מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

תקנות ביטוח בריאות פרטי: רפורמה בפוליסות ניתוחים וטיפולים

בהליך בג"ץ (בג"ץ) שהוגש בשנת 2016 בעליון נפסק כדקלמן:

עניינן של התקנות בעריכת רפורמה בשוק בטוחי הבריאות הפרטיים (להלן: הרפורמה), באמצעות הנהגת פוליסת ביטוח אחידה בנושא ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל.
מבלי להרחיב את הדיבור בשאלת קיומה, עוצמתה והיקפה של הפגיעה הנטענת, מוכן אני להניח כי תקנה 2 אכן פוגעת פגיעה מסויימת באוטונומיה הנתונה לציבור המבוטחים, כמו גם בשויון בין אלו אשר רכשו ביטוח בריאות פרטי לפני הרפורמה, לבין אלו שלא עשו כן. מכל מקום, בנסיבות העניין, פגיעה זו עומדת בתנאיה של פסקת ההגבלה, ולפיכך אינה מצדיקה את התערבותנו.
...
מנגד גורסים המשיבים כי תקנה 2 חוקתית, פועלה מיטיב עם ציבור המבוטחים, ולפיכך דין העתירה – להידחות.
לטענת המשיבים, ביטולה או שינוייה של תקנה 2 לתקנות ירוקנו מתוכן, הלכה למעשה, את הרפורמה כולה, שכן הדבר יוביל לאי-אחידות בפוליסות הניתוחים המוצעות, אשר תקשה על ההשוואה ביניהן ותפגע ביכולת המיקוח של ציבור המבוטחים; או אז נימצא חוזרים למצב שלפני הרפורמה, ומה הועילו אפוא המשיבים בתקנתם? לצד זאת מדגישים המשיבים, "כי בניגוד לטענת העותר בהודעתו, אין בתקנה 2 כדי למנוע מחברות הביטוח או מהמבוטחים להציע או לרכוש בהתאמה, כיסויים נוספים במסגרת פוליסות אחרות שאינן כפופות לתקנות הפוליסה האחידה ואשר מבחינת אופיין מתאימות לכך... זאת ועוד, במקרים בהם יוצג בפני המפקחת כי קיים כיסוי מהותי נוסף אשר יש להוסיפו לפוליסה האחידה, הרי שאז ניתן יהיה להוסיפו, בין אם באמצעות אישור לכך מידי המפקחת, ובין אם באמצעות תיקון נוסח התקנות לשם הוספת הכיסוי לכלל המבוטחים... יוצא אפוא, כי תקנה 2 אינה סותמת את הגולל על האפשרות להרחיב את הכיסויים הניתנים על-ידי חברות הביטוח – אם במסגרת פוליסות אחרות המתאימות לכך (ואשר, כאמור אינן כפופות למגבלות הקבועות בתקנה 2) ואם על ידי פניה למפקחת על הביטוח אשר בפניה מצויה התמונה השלמה וביכולתה לשקול את כלל השיקולים הצריכים לעניין" (פסקה 11 לתגובת המשיבים להודעת העותר; ההדגשה במקור).
דיון והכרעה לאחר שעיינתי בטענות הצדדים מזה ומזה, באתי לכלל מסקנה כי דין העתירה להידחות, וכך אציע לחברַי לעשות.

בהליך בג"ץ (בג"ץ) שהוגש בשנת 2019 בעליון נפסק כדקלמן:

יחד עם זאת, הובהר כי לפני הרפורמה מטופל יכול היה לבחור "בכל הרופאים המנתחים הפועלים במדינה", ולכן מספר הרופאים במסלול ההסדר לאחר הרפורמה "יהיה נמוך מהמספר האמור". עוד נטען כי אמנם נכון לסוף שנת 2017 חלה ירידה במספר המנתחים במרבית קופות החולים, אך הירידה נובעת, בין היתר, מכניסתן לתוקף של תקנות הצינון, שבמסגרתן נאסר על רופאים לטפל במטופלים במערכת הפרטית חצי שנה לאחר שהתקיים מפגש במערכת הציבורית, וכן מהסטת הפעילות הניתוחית במימון פרטי לפעילות במימון צבורי.
ואפילו בהנחה כי קיימת פגיעה מסוימת באוטונומיה של המבוטח הרי שבעניין אייזיק – שם נדחתה עתירה כנגד חוקיותן של תקנות שהטילו הגבלות על פוליסת הניתוחים שחברות הביטוח רשאיות לשווק –נאמר: "מוכן אני להניח כי תקנה 2 אכן פוגעת פגיעה מסויימת באוטונומיה הנתונה לציבור המבוטחים, כמו גם בשויון בין אלו אשר רכשו ביטוח בריאות פרטי לפני הרפורמה, לבין אלו שלא עשו כן. מכל מקום, בנסיבות העניין, פגיעה זו עומדת בתנאיה של פסקת ההגבלה, ולפיכך אינה מצדיקה את התערבותנו" (שם, פסקה 13).
...
קיצורו של דבר, שלא שוכנענו כי קמה עילה להתערבותנו, בהיבט החוקתי.
סיכום וסוף דבר לסופו של יום, עניין לנו בסוגיה מקצועית המערבת שיקולים כלכליים וחברתיים מורכבים (השוו בג"ץ 4406/16 איגוד הבנקים בישראל (ע"ר) נ' כנסת ישראל בפסקה 40 (29.9.2016)) ואשר מצויה לפתחם של הגורמים המקצועיים.
סוף דבר: העתירות נדחות בזה.

