תביעת תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה לאחר תאונה בחו"ל

העובדות הצריכות לעניין וטענות הצדדים ביום 6.5.2013 נפגע התובע בתאונת עבודה בעת ששהה בחו"ל במסגרת עבודתו בחברת התעופה אל על. בזמן התאונה היה התובע מבוטח של הנתבעת במסגרת "פוליסת תאונות אישיות לעובדי אל על" (להלן: "הפוליסה").

ביום 24.3.14, היתקבל תיקון 6 לחוק חוזה ביטוח, ובמסגרתו תוקן סעיף 31, וזו לשונו לאחר התיקון: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". התיקון נועד לשנות את ההלכה שנקבעה בעיניין אמיתי כך שמניין תקופת ההתיישנות יחל מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי חוזה הביטוח (הפוליסה).

לשיטתו של התובע, המועד לתחילת מניין ימי ההתיישנות הנו עם קבלת החלטת המוסד לביטוח לאומי הקובעת לו 10% נכות צמיתה.

אין בידי לקבל את טענת התובע לעניין זה. סעיף 3.2 לפוליסה קובע כי דרגת הנכות הרפואית שנגרמה למבוטח עקב מקרה ביטוח, בין אם בתאונת עבודה ובין אם בתאונה שאיננה תאונת עבודה, תקבע על פי המבחנים הרלבאנטיים בתקנות הביטוח הלאומי.

סעיף 3.4 קובע כדלקמן: "בכפוף לאמור לעיל, היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי (אגף נפגעי עבודה) עקב קרות מקרה ביטוח תחייב הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו הצמיתה של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח, המבוססת על המבחנים, גם את הצדדים לפוליסה זו (....) יובהר, כי ניתן להגיש תביעה לנכות במסגרת הפוליסה ללא תלות בפניה לביטוח לאומי" (ההדגשה שלי – מ.י.) סעיף 9 לפוליסה קובע כי : "תקופת ההתיישנות להגשת תביעת מבוטח לתגמולי ביטוח על פי פוליסה זו הנה בהתאם לדין". בהוראות הפוליסה אין כל הבחנה בין תאונת עבודה לתאונה שאינה תאונת עבודה בכל הנוגע לתקופת ההתיישנות.

...

אין בידי לקבל את טענת התובע לעניין זה. סעיף 3.2 לפוליסה קובע כי דרגת הנכות הרפואית שנגרמה למבוטח עקב מקרה ביטוח, בין אם בתאונת עבודה ובין אם בתאונה שאיננה תאונת עבודה, תיקבע על פי המבחנים הרלבנטיים בתקנות הביטוח הלאומי.

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

בנסיבות תיק זה, ובשים לב כי אף לא התנהל דיון ראיות, החלטתי לחייב את התובע בהוצאות (מתונות) בלבד בסך של 2,500 ₪.

התובע מבקש להתלות בעניינינו בטענה, שעצם העובדה שחברת הביטוח שהוציאה לו את פוליסת אובדן כושר העבודה (קרן הפנסיה), מצאה לייחס לו אי-כושר בשיעור 100% החל מיוני 2017 (כשנתיים לאחר התאונה), ומוצאת להמשיך ולשלם לו תגמולים חודשיים בשיעור 50%, יש בה כדי ללמד על נכות תפקודית גבוהה שנגרמה בתאונה.

במקום זאת, הסתפק התובע בהפנית שאלות הבהרה למומחה הרפואי בתחום הפסיכיאטריה (להן מצא לצרף חומר רפואי נוסף), שעולה מהן שבעצם הוא מבקש מהמומחה לבחון שוב האם אין לייחס לתובע נכות צמיתה וקשר סיבתי לתאונה (זאת, לנוכח קביעת המומחה בחוות דעתו "מפאת הספק קבעתי נכות של 5% לפרק זמן של 4 שנים"); המומחה שלל בתשובותיו את המבוקש בשאלות מטעם התובע.

