תביעת קופת חולים כללית נגד מכבי, בנק הדואר ודואר ישראל

במסגרת פעולותיו השונות ובין היתר, על מנת להכריע בתביעות מבוטחים לקבלת גמלאות שונות, נידרש הנתבע לקבל את תיקו הרפואי של המבוטח מאת קופת החולים לה הוא משתייך, באמצעותו לומד הנתבע אודות ההיסטוריה הרפואית של המבוטח.

הנתבע ביקש להסדיר את נושא העברת רשומות רפואיות מול קופות החולים ובמסגרת זו, הציע לתובעת – קופת חולים מכבי שרותי בריאות - להיתקשר בהסכם לפיו התובעת תעביר לנתבע, באמצעות מדיה מגנטית, תעוד רפואי אודות מבוטחים הנמצא בתיק הרפואי הממוחשב אצל התובעת.

לגירסתו, אותו הסכם נפגעי עבודה משנת 2016 מהוה המשך ישיר של הסכם קודם, שנערך בשנת 2003, בין הנתבע לבין כלל קופות החולים (בנפרד) ביחס לתחום נפגעי עבודה ובמסגרתו נקבע, כי קופת חולים תעניק טפול רפואי למבוטחים שהוכרו כנפגעי עבודה על ידי הנתבע ובתוך כך, תעביר הקופה לידי הנתבע את הרשומות הרפואיות לפי בקשתו, כנגד תשלום סכום כולל.

טענות התובעת בנוגע לצורך בשינוי ההסכמים לא נסתרו, והנתבע לא זימן לעדות עדים רלבאנטיים שלקחו חלק במשא ומתן לכריתת ההסכמים בשנת 2016, הגם שהנתבע הכיר בצורך זה. לדוגמא, בנוגע לאבי שטיינברג, גזבר של מכון מור הכפוף לקופת חולים כללית העיד צביקה כהן, כי הוא פנה אליו בבקשה ליתן עדות, אולם "הוא אמר לי שהוא לא בתפקיד ולא רוצה להכנס לענין. הוא אמר שהתרחק מזה ומעדיף לא להגיע." וכך גם לגבי אירית פינק, מקופת חולים לאומית שהשיבה אותה תשובה.

כידוע, ההנחה היא, שכאשר קיימת ראיה רלבאנטית וצד נימנע מלהביאה, מבלי לספק טעם משכנע לכך, המסקנה המתבקשת היא שאילו הובאה אותה ראיה, היא הייתה פועלת לרעת אותו צד שנימנע מהבאתה ועל כן, ההמנעות תומכת בראיותיו של הצד שכנגד (ראו: ע"א 4226/05 בנק איגוד לישראל בע"מ נ' סאטא אטיאס (נבו 24.1.2006), בפיסקה 7; ע"א 989/03 חוטר ישי ואח' נ' חיננזון (נבו 26.1.2005); ע"א 2275/90 לימה חברה ישראלית לתעשיות כימיות בע"מ ואח' נ' רוזנברג ואח', פד מז (2) 605).

בהודעת דואר אלקטרוני ששלחו נציגי הנתבע ליאת ושלומי מיום 10.4.2016 (נספח 8 לתצהיר עו"ד חבוט) לה צורפו שני ההסכמים - הסכם מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה והסכם העברת רשומות רפואיות - פורט אותו הליך של מעבר מנספח להסכם רשומות רפואיות, כדלקמן: "כזכור בישיבה מיום 28.03.2016 אושר סופית נוסח ההסכם של מתן טפול רפואי לנפגעי עבודה, וסוכם שינוסח הסכם העברת רשומות רפואיות.

...

בהתאם לכך, ביום 26.10.2016 נחתם בין הצדדים הסכם להעברת רשומות רפואיות (להלן: "הסכם רשומות רפואיות"), לפיו תספק התובעת לנתבע רשומות רפואיות ובתמורה ישלם הנתבע לתובעת סכומים כנקוב בהסכם, שחולקו לשני רכיבים: האחד - תשלום בסיסי שנתי של 10 מיליון ₪ המגיע לכל קופות החולים יחד, כאשר כל קופת חולים תקבל את חלקה בהתאם לשיעור החלוקה בין קופות החולים (קפיטציה) (להלן: "התשלום הבסיסי").

מנגד, טען הנתבע כי יש לדחות את התביעה.

סוף דבר לאור מכלול האמור לעיל, התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובעת את התשלום הבסיסי בהתאם להסכם רשומות רפואיות, החל מיום 1.1.2017 ועד לתום המחצית הראשונה של שנת 2019, בסך של 6,400,810 ₪.

בנוסף, ישלם הנתבע לתובעת את הסכום הנוסף בהתאם להסכם רשומות רפואיות בסך של 216,242.64 ₪.

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי בחיפה (השופטת אביטל רימון- קפלן; ס"ע 38153-03-13), שבמסגרתו התקבלה בקשת חברת דואר ישראל בע"מ (להלן: המשיבה) לסילוק תביעתו של המערער על הסף נוכח חוסר סמכות עניינית ונדחתה בקשתו לתיקון כתב התביעה.

עם זאת, הנטל הנו על מבקש הביטול, להוכיח כי נפל פגם בכריתת ההסכם העומד בבסיסו של פסק הדין, וכי "קיימים טעמים כבדי משקל המצדיקים את הביטול... בשל החשיבות הרבה שיש לייחס לערך של סופיות הסכם הפשרה כהסדר המסיים את הסיכסוך בין הצדדים" (ע"א 11750/05 שמר נ. בנק הפועלים, מיום 15.11.07; כן ראו את ע"ע 364/03 אור צורים מי צורים – משה קוטאי, מיום 21.8.05; רע"א 600/14 עאטף נ. משיעל, מיום 10.2.14).

עיון בתביעה המתוקנת מעלה כי המערער כלל לא טען כי נפל פגם כלשהוא בכריתת הסכם הפשרה, לרבות כפייה, עושק, הטעה, טעות או כל עילת ביטול אחרת מכוח פרק ב' לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג – 1973 (ע"א 2495/95 בן לולו נ. אטראש, פ"ד נא(1) 577 (1977); ע"א 116/82 לבנת נ. טולידאנו, פ"ד לט(2) 729 (1985)).

הרחבה כזו תיפגע באופן אנוש במוסד הפשרה, שיש לו "חשיבות רבה הן לצדדים לסכסוך, הן למערכת המשפטית, והן לציבור בכללותו" (רע"א 7817/99 אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ נ. קופת חולים מכבי, פ"ד נז(3) 49 (2003)).

...

המשיבה מדגישה כי נסיבות ההתקשרות עם המערער שונות לחלוטין מאלו שנדונו בבג"צ נקש; כי ההכרעה בבג"צ נקש הייתה ידועה למערער עוד טרם חתימתו על הסכם הפשרה; כי מדובר בחלוקת דואר במגזר הכפרי ובהיקף קטן; וכן מפנה לסעיף 46(ב) לחוק הדואר, התשמ"ו – 1986, הקובע כי "היחסים שבין החברה לבין מחלקי דואר המועסקים בהיקף של פחות מחצי משרה... לא ייראו, לכל דבר ועניין, כיחסי עובד ומעביד". הכרעה לאחר שקילת טענות הצדדים, שוכנענו כי צדק בית הדין האזורי בפסיקתו וכי יש לאשר את פסק דינו מטעמיו.

לא מצאנו לנכון להרחיב בסוגיה זו שכן המערער למעשה לא כפר בכך, למעט בנקודה אחת והינה מתן פסק הדין הראשון שלא לאחר דיון לגופו אלא בדרך של אישור הסכם הפשרה שנחתם בין הצדדים.

סוף דבר - הערעור נדחה.

בית המשפט המחוזי בנצרת ת"א 20018-07-10 קופת חולים כללית מחוז חיפה נ' נאפע ואח' תיק חצוני: בפני כב' השופטת נחמה מוניץ ה ת ו ב ע ת קופת חולים כללית - מחוז חיפה ה נ ת ב ע י ם 1. סאמר נאפע 2. עבדו עבדו 3. חברת דואר ישראל בע"מ פסק דין חלקי

ביו היתר, הוסמך בנק הדואר לטפל בבקשות ובהודעות של חברים בקופות חולים לעניין רישום, מעבר ובטול.

השאלות הצריכות הכרעה הן כדלקמן: מה מעמדן של חוות הדעת הגרפולוגיות שהוגשו מטעם הצדדים, לאור מינויו של גרפולוג מומחה, מטעם בית המשפט? האם הוכח כי הנתבע 1 פעל, באמצעות הדואר, להעברת מבוטחים של קופת חולים כללית לקופת חולים מכבי, ללא ידיעתם ותוך זיוף חתימתם בטפסי המעבר? האם הנתבעים 2 ו-3 הפרו את נוהל העברת מבוטחים, ובשל כך אחראים להעברתם, שלא כדין, של המבוטחים מושא תביעה זו? להלן אדון בשאלות אלה לפי סדרן.

כאשר נישאלה בעדותה, כיצד נודע לה כי עברה לקופת חולים מכבי, השיבה כך: " הייתי בקופת חולים כללית והייתי מבסוטה בכללית. בעלי עבר וכל המשפחה. אחרי זה כשראיתי זה טוב החלטתי לעבור למכבי... כשעברתי למכבי אמרו לי שאני אשאר שייכת לכללית במשך 3 חודשים, אחרי 3 חודשים את עוברת לקופת חולים מכבי, לא נגמרו 3 החודשים, הלכתי לעשות בדיקות ואז אמרו לי שאני לא יכולה לעבור בדיקות, בגלל שעברתי למכבי. אז הגשתי תלונה נגד קופת חולים מכבי במשטרת שפרעם" (עמ' 25 ש' 25 ואילך, עמ' 26 ש' 1- 2 לפרוטוקול).

...

האם הנתבעים 2 ו-3 הפרו את נוהל העברת מבוטחים, ובשל כך אחראים להעברתם, שלא כדין, של מבוטחים מקופת חולים כללית לקופת חולים מכבי? מהעדויות המפורטות מעלה, באתי לכלל מסקנה כי הנתבעים 2 ו-3 הפרו הפרה משמעותית וממשית את הנוהל הקבוע להעברת מבוטחים מקופת חולים אחת לאחרת, ובשל כך נושאים באחריות להעברות מבוטחים שבוצעו, שלא כדין.

לאור כלל המקובץ, באתי למסקנה כי הנתבעת 3 התרשלה, וכי בשל רשלנותה זו נגרמו לתובעת נזקים אשר כללו העברת מבוטחיה לקופת חולים מכבי.

כאן המקום להוסיף ולהבהיר, כי העובדה לפיה חלק מהמבוטחים אשר הועברו מקופת חולים כללית לקופת חולים מכבי היו באופן פיזי בסניף הדואר וביקשו לבצע העברה בפועל, כפי שאף עלה מהחקירה שבוצעה על ידי הדואר לגבי 12 מבוטחים שנבדקו, ונמצא כי אכן היו בסניף הדואר בעת ביצוע העברה וחפצו בה בפועל, אינה משנה מן המסקנה כי חלק אחר של מבוטחים הועבר לקופת חולים מכבי בניגוד לרצונו וללא ידיעתו על כך. סוף דבר: התוצאה היא שהנתבעים כולם אחראים, יחד ולחוד, להעברת מבוטחים, שלא כדין, מקופת חולים כללית לקופת חולים מכבי.

בית המשפט המחוזי בנצרת ת"א 20018-07-10 קופת חולים כללית מחוז חיפה נ' נאפע ואח' תיק חצוני: בפני: כבוד השופט דני צרפתי התובעת שירותי בריאות כללית – מחוז חיפה הנתבעים 1. סאמר נאפע 2. עבדו עבדו 3. חברת דואר ישראל בע"מ פסק דין

העובדות הצריכות לעניין בהחלטה (בפסק דין חלקי, כפי שהוגדר) לשאלת האחריות כאמור, נקבע כי הנתבעים אחראים, יחד ולחוד, כלפי התובעת – שירותי בריאות כללית (להלן: "התובעת" ו/או "הכללית"), להעברת מבוטחים שלא כדין מהכללית בעיר שפרעם לסניף קופת חולים מכבי בעיר, ובדרך של זיוף חתימות המבוטחים על מיסמכי ההעברה, כשההעברות בוצעו בסניף הדואר בעיר.

הנתבעת הגישה תצהירה של גב' בוגוסלבסקי ליטל (להלן: "גב' ליטל"), מנהלת המוקד הפינאנסי של בנק הדואר.

דיון ומסקנות לצורך קביעת שיעור הנזק שניגרם לתובעת בגין מעשי/מחדלי הנתבעים בתביעה שבפנינו, עלינו יהיה להכריע בשתי שאלות מרכזיות; - הערכת מספר המבוטחים שהועבר, שלא כדין כאמור, מהכללית לקופת חולים מכבי.

...

אציין כי המפורט מהווה נימוק נוסף המחזק את המסקנה לעיל לפיה יש להעדיף את חוות דעת מומחה בימ"ש, על המסקנות הזהירות והמצומצמות שראה לקבוע, כאשר אין מקום לאמץ במלואן את חוות דעת מומחי התובעת, על מסקנותיהן הגורפות אשר אינן נתמכות בעדויות אנושיות כאמור.

לטעמי שורת ההיגיון מחייבת מסקנה כי הנתבעים אינם מחויבים לפצות עד אין סוף למעשה, בגין מבוטחי הכללית שהועברו ממנה, הגם שברשלנות הנתבעים.

סוף דבר תחשיב הנזק של מר נאמן מעמיד כאמור את שיעור "אובדן הרווח" של התובעת בגין כל שנה בה מבוטח אינו נמנה עם מבוטחי הכללית, על סך של כ- 2,040 ₪.

שטר הבוררות הצדדים חתמו על שטר בוררות ביום ח' באדר תשס"ד (01.03.04) וכך נכתב בו: "אנחנו החתומים מטה מקבלים עלינו לקיים ככל שיפסקו עלינו הרבנים הגאונים, הרב ש.י. נסים קרליץ שליט"א ו/או הרב איידלשטיין שליט"א ו/או הרב ברגר שליט"א, בדבר כל הסכסוכים שבינינו והתביעות שיש לכל אחד מאתנו הח"מ על חברו בעיניין המשכורת וכל הסכסוכים המסתעפים מהעניין הנ"ל..." [ההדגשה הוספה – ו.ו.ל] יצוין, כי המועצה הדתית הגישה בבית משפט השלום תביעה כנגד הרב אלבז לפינוי דירתו במושב.

ניתן היום כ"ו במנחם אב התשס"ט (16 באוגוסט 2009), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם בדואר.

#_ftnref6 ראו: בג"צ 760/79 ד"ר לילי דיין נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח', פ"ד לד(3) 820; עע(ארצי) 381/99 טרנסגלובו (ישראל) בע"מ נ' מנחם הרשטיק, ניתן 23.1.2003; דב"ע נד/163-3 הלסקו ישראל בע"מ – עיזבון המנוח אלי גל-און ואח', פד"ע כח 66 בעמוד 68; פ"ד אכשטיין הנ"ל. #_ftnref7 דב"ע לה/11-9 הסתדרות מכבי ישראל ואח' – בלכנר, פד"ע ח' 113, עתירה לבג"צ נדחתה – בג"צ 115/77 הסתדרות מכבי ישראל ואח' – בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד לב(1) 214.

#_ftnref8 בג"צ דיין הנ"ל. #_ftnref9 דב"ע נד/ 163-3 הלסקו ישראל בע"מ - עיזבון המנוח אלי גל-און ואח' פד"ע כח 66 #_ftnref10 דב"ע לח/87-3 שבס – בנק הפועלים, פד"ע י' 62, 71.

#_ftnref12 [12] ראו: דב"ע מג/138-3 ישראלי – קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פד"ע טו 275.

...

נציג עובדים מר אורי ינאי לאחר שקראתי בעיון את חוות דעת השופטים אני מסכים לפסיקתם של הנשיא אדלר והשופטת ארד ולתוצאה אליה הגיעו לפיה יש לקבל את ערעורה של המועצה הדתית ולהכיר בפסק הבוררות כתקף.

סוף דבר הערעור מתקבל על דעת רוב חברי המותב, וכנגד דעתה החולקת של השופטת ורדה וירט-ליבנה.

תוצאת הדברים היא, כי נדחית בקשתו של הרב אלבז לביטול פסק הבוררות שניתן על ידי בית דין צדק בני ברק ביום כ"ד בטבת התשס"ח (2.1.2008), ואנו קובעים כי פסק הבוררות ניתן במסגרת סמכותם של הבוררים ויש להותירו על כנו.