תביעת תגמולי ביטוח סיעוד: פטור מתשלום פרמיות וזכאות לתגמולים

חרף התכתבות ממושכת הנתבעת דחתה את כל דרישות התובעת ואז הוגשה תביעה זו בחודש 7/17 ובה עותרת התובעת לחייב את הנתבעת לשלם לה את התגמולים הבאים: גמלת סיעוד מלאה מיום 1.8.2014 בשיעור 5,341 ₪ לחודש, לתקופה של 36 חודש מחודש 8/14, בסך כולל של 192,276 ₪; כן ביקשה התובעת להצהיר כי היא זכאית לגימלת סיעוד חלקית עד תום תקופת הביטוח בשנת 2036.

פטור מתשלום פרמיות חודשיות והחזר פרמיות ששולמו לאור קביעותי דלעיל, המקבלות את תביעת התובעת באופן חלקי בלבד ביחס לתקופה של 14 חודשים מכוח גמלת הסיעוד, ולתקופה של 11 חודשים ביחס לתביעה בגין אובדן כושר עבודה מלא, הרי שהתובעת זכאית לשיחרור מתשלום פרמיות ביחס לתקופות אלו בלבד וביחס לפרמיות שנגבו בין הנספחים הרלבאנטיים בלבד.

...

אמנם קבעתי לעיל כי אין די בכך וחובה היתה על המבטחת לבחון את מצבה של התובעת לתקופה הקודמת לביצוע ההערכה התפקודית, אולם אין מקום לקבוע שעמדתה בעניינים אלו היתה חסרת תום לב. שונה מסקנתי ביחס לרכיבי התביעה המבוססים על נספח "בריא ושלם" (סעיפים ב' וג' הנ"ל) שלגביהם שוכנעתי כי הנתבעת פעלה בחוסר תום לב בדחותה דרישת התובעת (שהועלתה כבר בתחילת הדרך במכתב ב"כ מיום 27.10.15) תוך העלאת שתי טענות שאינן עולות בקנה אחד עם הנתונים העולים ממסמכי הנתבעת עצמה ומהוראות הפוליסה.

מאחר וסכום הריבית בגין שני רכיבים אלו עולה לסך של כ-1,260 ₪ בלבד, הריני מחייבת את הנתבעת בריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בנוסף לחיוב בריבית "לפי חוק". סיכום חיובי הנתבעת כלפי התובעת אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 74,410 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמולי סיעוד מכוח סעיף 925 לפוליסת הבריאות, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כאמור בסעיף 30 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 28,039 ₪ נכון ליום 1.12.15, בגין תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד זה ועד היום (כמאור בסעיף 38 לעיל); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח הראשון בסך של 12,000 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.10.14 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת תגמול חד-פעמי בגין הניתוח השני בסך של 7,500 ₪ (בצרוף הפרשי הצמדה וריבית מיום 1.6.15 ועד היום); אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת ריבית מיוחדת בסך של 12,600 ₪ בגין הסכומים המפורטים בסעיפים ג' ו-ד' לעיל; אני מורה לנתבעת להחזיר לתובעת את הפרמיות להשיב לתובעת את הפרמיות שנגבו ממנה כדלקמן: עבור נספח 925 לפוליסת הבריאות, החל מיום 1.10.14 ועד ליום 30.11.15, כאשר לסכום ההחזר יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מאמצע התקופה (1.4.15) ועד היום.

התיק יעלה לעיון סגן הנשיא עם הגשת טיעון הנתבעת ולכל היותר בתוך 30 יום, על מנת שיורה מי המותב שישלים את פסק הדין בהתאם להוראה זו. כמו כן אני מורה למזכירות להעביר את תיק המל"ל (המצורף לבקשה 22) שסומן על ידי כעת בל/1, לתיקיית המוצגים.

בבקשת האישור, הוגדרה הקבוצה: ביחס לעילה הראשונה: "כל אדם אשר זכה לקבל מהנתבעת, במהלך שבע השנים שקדמו לתביעה זו לאחר הגשתה, פיצויים ו/או תגמולי ביטוח שלא הוצמדו למדד הידוע ביום התשלום". ובייחס לעילה השנייה: "כל אדם אשר שילם לנתבעת פרמיות ביטוח במהלך שבע השנים שקדמו לתביעה זו או לאחר הגשתה ופרמיות הביטוח הוגדלו, באופן המתואר בבקשה ו/או דומה לו, היינו שלא בהתאם לתנאי הפוליסה והודעות עידכון הפרמיות". עילות התביעה, אשר פורטו בבקשת האישור, הן הפרת הוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, הפרת הוראות הפוליסה, הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], עוולת הרשלנות כאמור בסעיפים 35 ו-36 לפקודה זו, עשיית עושר ולא במשפט לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט, התשל"ט – 1979 והפרת הזכות לקניין המעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחרותו.

(נתמך בתצהיר רועי שקד, מנהל חטיבת דקלה תביעות סיעוד חיים ותאונות אישיות בהראל חברה לביטוח בע"מ) הצדדים מבקשים במסגרת ההסדר לאשר גמול למבקשת בסך של 3% מסכום ההטבה, דהיינו 24,116 ₪ בתוספת מע"מ, זאת בתוך 15 ימים מהמועד הקובע, בכפוף להמצאת חשבונית עסקת אקראי חתומה על ידי הבנק.

הצדדים ביקשו לפטור ממינוי בודק בהתאם לסעיף 19(ב)(1) לחוק תובענות ייצוגיות.

...

לאחר עיון בהסכם הפשרה על תיקוניו, אני סבורה כי ההסדר המתוקן סביר, הוגן וראוי בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה.

יחד עם זאת אני סבורה כי בשל חלוף השנים מאז תחילת המחדל יש לאפשר גם ליורשי חברי הקבוצה לקבל החזר ככל שיציגו צו קיום צוואה או צו ירושה והסכמה של כל היורשים למנות אחד מהם כמוסמך לקבל את הפיצוי בשמם.

מינוי בודק – בנסיבות העניין שלפניי, אני סבורה כי אין צורך במינוי בודק.

המבקשים טוענים, בהתבסס על חוות דעת שצרפו, כי הפער בהצמדה עומד כ-0.79% מדמי הביטוח ומבקשים לתבוע בשם "כל מבוטח בביטוח סיעודי מושלם פלוס ששילם למשיבה בשבע השנים שקדמו להגשת התובענה הייצוגית דמי ביטוח ביתר החל מיום 1/1/19 עקב פגם בהצמדה". תשלום תגמולי ביטוח בחסר: המבקשת זכאית לתגמולי ביטוח אך גילתה כי המשיבה מצמידה את תגמולי הביטוח בחסר של כ-15 אגורות בחודש.

עם זאת, במבחן התוצאה הפרמיה שנגבתה בגין דמי הביטוח הייתה בסכום הנכון, כפי שנקבע במיכרז שערכה קופת החולים, ובאופן שמשקף את הסיכון הבטוחי שאושר על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון עת בחנה את הפוליסה.

אמנם ניתן לקול פטור מאגרה מקום בו הפשרה הוגשה בשלב ראשוני, סמוך לאחר בקשת האישור, ואושרה מבלי שהתקיימו ישיבות באופן שהוביל לסיום התיק מבלי לבזבז זמן שפוטי יקר והשקעת משאבים צבוריים, אך ברי שזה אינו המצב בעניינינו בו הוגשו סיכומים והשוקע זמן שפוטי רב. לפיכך הבקשה נדחית, אך מאושרת הסכמת הצדדים כי המשיבה תשפה את המבקשים בגין האגרה.

...

הבקשה לפטור מחלקה השני של האגרה נדחית.

אמנם ניתן לקול פטור מאגרה מקום בו הפשרה הוגשה בשלב ראשוני, סמוך לאחר בקשת האישור, ואושרה מבלי שהתקיימו ישיבות באופן שהוביל לסיום התיק מבלי לבזבז זמן שיפוטי יקר והשקעת משאבים ציבוריים, אך ברי שזה אינו המצב בענייננו בו הוגשו סיכומים והשוקע זמן שיפוטי רב. לפיכך הבקשה נדחית, אך מאושרת הסכמת הצדדים כי המשיבה תשפה את המבקשים בגין האגרה.

התביעה האישית נדחית.

רקע המשיבה היא חברה המסייעת במיצוי זכויות רפואיות, הידועה בשם המסחרי " לבנת פורן". על פי החוזה עליו מחתימה המשיבה את לקוחותיה על הסכם, שכותרתו "הסכם שירות בנושא: סיעוד חברת ביטוח" (להלן: "ההסכם") במסגרתו נקבע כי שכר טירחתה במקרה של זכאות לקיצבה חודשית יעמוד על "18% מהסכום הצפוי להיתקבל במהלך תקופת הזכאות בתוספת מע"מ.

בקשת ההסתלקות במסגרת הליך הגישור, בפני עו"ד ניר אמודאי , הגיעו הצדדים להסכמות כדלקמן: המשיבה תתקן את ההסכם באופן הבא: בסעיף 3(ב)(1) יתוקנו המילים "סכומים חד פעמיים" ויוחלפו במילים "סכום חד פעמי"; תימחק הגדרת "החזרים"; ואחוז שכר הטירחה, 18, ייגזר מהסכום ולא "מהסכומים". בסעיף 3(ב)(2) יתוספו המילים "ישלם הלקוח לפי הנוסחות הבאות"; הטקסט בסעיף קטן (א) יוחלף במשפט: "זכאות זמנית – 18% מהזכאות החודשית כפול חודשי תקופת הזכאות הזמנית שנקבעה בהחלטת הזכאות, בתוספת מע"מ"; בסעיף קטן(ב) יוחלף הטקסט הקיים במשפט: "זכאות צמיתה – 18% מהזכאות החודשית כפול 48 בתוספת מע"מ." בסעיף 3(ג) תשונה הגדרת זכאות ל-"כל תשלום לפי סכומי ברוטו (לפני קזוז כל חוב) (לרבות קיצבאות חודשיות וסכומים ביחס לתקופה שקדמה להחלטת הזכאות), שהלקוח זכאי לו לפי החלטת הזכאות, בין אם בכסף ובין אם בשווה כסף (בדרך של קזוז חובות), או בדרך של פטור מתשלום קבוע כגון פרמיות, דמי גמולים וכו'." במקום המילים "התמורה תיקבע ותשולם לפני כל קזוז חוב", יבואו המילים: "חישוב ותשלום התמורה יבוצעו ללא תלות בסכומים שקבל או יקבל הלקוח בפועל." בסעיף 4(ב), לאחר המילים במקרה בו, יוחלפו המילים "סכום ההחזרים" במילים: "הזכאות או הסכום לפי ס' 3(ב)(1)." לאחר ס' 4(ב) יתוסף סעיף 4(ג) (נראה כי נפלה טעות בבקשת ההסתלקות עת נכתב סעיף 4(ד) – ע.ב.) : "במקרה שבו הלקוח נפטר במהלך 6 החודשים ממועד מתן החלטת הזכאות הצמיתה, תחושב התמורה (לפי סעיף 3(ב)) מחדש, כך שהיא תעמוד על סכום השווה ל-50% מסך כל הזכאות שקבל הלקוח בפועל עד למועד הפטירה. החישוב המחודש יבוצע ובילבד שתבוצע פנייה לחברה בתוך 30 ימים מיום הפטירה. אם יידרש החזר לפי החישוב המחודש, הוא יבוצע בכפוף להצגת צו ירושה." המבקשת תסתלק מבקשת האישור ותביעתה תדחה.

...

סוף דבר הריני מאשרת את הסתלקות המבקשת מבקשת האישור ומורה על מחיקת בקשת האישור.

התביעה האישית של המבקשת נדחית.

המשיבה תשלם למבקשת ולבאי כוחה גמול ושכר טרחה בסך כולל של 144,456 ₪, בתוספת מע"מ; וכן החזר הוצאות בסך 5,544 ₪.

זאת מהטעם שסעיף 23(2) לחוק החוזים האחידים מורה כי על מנת שהחוק לא יחול לא די בכך שהתנאי תואם תנאים שנקבע בחיקוק אלא נידרש להתקיים תנאי נוסף לפיו הדבר יהיה "בהתאם לתכלית החיקוק". כאשר בוחנים את התכלית של הוראת המיצוי, המופיעה בפוליסה התקנית, ההוראה מובנת כאשר מדובר במצב דברים בו המבוטח קיבל את תגמולי הביטוח בגין אובדן להלכה, שכן בכך אכן מיצה את זכויותיו לפי הפוליסה ואין מקום להשיב לו חלק מהפרמיה.

המדובר היה בתביעה בקשר לחיוב מבוטחים בביטוח סיעודי בתשלום בדמי ביטוח אף לאחר קרות מקרה הביטוח.

כך בסעיף 5 לפסק הדין: "מן האמור לעיל עולה, כי הפוליסה נשוא הבקשה שלפנינו זכתה לאישור של המפקח, ללא שנקבע בה שיחרור מתשלום פרמיה בתקופת תשלום תגמולי הביטוח. במצב דברים זה, מקובלת עלינו טענת המבקשות לפיה לא היה מקום לאשר את התביעה הייצוגית. אכן, התביעה הייצוגית הנה מכשיר חשוב לשפור האכיפה האזרחית בתחומים שונים, ביניהם תחום הביטוח. ואולם, בעניינינו פעלו המבקשות תחת הנחיית המפקח ובהסכמתו. המפקח הוא אשר אישר ביצוע שינויים מסוימים בפוליסה על מנת למנוע את התוצאה הקשה של אי-חידושה על ידי המבקשות. ברור מאליו, שהמבוטחים היו נפגעים בצורה קשה אילמלא חידוש הפוליסה וכאשר המבקשות לא היו חייבות לחדשה. כלומר, המבקשות עיצבו את תנאי הפוליסה תחת פקוחו ההדוק של הגורם הרגולטורי הרלוואנטי וזאת לטובת המבוטחים, כפי שראה אותה המפקח. מעבר לכך יוער, כי מדברי באת-כוח המפקח עולה כי לא היה בכוונת הצדדים להחיל את הוראות חוזר 2004/11 על הפוליסה האמורה. משאלו פני הדברים, הרי שלגישתנו לא היה מקום להכיר בעילת התביעה של המשיב, לא כל שכן להתיר ניהול תביעה ייצוגית בעילה זו נגד המבקשות.". נדמה שמדובר היה, באותו עניין, בנסיבות ייחודיות של מעורבות ממשית של המפקח וקביעה כי מדובר בפוליסה שגובשה תחת פקוח הדוק של הגורם הרגולטורי לטובת המבוטחים.

כך גם נפסק ברע"א 3456/13 חברת החשמל לישראל בע"מ נ' שליידר (פורסם במאגרים, 29.8.17), בפיסקה נח': "נח.         בנתון לאמור לא מצאתי כי קמה למערערת אף ההגנה מכוח סעיף 6 לפקודת הנזיקין, אשר פוטרת פעולות שנעשו "לפי הוראות חיקוק ובהתאם להן או ... בתחום הרשאה חוקית או מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית" מאחריות נזיקית.

...

ייצוג הולם אני סבורה כי המבקשים ובאי כוחם יוכלו לייצג באופן הולם את הקבוצה.

משמדובר בעניין הנוגע למספר רב של מבוטחים, כאשר ביחס לכל מבוטח מדובר בסכומים נמוכים המביאים לכך שאין כדאיות של ממש לברר התובענה בהליך פרטני, אני סבורה כי מדובר בתובענה המתאימה להתברר במסגרת של הליך ייצוגי.

סוף דבר לנוכח כל האמור, הבקשה לאישור התובענה כתובענה ייצוגית מתקבלת, בהתאם למפורט להלן: הגדרת הקבוצה: כל מי שרכש מהמבטחות בנוסף לביטוח מקיף אף שירותים במסגרת כתב שירות, כהגדרתו בסעיף 40 לחוק הפיקוח, הרכב שבגינו הוצא כתב השירות נגנב או שנגרם לו אבדן גמור (לרבות אובדן כהלכה) כתוצאה מהתאונה (או מסיבה אחרת), והוא לא קיבל החזר של החלק היחסי של הפרמיה ששולמה על ידו בגין כתבי השירות, בגין תקופת ההתקשרות בכתב השירות שנותרה לאחר האירוע, כל זאת ביחס לתקופת שירות שחלה, כולה או חלקה, החל משבע שנים לפני הגשת בקשת האישור ועד הגשת התביעה הייצוגית, לאחר אישורה.