בחוות דעת רפואית שנתן דר' דרנל ביום 16.7.19 בנידון, הוא מוצא כי "לא נותרה נכות נפשית כיום", וכי "אין לתובע נכות נפשית צמיתה מכל מקור". המומחה מציין כי "התובע לא פנה לטפול כשלוש שנים לאחר התאונה הנדונה", וכי "בטיפול עם הפסיכולוגית [ז'] לא הוזכרה התאונה במשך כל הטיפול – 16 שיחות". המומחה מבהיר גם כי אין לייחס לתובע בתחומו "תקופות של אי כושר", וכי, לדעתו "התובע אינו זקוק לטפול נפש בגין התאונה הנדונה". עם זאת, המומחה מצא לייחס לתאונה "מפאת הספק" נכות זמנית לארבע שנים (היינו – עד ליום 10.5.19; כשמועד הבדיקה של התובע על ידי המומחה היה ביום 20.5.19); כשהוא מסביר בפרק 'דיון': "מיום התאונה סובל התובע מנכות נפשית בשיעור 55 לפי 34ב-1-2 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, זאת מיום התאונה ולמשך 4 שנים. לאחר מכן לא נותרה נכות בתחום הנפשי. התובע סובל לפי תלונותיו כפי שרשמה דר' [ס'], כשלוש שנים וחמישה חודשים לאחר התאונה הנדונה: "ירידה במצב הרוח, באנרגיה ובתפקוד לאחר תאונת דרכים בדרך לעבודה לפני שנתיים וחצי עם פציעה בגב התחתון". הקשר בין התלונות לבין התאונה חלש משני טעמים: הטעם הראשון הוא שהתובע לא פנה לטפול אלא כשלוש שנים לאחר התאונה הנדונה, והטעם השני-בטיפול עם הפסיכולוגית [ז'] לא הוזכרה התאונה במשך כל משך הטיפול -16 שיחות.

ובמקביל, ככל הנראה, בעקבות בדיקתו מיוני 2017 ואבחונו של הרופאה התעסוקתית, פנה התובע לחברת הביטוח שאצלה הוא מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה, והפעיל את הפוליסה לקבלת תגמולי ביטוח בגין 100% אי-כושר מיום 5.6.2017 – בסך 5,942.3 ₪ לחודש, מה שלאחר מכן הופחת, החל ביום 6.9.17, ל-50%, ובהתאם – לתגמול חודשי בסך 2,971.15 ₪.

התובע מבקש ב'עדות כבושה', לצד אישורו שאמנם טס לחו"ל, כאמור, להסתייג ולהבהיר כי, כמו בנסיעות לאילת שבהן נוהגת המשפחה לעצור בעצירות עבורו, כך גם הוא נאלץ לקום במטוס לחו"ל ולהסתובב.

החוסר בנתונים, נובע בעקרו מפרשת התביעה, ומהעובדה שלא ברור באיזה אופן התובע עבד אחרת (כטענתו) לאחר התאונה, ובעיקר מכך שהתובע לא פעל להקטנת הנזק באורח סביר, מה שהיה מאפשר אומדן יותר מדויק של הפגיעה התפקודית.

...

אשר על כן, דין התביעה הנדונה להתקבל, כך שישולמו לתובע פיצויים בסך של 178,000 ₪ [208,000 ₪ פחות 30,000 ₪].

סוף דבר אשר על כן, אני פוסק בזאת כי: התביעה הנדונה מתקבלת כך, שהנתבעת תשלם לתובע פיצויים בסך של 178,000 ₪.

עוד תשלם הנתבעת לתובע – החזר שכר טרחת עורך דין בסך של 27,073 ₪, וכן, בגין החזר הוצאות אגרה בסך של 703 ₪, כשלסכום האגרה יש להוסיף ריבית והצמדה מיום 7.5.2017.

עניינה של תובענה זו בדרישת התובע מהנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין פוליסת ביטוח תאונות אישיות אותה רכש קודם תאונה שחוה ביום 1.12.2015.

הפוליסה כוללת בתוכה כסוי בגין מוות עקב תאונה, נכות חלקית צמיתה ואישפוז יומי בגין תאונה.

[2: בכתב התביעה נרשמה נכות לא משוקללת בשיעור של 45% בטענה כי "על פי הנחיות המפקח על הביטוח, בביטוחי בריאות וביטוחי נכות, אין לערוך חישוב הנכויות הנ"ל בדרך של שיקלול הנכויות. כלומר, אין לשקלל את הנכות האורטופדית (בפני עצמה) עם הנכות בגין פיברומיאלגיה. על כך בהמשך.]

] בהשוואה של התאנ"ד לתאונה מושא כתב התביעה "בשני המקרים אני נכנסתי בתוך משהו...ההבדל שפה לא היו גירודים והתחלתי להשתפר והמצב שלי גם השתפר מהתאונה הקודם של 88 ואני בכלל זה גם נסעתי לחו"ל...וסחבתי מזוודות והכל היה בסדר... אני בתאונה ב-88 הייתי יציב מבחינת גופנית. יציב וחזק. רק הגירודים והתרופות החלישו אותי. כאבי הראש זה בא לי כתופעה מהגירודים...אבל עכשיו אחרי התאונה ב-2015, במטוס, אז נשכבתי וזהו אני לא יכול לזוז...היתדרדר לי המצב ואני נפגעתי ביד פה ובחזה ובכל הגוף, בכל הגוף. זה המכה יותר חזקה אני חושב מהמכה בתאונה הראשונה". מחקירתו של מר עידן סולומנוב, עלתה למעשה תמיכה מלאה בטענותיו העובדתיות של התובע, בעיקר בכל הנוגע לנסיבות שקדמו לבדיקותיו על ידי מומחי בית המשפט.

...

כבר עתה אעיר כי אני דוחה את טענותיה של הנתבעת בסעיפים 8-9 לסיכומיה, מהם עולה כי לא הייתה הכרה "אלא בנכות הכוללת" של התובע ולא בנכות ספציפית אורתופדית.

בכל הנוגע לבדיקה עצמה, הרי שעניין זה אינו לב המחלוקת בין הצדדים, קל וחומר מקום בו התובע נבדק על ידי מומחה מטעם הנתבעת (ומומחים נוספים כמוסבר לעיל) אשר הגיע למסקנה זהה למסקנתו של פרופ' פרס, והיא כי לתובע 30% נכות בגין פיברומיאלגיה.

לקראת כתיבת פסק הדין ולאחר שעיינתי ושבתי ועיינתי וקראתי את חומר הראיות כולו ואת סיכומי הצדדים, שיניתי את דעתי ושוכנעתי בצדקת סיכומיו של ב"כ התובע את היטיב לקשור את הראיות זו בזו ולשכנע בנכונות טענותיו.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

לאחר שובה ארצה פנתה המבקשת למשיבה בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, ולתביעתה זו צרפה חוות דעת אורתופדית מיום 4.8.21, בה נקבע כי כתוצאה מהתאונה נגרמה למבקשת נכות צמיתה משוקללת בשיעור של 66.7% וכן חוות דעת פסיכיאטרית מיום 3.7.21, בה נקבע כי כתוצאה מהתאונה למבקשת 30% נכות צמיתה בתחום זה. המשיבה דחתה את תביעת המבקשת.

במכתב הדחייה מיום 26.12.21 נטען כדלהלן: "מהמידע והמסמכים שהוגשו עולה כי הינך תובעת בגין נכות צמיתה כתוצאה מתאונה מיום 4.1.19 וזאת עפ"י מכתבה של עו"ד ל. פוגל-אורן. מדובר בפוליסת נח"ל ולא תאונות אישיות. בפוליסה שנרכשה לא קיים כסוי לאירועים מהסוג בגינו הוגשה התביעה". (הדגשה שלי – ח.ק.מ.) טענות המבקשת: המבקשת טענה כי בכתב ההגנה הועלו נימוקי דחייה שלא פורטו במכתב הדחייה, ואשר לא הובאו לידיעתה של המבקשת בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתב הדחייה לקבלת תגמולי ביטוח, ובעיקרה הטענה שהעלתה המשיבה בפרק המבוא לכתב ההגנה, לפיה פוליסת הביטוח אינה כוללת כסוי בגין נכות חלקית כתוצאה מהתאונה, אלא אך ורק כסוי למקרה של נכות צמיתה מלאה, שהוגדרה בפוליסה כ"אובדן מוחלט אנטומי או פונקציונאלי של איבר או גפה או חלקיהם, אשר אירע כתוצאה מתאונה".

מן הכלל אל הפרט בפתח הדברים יובהר כי המשיבה לא טענה כי מי מטענות ההגנה נשוא הבקשה נופלות לגדר החריג שקבע המפקח והן " עובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד [מועד מכתב הדחיה – ח.ק.מ] או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה". מכאן, שהשאלה העומדת להכרעה במקרה דנן הנה האם טענת העידר הכסוי הבטוחי בשל היותה של הנכות הקשה שנגרמה למבקשת בתאונה נכות חלקית בלבד, ולא נכות מלאה, כהגדרתה בפוליסה, יכולה להחשב כטענה הנכללת נימוק שהופיע מכתב הדחייה לפיו "מדובר בפוליסת נח"ל ולא תאונות אישיות. בפוליסה שנרכשה לא קיים כסוי לאירועים מהסוג בגינו הוגשה התביעה." מנוסח מכתב הדחייה עולה כי הנימוק לפיו דחתה המשיבה את תביעתה של המבקשת הנו כי הביטוח שזו רכשה ממנה הנו ביטוח נסיעות לחו"ל (נח"ל), אשר ברובו מתייחס, כעולה אף מהפוליסה שצורפה לכתב התביעה לביטול נסיעה או קיצורה, אובדן כבודה, ביטוח חבות כלפי צד שלישי, וכדומה, ואינו כולל ביטוח תאונות אישיות.

...

" כלומר, ראשית, כאמור לעיל, כפי שהבהיר השופט זילברטל ההחלטה בעניין הכשרת הישוב 'לא עמדה במבחן ערכאת הערעור", כהגדרתו, ואינה בבחינת הלכה מחייבת, ויתרה מכך, אין עסקינן במקרה דנן "בתניה שדבר קיומה היה ברור וגלוי למבוטח" – כשם שהמשיבה לא שמה לבה לחריג שבפוליסה, נהיר וברור, מכוח קל וחומר, שהמבקשת לא שמה לב לכך שפרק ביטוח התאונות האישיות שרכשה אינו כולל נכות צמיתה חלקית, ולפיכך, ונוכח האיזונים המתבקשים בסוגיה דנן, כפי שהגדירם כבוד השופט רובינשטיין בפסקה ד(6) בהלכת אסולין, הרי שדין הבקשה להתקבל ברובה, וככל שזו נוגעת לטענת העדר הכיסוי הביטוחי.

סוף דבר: לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הבקשה באופן חלקי ומורה על מחיקת החלקים הרלוונטיים בסעיף המבוא, ובסעיפים 7, 19 – 22 ו-25 לכתב ההגנה.

בד בבד, אני קובעת כי אין למחוק את סעיף 26 לכתב ההגנה, שכן עסקינן בסעיף הנוגע לסכום התביעה, שהינו שנוי במחלוקת, בין היתר אף נוכח הפערים שבחוות הדעת מטעם הצדדים.

להלן טענות הצדדים: טענות התובע התובע טען בכתב התביעה כי הנו יליד 7.11.1995 וכי בתאריך 4.11.19 עת רכב על אופנוע בעת טיול שערך בתאילנד, נפגע בגופו כתוצאה מתאונת דרכים אשר אירעה לו. עוד טען, שלאחר התאונה פונה לבית חולים BANGKOK HOSPITAL וכי עקב התאונה סבל מפגיעות רבות בחלקי גופו אשר הותירוהו מצולק בפניו וביתר חלקי גופו וכן משותק חלקית בפניו, תוך שהוא סובל ממגרנות וכאבים.

התובע טען שנזקיו הנם כדלקמן: - זכות לפצוי בגין נכות צמיתה אשר נגרמה לו עקב התאונה בתוך תקופת הביטוח – 31,770 ₪.

מההתכתבות עולה שהתובע מעלה ספק אם נגרם לו חסרון כיס עקב תשלום למלון ולכן יתכן שלא לחינם לא צרף לדרישה המקוונת נגד המבטחת מסמכים כלשהם המאשרים חסרון כיס עקב קיצור השהות בחו"ל. לא זו אף זו, גם לכתב התביעה ולתצהירו לא צורפו מסמכים המעידים על חסרון כיס ולכן ביהמ"ש דוחה התביעה בעיניין זה. התביעה לתשלום תגמול בגין נכות צמיתה כאמור לעיל, התובע ביקש בכתב התביעה לחייב הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה בשני סכומים שונים.

...

לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה גם הטענה בעניין זה. התביעה לתשלום פיצוי בגין עוגמת נפש כאמור לעיל, התובע ביקש בכתב התביעה לחייב הנתבעת לשלם לו פיצוי בגין עוגמת נפש.

אילו ביהמ"ש היה קובע שהנתבעת דחתה שלא כדין התביעה, יתכן שהיה מקום לפסוק עוגמת נפש, אך זה לא המקרה כאן ולכן ביהמ"ש דוחה גם התביעה בענייו זה. ביהמ"ש דוחה התביעה לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה התביעה על כל רכיביה.

סוף דבר ביהמ"ש דוחה התביעה ומחייב התובע לשלם לנתבעת שכ"ט בא כוחה בסך של 15,000 ₪ צמוד בתוספת רבית כדין ממועד מתן פסק הדין ועד מועד התשלום בפועל.