תסמונת זנב הסוס, החמרת מצב עקב תאונת עבודה

להלן חוות דעת המומחה מיום 25/8/13: "א. התובע סובל כיום מנזק של תיסמונת "זנב הסוס" משנית לבלט דיסק והצרות תעלת השדרה בגובה 4-5L. התובע סבל כשנה לפני התאונה מכאבי גב עם הקרנה לרגליים (בעיקר לימין) בשל בלט דיסק מרכזי גדול והצרות תעלת השדרה (סטנוזיס ספינלית) עם כאבים והגבלה ביכולת ההליכה.

הארוע החריף מיום 22.9.12 מהוה את נקודת השינוי, בה נוצרה החמרה שכללה, הופעה של תיסמונת לחץ חריף על השורשים הסקרליים של חוט השדרה שהביאו ליצירת תיסמונת "זנב הסוס". מצבו הקודם של התובע כלל, כאמור, מצב של היצרות תעלת השדרה ובלט דיסק גדול, הלוחץ על חוט השדרה.

עוד נטען כי על פי חוות דעת המומחה, קיים קשר בין האירוע בעבודה בגין מצבו הרפואי של התובע.

בכל הנוגע לעצם ההכרה, נוכח חוות דעת המומחה, לפיה לאירוע בעבודה היתה השפעה מיידית על מצבו הרפואי של התובע – תיסמונת זנב סוס, וכי תוצאות האירוע הצריכו ניתוח דחוף, אשר ללא האירוע יתכן והיה נדחה למועד מאוחר יותר, הרי שיש להכיר באירוע כפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק.

...

נטען כי על פי האמור בחוות דעת המומחה, יש לקבל את התביעה.

סוף דבר, התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 2,500 ₪.

ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה שאין החמרה במצבו של המערער והאחרון השיג על ההחלטה לפני ועדה רפואית לעררים.

החלטת הועדה מושא העירעור מעיון בחוות דעתה הרפואית של היועצת מיום 25.7.17 עולה, כי היועצת שמעה את תלונות המערער ובא-כוחו, ורשמה אותן כדלקמן: "עו"ד: יש לנו תיסמונת של זנב סוס שהוכרה כמה שניגרם בקשר סיבתי לתאונת עבודה וכן גם הבעיה האורולוגית של הנפגע.

המיגבלות הפיזיולוגיות אינן קשורות להפרעה הנפשית"; אולם, למקרא תלונות המערער ודברי בא-כוחו, כפי שנרשמו על ידי היועצת והועדה עולה, כי המערער אינו טוען לקשר סיבתי בין ההפרעה הנפשית לבין תאונת העבודה עצמה, אלא בינה לבין בעיותיו הפיזיולוגיות שהתפתחו במרוצת השנים בעקבות תאונת העבודה – ובחוות דעת היועצת אין היתייחסות מנומקת לכך.

כמו-כן, הועדה תיוועץ ביועץ אחר מתחום הנפש, אשר לפניו לא יעמדו מכלול חוות הדעת של ד"ר לרנר ואף לא פסק דין זה. היועץ החדש יידרש לשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של המערער לבין תאונת העבודה ותוצאותיה, ובכלל זה, בעיותיו האורולוגיות, הנוירולוגיות והאורתופדיות של המערער הנובעות מהתאונה.

...

לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה, במכלול חוות הדעת של היועצת ובחומר המונח לפניי, ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתב ובעל פה, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להתקבל, כפי שיפורט להלן.

בטרם אחתום אוסיף, כי לא נעלמה מעיני התנגדות המערער להחלפת היועצת, ככל שיש בכך לטענתו כדי לבטל את הנכות הנפשית שנקבעה לו בשיעור 5%; ברם, בנסיבות העניין, ומשמדובר כאמור בהחזרה שלישית ליועצת שקביעותיה אינן ברורות אף לאחר שני פסק דין עם הנחיות מפורשות, ועקב החשש הממשי שהיועצת "נעולה" בדעתה – אין מנוס מהחלפתה, על כל המשתמע מכך.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור מתקבל.

לדעת היועץ האורולוג, הקשר היחידי שיכול להיות בין טראומה של עמוד שדרה לתיפקוד המיני קשור לנושא הנורולוגי של עצבים בחוליות 2S עד 4S. היועץ הוסיף והסביר כי "הפגיעה בתיפקוד המיני אינה יכולה להיות יחידה בין כל הפגיעות הנוירולוגיות של עמוד השידרה. בפגיעה של עמוד שדרה יש עירוב של מערכת השתן והסוגרים או במצב של [תיסמונת – א.ק.] זנב הסוס – כל מצבים אלה אינם, ולכן אי אפשר לייחס את הבעיות בתיפקוד המיני לפגיעה בעמוד השידרה המותני והסקרלי". לאור האמור, נחה דעתי כי היועץ האורולוג נימק את החלטתו באופן נהיר.

הינה כי כן, מעיון בפרוטוקולים של הועדה ובחוות דעת היועץ האורולוג עולה כי הועדה מילאה אחר כלל הוראות פסק הדין המחזיר: הועדה היתכנסה בהרכב חדש; לפני הועדה לא עמדו פרוטוקולים של וועדות עררים מאוחרות להחלטת הדרג הראשון משנת 2010; הועדה עיינה באישור החמרת מצב מיום 4/8/10; הועדה נימקה החלטתה באופן ברור; המערער הוזמן לטעון לפני הועדה, והופנה לבדיקת יועץ מומחה לאורולוגיה.

אלא שבהשלמת הטיעון (הודעה מיום 4/3/14) ציין המערער כי אמנם בעבר לא נקבעה למערער נכות אורולוגית, אך ועדות רפואיות קודמות דנו בנושא "על דרך של העידר נכות ולא על דרך של העידר קשר סיבתי". בעב"ל 439/08 יצחק עשת – המוסד לביטוח לאומי (מיום 24.3.2009), נפסק כי "ככל שפקיד התביעות או בית הדין הכירו בפגיעה שניפגע מבוטח כתאונה בעבודה, הועדה הרפואית היא המוסמכת לבחון קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה שהוכרה כתאונה בעבודה, ובין נזק רפואי שארע למבוטח בשלב מאוחר יותר, לאחר תום תקופת אי הכושר. ויובהר, פעולת הועדה כמתואר, דומה במהותה לבחינה שבוחנת הועדה הרפואית את מצבו של מבוטח הטוען ל'החמרה' במצבו הרפואי בקשר לתאונת עבודה. עם זאת, ושלא כמו בבירור מצבו של המבוטח בקשר ל'החמרה', בשלב זה של הדיון, בבחינת אותה פגיעה 'נגזרת', על הוועדה לקבוע מהי דרגת נכותו הרפואית של המערער כתוצאה מתאונת העבודה כקביעה ראשונית" (ההדגשה במקור).

...

לאור האמור לעיל אני קובעת כדלקמן: לאחר שעיינתי בנימוקי הערעור, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי למסקנה כי דין הערעור להידחות.

לדעת היועץ האורולוג, הקשר היחידי שיכול להיות בין טראומה של עמוד שדרה לתפקוד המיני קשור לנושא הנוירולוגי של עצבים בחוליות 2S עד 4S. היועץ הוסיף והסביר כי "הפגיעה בתפקוד המיני אינה יכולה להיות יחידה בין כל הפגיעות הנוירולוגיות של עמוד השדרה. בפגיעה של עמוד שדרה יש עירוב של מערכת השתן והסוגרים או במצב של [תסמונת – א.ק.] זנב הסוס – כל מצבים אלה אינם, ולכן אי אפשר לייחס את הבעיות בתפקוד המיני לפגיעה בעמוד השדרה המותני והסקרלי". לאור האמור, נחה דעתי כי היועץ האורולוג נימק את החלטתו באופן נהיר.

המסקנה העולה מהאמור לעיל היא שהוועדה פעלה בדיוק על פי הנדרש ממנה בפסק הדין, ולא מצאתי שנפלה בהחלטתה טעות משפטית.

לאור כל האמור, הערעור נדחה בזאת.

כפי שמפורט בפרוטוקול דיון מ- 12.4.16 על אף העובדה כי מבחינה אבחנתית התובע לוקה בהפרעה דלוזיונלית אשר אינה קשורה לגורמים חצוניים תיסמונת "זנב הסוס" עלול להיות במקרה הנ"ל טריגר להתפתחות ההפרעה המצויינת.

על החלטתה הוגש ערעור נוסף לבית דין זה בתיק ב"ל 14144-10-20 וביום 24.06.21 ניתן פסק דין מנומק אשר קיבל ערעור המערער והורה כדלקמן: "עניינו של המערער יוחזר לועדה הרפואית לעררים, נפגעי עבודה, בהרכבה מיום 21.2.20 על מנת שתשוב ותיוועץ עם היועץ הנפשי, ד"ר רומוב, ותבחן את שאלת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של המערער לבין תאונת העבודה ותוצאותיה, ובכלל זה, בעיותיו האורולוגיות (למערער נכות בשיעור 10% בגין פגיעה בשלפוחית השתן, לפי פריט ליקוי 23(2)(א)(II)), הנוירולוגיות (למערער נכות בשיעור 20% בגין חולשה בכף רגל שמאל, לפי פריט ליקוי 32(1)(א)(2)) והאורתופדיות (למערער נכות בשיעור 10% בגין הגבלה קלה בעמוד שדרה, לפי פריט ליקוי 37(7)(א)).

אשר להכרעתי: לאחר שעיינתי בכלל החומר שבתיק, פסקי הדין שניתנו בעיניינו של המערער, פסק הדין המחזיר, חוות דעת היועץ הנפשי, ד"ר מיכאל רומוב, ונתתי את דעתי לטיעוני הצדדים בדיון המוקדם, באתי לכלל מסקנה כי דין העירעור להיתקבל, באופן שעניינו של המערער יוחזר לועדה הרפואית לעררים, באותו הרכב, על מנת שתיוועץ עם יועץ חדש בתחום הפסיכיאטרי, שיידרש לשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של המערער לבין התאונה ותוצאותיה, ולהלן טעמיי לכך: ממקרא החומר שבתיק עולה כי הליך זה התחיל את דרכו אי שם בשנת 2013, עת הגיש המערער תביעה להחמרת מצב.