בהליך תובענה ייצוגית (ת"צ) שהוגש בשנת 2022 בהמחוזי ירושלים נפסק כדקלמן:

הפוליסה האחידה, אשר חלה רק על מבוטחים שרכשו ביטוח בריאות לאחר כניסתה לתוקף של הרפורמה, עוגנה בתקנות הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע"ה-2015 [להלן – תקנות הפיקוח] ובמסגרתה הוגדר המונח "ניתוח" באופן הבא: "ניתוח" – פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך ריקמות ומטרתה טפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עוות אצל המבוטח, או מניעה של כל אחד מאלה, לרבות.
על תכלית זו ניתן ללמוד, בעיניינה של הראל, מהגדרת הביטוח כ"ביטוח לכסוי מורחב לניתוחים", מ"דף פרטי ביטוח לפוליסה" המציין מפורשות כי יינתן "כסוי לכל הניתוחים", מ"דף התקרות" המתייחס ל"כיסוי מורחב לכל הנתוחים", מרשימת הכיסויים על פי תקנות "גילוי נאות" המציינת שהניתוחים המכוסים הם "כל הניתוחים", מהגדרת "מקרה הביטוח" כ"מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח.
...
ואולם, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים בסוגיה זו מצאתי כי המבקשת עמדה בנטל להוכיח כי בעניינן של שתי המשיבות קיימת קבוצה של אנשים שמתעוררות בעניינם שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה, ואשר מספר חבריה מצדיק שימוש במכשיר התובענה הייצוגית.
ואולם, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים בענין זה, הגעתי למסקנה כי אין לקבל את טענת המשיבות.
עניינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת ובתום לב הראל טענה כי קיים יסוד סביר לכך שעניינם של חברי הקבוצה לא ייוצג בדרך הולמת ובתום לב. זאת מאחר שבקשת האישור מושתתת על תשתית משפטית רעועה, מאחר שהמבקשת בחרה לדחות את הצעתה לביצוע הניתוח באמצעות השב"ן ובשל פנייתה לשתי המשיבות בדרישה לכיסוי הניתוח, זאת מבלי לעדכנה על כך. לא ראיתי לקבל טענות אלה מן הטעמים שפורטו לעיל, ולא מצאתי בהן טעם המלמד כי עניינם של חברי הקבוצה ינוהל על ידי המבקשת ובא כוחה שלא בדרך הולמת ובתום לב. סוף דבר המבקשת הוכיחה כי נתקיימו התנאים לאישורה של התובענה כייצוגית, ולפיכך אני מאשרת את התובענה כייצוגית ומורה כדלהלן: הקבוצה בשמה תנוהל התובענה הייצוגית היא: כל אדם שהתקשר בחוזה ביטוח בריאות עם המשיבות, הכולל כיסוי ביטוחי לניתוחים, ותביעתו לביצוע ניתוח נדחתה מן הטעם שמדובר בניתוח "מניעתי" שלא מכוסה בפוליסה (גם אם הטעם הוצג באופן אחר במכתב הדחייה).

בהליך רשות ערעור אזרחי (רע"א) שהוגש בשנת 2024 בעליון נפסק כדקלמן:

בשנת 2016 נערכה רפורמה מקיפה בשוק בטוחי הבריאות הפרטיים, שגובשה על ידי המאסדר והותקנה מכוח סמכותו של שר האוצר (להלן: הרפורמה).
במסגרת הרפורמה הותקנו תקנות הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע"ה-2015 (להלן: תקנות הפיקוח), שבהן עוגנה פוליסה ביטוח בריאות אחידה בנושא ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח (להלן: הפוליסה האחידה).
...
בנסיבות אלה ממילא לא ניתן לשעות לטענה שהייתה ציפייה שהפוליסות לא יכללו כיסוי בגין ניתוח מניעתי, וכי המבוטח קיבל החלטה מושכלת שלא לרכוש כיסוי ביטוחי כזה כנגד תשלום נוסף; ואך מובן שאין בפרסומים הכלליים לציבור שפורסמו שנים רבות לאחר מכן, כדי לשנות ממסקנה זו. אכן, כפי שציין בית המשפט המחוזי קיים קושי באישור שניתן על ידי המאסדר בכל הקשור לשיווק ההרחבות לפוליסות הנדונות, המקנות כיסוי בגין ניתוחים מניעתיים תמורת תשלום נוסף – אך אין מדובר בקושי שמצדיק התערבות בהחלטת האישור.
מכל מקום, מקובלת עליי הערת בית המשפט שלפיה ככל שקיימת לחברות הביטוח טענת הסתמכות הרי שעניינה בשיווק אותן הרחבות ותוספות חדשות לפוליסות.
סוף דבר התוצאה היא שבקשות רשות הערעור שתיהן נדחות.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו