תנאים לקבלת תגמולי ביטוח מחלת הסרטן

וכך לשון הוראת המפקח על הביטוח: "ביטוח מחלות קשות הנו ביטוח אשר במסגרתו ניתן סכום ביטוח מוסכם מראש (פיצוי) במקרה של מחלות או אירועים רפואיים חמורים שארעו למבוטח והמצוינים בפוליסת הביטוח. ביטוח זה נותן מענה, בין היתר, לכסוי הוצאות רפואיות הקשורות במחלות או לכסוי הוצאות אחרות שנגרמו עקב מצבו הרפואי של המבוטח". התובע טוען כי הבדיקות ההיסטולוגיות שביצע איבחנו כי הגידול ממנו הוא סובל התפשט לשתי האונות של הערמונית, הימנית והשמאלית, והגיע לשלב T2c, שהוא שלב מיתקדם יותר משלב T2 No Mo , ולכן הוא עומד בתנאי הפוליסה המזכים אותו בתגמולי ביטוח.

עוד טוען התובע כי יש לפרש חוזה ובפרט חוזה אחיד בהתאם למטרתו ולמהותו, בשים לב לכלל "הפרשנות נגד המנסח". התובע מציין בסיכומיו כי פרשנות הפוליסה אמורה להנתן בהתאם לתכלית הפוליסה ונוכח הסתמכותו של מבוטח סביר על הכסוי הבטוחי וציפיותיו הלגיטימיות לקבל את תגמולי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח – כשהוא מאובחן כסובל ממחלה קשה.

לא למותר להזכיר את שציין המומחה מטעם התובע שמדד "גליסון 6 (3 + 3) מהוה את הצורה המוקדמת ביותר של גידול ערמונית המזוהה ע"י פתולוגים". לא בכדי החליט הרגולטור (המפקח על הביטוח שהוא כזכור נסח את הגדרת מחלת הסרטן בפוליסה), להחריג מהגדרת המחלות הקשות את סרטן הערמונית שאובחן לפי דרוג גליסון 6, שאינו עולה כדי מחלה קשה המזכה בתגמולי ביטוח.

...

סוף דבר מחלת סרטן הערמונית שבה לקה התובע הוחרגה על ידי המפקח על הביטוח מהגדרת מחלת הסרטן כמחלה קשה.

מקום בו לא נוסחה הפוליסה על ידי המבטח, או מקום בו לשון הפוליסה ברורה ואינה משתמעת לשני פנים – אין מקום להידרש לכללי פרשנות כגון "פרשנות לרעת המנסח", או "ציפייה סבירה של המבוטח". התביעה נדחית.

בהתחשב במחלת התובע, ובאופן ניהול ההליך בדרך יעילה וחסכונית, החלטתי שלא לעשות צו להוצאות חרף דחיית התביעה.

כהמשך לתאור של מבנה הפוליסה, הרי שהגדרת מקרה הביטוח בסעיף 2.8, כאמור, הינה כללית ולא ניתן ללמוד מהגדרה זו, מהן אותן העובדות והנסיבות, בהתקיימן קמה למוטב הזכות לקבלת תגמולי ביטוח, מבלי שנפנה לחלק ב' לתנאי הפוליסה הספציפיים, בה קיימת הגדרה למחלת הסרטן וכן פירוט לגבי התנאים לקבלת סכום הביטוח.

...

על כן, היות והאבחון היה לאחר תום תקופת האכשרה, סבורני שהלכת שלזינגר חלה על המקרה שלפנינו.

לפיכך ומכל המקובץ - אחר שעיינתי בכתבי בי-דין, בסיכומים שהוגשו ע"י ב"כ בעלי הדין, ובאסמכתאות הניתנות לעניין, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את התביעה ולחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את סכום הביטוח בסך 50,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 25.2.19 ועד לתשלום המלא בפועל.

בנוסף, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סכומים כדלקמן: הוצאות משפט בסך של 1,500 ש"ח (כולל אגרת משפט).

במסגרת בר"ע 3260/10 חתמי לוידס נ' אליהו סלוצקי (ניתן ביום 20.3.2013) מפי כב' השופטת ד' ברק-ארז נאמרו הדברים הבאים היפים לעניין נטל ההוכחה: "כלל ידוע הוא שעל המבוטח מוטל הנטל להוכיח כי מקרה הביטוח היתרחש, ואילו על המבטח מוטל הנטל להוכיח כי חל סייג, חריג או פטור מאחריות לו הוא טוען (ראו למשל ע"א 678/96 חניפס נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מג(4) 177, 184(1989); רע"א 143/98 דיב נ' הסנה – חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד נג(1) 450, 452 (1999); ע"א 8349/09 גרטלר נ' M.H.WHEELER חתם לויד'ס, בפיסקה 10 (22.5.201111) [פורסם בנבו]; אליאס, בעמ' 1313". זוהי תביעה לחייב את הנתבעת לשלם לתובעת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח למחלות קשות מס' 8065816 בה בוטחה התובעת החל מחודש 8/2008 (להלן "הפוליסה") שצורפה לכתב התביעה, בסכום של 57,033 ₪ עקב מחלת הסרטן בה לקתה.

מכל האמור לעיל, המסקנה היא כי "גילוי" המחלה הקשה היה בתאריך 24.1.2017 - הוא מועד קרות "מקרה הביטוח". אוסיף, כי גם אם תיתקבל טענת התובעת כי גילוי המחלה היה ב- 11/16, כאשר היא מסתמכת על המסמך הרפואי היחיד מחודש זה מתאריך 9.11.16, ומשכתב התביעה הוגש רק בתאריך 25.11.19, הרי התביעה היתיישנה בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א 1981 הקובע כי : " תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח " היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח; לעניין זה, "ביטוח חיים" – ביטוח שמקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו".

...

נוכח המסקנות אליהן הגעתי לעיל כי מועד קרות "מקרה הביטוח" הוא 24.1.2017, וכי הפוליסה בוטלה כדין בהתאם לבקשת התובעת בתאריך 31.12.2016, הוכח כי בעת קרות " מקרה הביטוח" הפוליסה לא הייתה בתוקף ועל כן דין התביעה להידחות.

טענה זו לא נטענה בכתב התביעה והועלתה לראשונה רק בתצהיר התובעת ובסיכומיה, ומשכך מהווה הרחבת חזית ועל כן היא נדחית.

  סוף דבר: התביעה נדחית.

בתביעתו אותה הניח בפני בית משפט קמא, עתר ברון לחייב את אברמוביץ לשלם לו את התגמולים אותם היה מקבל, בעקבות מחלתו הקשה, אילמלא בוטלה הפוליסה הקודמת ואילו פעל אברמוביץ להפיק לו פוליסה הכוללת ביטוחים עבור מחלות קשות.

באשר להודעת צד ג' קבע בית המשפט קמא כי ביטולה של פוליסת ביטוח מחמת אי תשלום פרמיות במועד, מחייב קיומם של חמשה תנאים מצטברים שלא כולם היתקיימו בעניינינו.

איל באומגרט – שופט השופטת ר' איזנברג: אני מצטרפת לדעתו של כב' האב"ד השופט טובי ואוסיף : ביה"מ קמא קבע בפסק דינו כי מאחר שמחלת הסרטן בה לקה ברון התגלתה רק בחודש דצמבר 2016, לא הייתה קיימת כל אפשרות מעשית כי ברון היה פונה בדרישה כלשהיא לאברמוביץ לפני כן. עוד קבע ביה"מ קמא כי לא היה בידי ברון כוח תביעה קודם שכן אין די בידיעתו הערטילאית של ברון על בעייתיות מסוימת בדבר קיומו של הכסוי שכן האמין שאברמוביץ יסדיר את העניין.

...

למעלה מהצורך אוסיף כי בכל מקרה, גם אם לא היינו מגיעים לכלל דעה שדין התביעה להידחות מחמת התיישנות, ברי כי ברון לא יכול היה להיות זכאי לתשלום שנפסק ואשר לא הביא בחשבון את הפרמיות אותן היה צריך לשלם במהלך כל השנים.

רבקה איזנברג - שופטת אשר על כן, אנו מקבלים את הערעורים ומורים על ביטול פסק דינו של בית משפט השלום ודחיית תביעתו של ברון (המשיב).

אנו מחייבים את ברון (המשיב) לשלם למערערים (אברמוביץ והפניקס) הוצאות הערעורים בסך 10,000 ₪ כל אחד.

למען שלמות התמונה יצוין כי ההודעה לצד שלישי המקורית הוגשה ביום 27/01/2021 בזמן שעמדה בתוקף ההלכה שנפסקה ב-רע"א 9849/17 אבי פיקאלי נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ (04.06.2019) (להלן: "עניין פיקאלי הראשון"), טרם שנהפכה בדיון הנוסף, שבה נפסק (בדעת רוב) כי במקרה שבו נגרם נזק לרכוש בשעה שהרכב היה נהוג בידי אדם שאינו עומד במגבלת הגיל הקבועה בפוליסה, לא תשלל כליל זכותו של בעל הפוליסה לקבלת תגמולי ביטוח, אלא כי מדובר במצב של החמרת סיכון שבגינו זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח מופחתים.

הסוכן בסול נפטר כתוצאה ממחלת הסרטן ולכן לא נשמעה גירסתו.

אולם ענייננו נבדל מעניין עאסלה בשניים: הראשון, במקרה שלנו נעשה שימוש ב-ו' החיבור בין שתי הקבוצות הרשאיות לנהוג ברכב ולא במילה "או". השני, בין התנאי שעניינו מיגבלת הגיל וותק הנהיגה לבין הקבוצה השנייה של הנהגים המבוטחים מפרידה נקודה שכאמור מציינת סופו של המשפט הקודם, ועל כן לא ניתן לשייך תנאי זה לקבוצה השנייה בלבד, ובודאי לא כאשר היא מקושרת ומחוברת לקבוצה הראשונה (קבוצת המבוטחים) ב-ו' החיבור.

...

כפועל יוצא מכך אין גם מחלוקת בין הצדדים כי דין התביעה כנגד הנתבעת להתקבל במלואה (למעט אותו חלק המתייחס לתובע מס' 2).

אני מורה על מחיקת תביעת התובע מס' 2 ללא צו להוצאות.

ההודעה לצד שלישי נדחית בזה.

אני מחייב את הנתבעת לשלם לצדדים השלישיים הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של- 10,000 ₪.