...

ביום 22.11.15 ניתן פסק דין המורה (להלן: "פסק הדין הראשון") נקבע כדלקמן: "לאור האמור לעיל, הערעור מתקבל באופן שעניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים, בהרכבה מיום 28/5/15, על מנת שתפעל כדלקמן:

אשר להכרעתי: לאחר שעיינתי בכלל החומר שבתיק, פסקי הדין שניתנו בעניינו של המערער, פסק הדין המחזיר, חוות דעת היועץ הנפשי, ד"ר מיכאל רומוב, ונתתי את דעתי לטיעוני הצדדים בדיון המוקדם, באתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, באופן שעניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים, באותו הרכב, על מנת שתיוועץ עם יועץ חדש בתחום הפסיכיאטרי, שיידרש לשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של המערער לבין התאונה ותוצאותיה, ולהלן טעמיי לכך: ממקרא החומר שבתיק עולה כי הליך זה התחיל את דרכו אי שם בשנת 2013, עת הגיש המערער תביעה להחמרת מצב.

סוף דבר לאור המקובץ לעיל, הערעור מתקבל באופן שעניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים בהרכבה מיום 18.11.21, על מנת שתיוועץ עם יועץ אחר בתחום הפסיכיאטרי, אשר יידרש לשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של המערער לבין התאונה ותוצאותיה, ויקבע את נכותו הנפשית של המערער, כתוצאה מהתאונה.

לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב-יפו (השופט אילן איטח; ב"ל 4258/09), בו נדחה ערעורה של המבקשת על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 26.5.2009 (להלן-הועדה), אשר קבעה כי אין החמרה במצב גבה של המבקשת הקשורה לתאונה.

ביום 25.6.2009 סיכמה הועדה כך: "הוועדה עברה על החומר הרפואי הרב, צלומי הרנטגן, c.t, mri, חוו"ד של פרופ' נירובאי והמאמרים הרפואיים שצורפו אליה. לתובעת היתה מחלה ניוונית של ע"ש גובה l5l1. מחלה זו מופיעה כבר ברישומים משנת 94', אשר נרשמו בגובה l4-5 כנראה בהתחשבות s1s2 כאל דיסק l5s1. הוועדה סבורה כי הדיסק הפגוע היה l5s1 ומסתמכת על כך גם מצילומי mri משנת 99 בהם הדיסק l4-5 נמצא תקין. לאחר נתוחים בגובה l5s1 הוועדה סבורה כי מצבה נותר סטטי. בגין פגימה זו נקבעה נכות בת 10% והופעלה תקנה 15. בשלבים מאוחרים יותר החלה לסבול ממחלה ניוונית בגבהים פרוקסימליים יותר, כולל אירוע של תיסמונת זנב סוס, אשר חייבו התערבויות ניתוחיות. לדעת הועדה-אין קשר בין המחלה בגבהים l4-5 ו-l3-4 לבן הפטולוגיה ב-l5s1 אשר הוכרה ונדונה בוועדה זו. מדובר בתהליך נווני שאינו בהכרח בעל רקע טראומתי ואינו קשור לתאונה. הוועדה עיינה בחוות דעתו של פרופ' נירובאי ואינה מקבלת אותה. המאמרים שצורפו דנים בעקרם במצבים לאחר קיבוע, מצב שאינו קיים במקרה הנוכחי". המבקשת ערערה על החלטת הועדה לבית הדין האיזורי.

...

לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו (השופט אילן איטח; ב"ל 4258/09), בו נדחה ערעורה של המבקשת על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 26.5.2009 (להלן-הוועדה), אשר קבעה כי אין החמרה במצב גבה של המבקשת הקשורה לתאונה.

המוסד ערער על קביעה זו בטענה שהוועדה לא דנה בשאלת הקשר סיבתי בין התאונה לבין הניתוח, בין היתר לאור "דיסק ידוע מ-1994". ביום 18.7.2006 דחתה הוועדה הרפואית לעררים את ערר המוסד, בין היתר משום ש"לא ניתן בשלב זה להכחיש קשר סיבתי בין אירוע חבלתי 1999 לניתוח כעת בהחמרה, ולכן אין מנוס לדחות את ערר המוסד".

בית הדין האזורי קבע, כי טענותיה של המבקשת באשר למידת מומחיותו של אחד מחברי הוועדה אינן ראויות, ודינן להידחות.

לאחר שעיינתי בטענות המבקשת ובכלל החומר המונח בפני, לא מצאתי כי נפלה טעות בפסק דינו של בית הדין האזורי המצדיקה התערבות בית הדין.

כאמור, קביעת אותה וועדה בעניין נכותה הזמנית של המבקשת הייתה כי "לא ניתן בשלב זה להכחיש קשר סיבתי בין אירוע חבלתי 1999 לניתוח כעת בהחמרה, ולכן אין מנוס לדחות את ערר המוסד" (ההדגשה שלי-י.פ.).

סוף דבר-הבקשה נדחית.