תביעת פגיעה בעבודה: שחיקת מפרק CMCJ1 ביד ימין

לפנינו תביעת התובעת, אשר עובדת כמזכירה בבנק, להכיר בפגיעתה בכפות הידיים (תיסמונת התעלה הקרפלית - CTS) דו"צ כפגיעה בעבודה בהתאם לסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה -1995 (להלן: "החוק") על פי תורת המיקרטראומה.

בשנת 2000 הועלה חשד לגנגליון באיזור PIP באצבע 3 מימין ובחודש 12.2015 שוב איבחנה של גנגליון לאחר חבלת יד. גנגליון היא הגידול השפיר (ציסטה) השכיח ביותר בכף היד והאצבעות.

הצלום להמחשה: האבחנה נעשית בדרך כלל על בסיס תמונה קלינית אך נעזרים גם בבדיקה אולטרסאונד לאחר שאלה שסובלים משחיקה, משינויים נווניים או דלקתיים במפרק CMCJ1 התמונה הקלינית יכולה להיות דומה.

האבחנה תיסמונת תעלה קארפלית CTS ואוסטאוארטרוזיס במפרקים CMC I. גם הפעם לפי תמונה הקלינית מדובר בשיניים OA של המפרקים במפרקים CMC I. כפי שפורט לעיל ממצה זה יכול לדמות איבחנה של ה- De Quervain's disease אך מצד השני אין תמיכה של בדיקות עזר שאמורות לשלול או לתמוך באבחנה ז.א אין בדיקות הדמיה כגון צלום כפות הידיים או בדיקת מפוי עצמות שיכולה לתמוך באבחנה זו. שינויים OA לא סבירים עבודה של מזיכרה כתוצאה של פגיעה במנגנון מיקרטראומה.

לעומת זאת לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין עבודת הקלדה לבין מחלת De Quervain's disease שיוניים נווניים/שחיקתיים במפרקים CMC I והגנגליון בגין מנגנון הפגיעה שונה כפי שניתן ללמוד מהצילומים.

...

התובעת טוענת, כי נוכח הסבריו שלהמומחה הרפואי ונוכח קביעתו המפורשת כי קיים קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת לבין פגיעת ה- CTS בשתי ידיה כי יש לקבל את התביעה ולהכיר בפגיעה זו כפגיעה בעבודה.

" ועיין גם בעב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון (15.5.2007) שם נפסק מפי כב' השופט פליטמן ובהסכמת יתר חברי המותב, כי: "בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומבוטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין (ראה לעניין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המל"ל (לא פורסם), וכן עב"ל 341/96 מליחי נ' המל"ל, פד"ע לד' 377)" בנסיבות המקרה דנן, לא מצאנו הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לסטות ממסקנות חוות הדעת של המומחה שהוגשה בתיק ומכאן שדין התביעה בכל הנוגע ל – CTS להתקבל וטענות הנתבע בסיכומיו להדחות.

סוף דבר: התביעה מתקבלת בכל הנוגע ל- CTS.

אנו קובעים כי הפגיעה של התובעת בידייה (CTS דו"צ) הינן תוצאה של תאונת עבודתה על פי תורת המיקרוטראומה.

בחוות-דעתו מיום 20.7.18 קבע המומחה שהתובעת סובלת מתסמונת תעלה קארפלית (ליקוי שניתן לקשור אותו למאמצים שביצעה התובעת בכפות ידיה בסבירות העולה על 50%); נזק בטרפציום שגרם לשחיקה ניכרת בשורש כף יד ימין (שאינו קשור לתנאי העבודה); נזק למיניסקוס בשתי הבירכיים (אותו ניתן לקשור לתנאי העבודה בשל מאמץ כפיפה); קרע ACL בברך ימין (אותו אין לקשור סיבתית לתנאי העבודה שכן התלונות הופיעו 3 שנים לאחר תחילת העבודה); והצרות ספינלית בגב (אותו יש לשייך למצב סמפטומטי ואולי לדלקת הפרקים ממנה סובלת התובעת ואשר אינו קשור לתנאי העבודה).

בחוות-דעתו מיום 29.3.19 קבע המומחה הנוסף שהתובעת סובלת מהליקויים הבאים: ברך ימין (אוסטאוארטריטיס תלת מדורית דרגה 4); ברך שמאל (שחיקה מדור מדיאלי); עמוד שדרה מותני (היצרות ספינאלית קשה L3-5); גפה עליונה ימין – שינוי נווני/ שחיקתי מפרק סקפו-טריווטריום ושינויים שחיקתיים קשים cmc1 אגודל ימין, תיסמונת תעלה קארפלית קלה ביותר, דלקת מפרק שורש כף יד ימין.

אשר לליקויים הבאים - מחלת דה קורביין ביד שמאל ושינויים שחיקתיים CMC1 במפרקי בסיס האגודל דו-צדדי – דין התביעה להיתקבל על יסוד האמור בחוות-דעת המומחה הנוסף.

הפגימה מסוג שחיקה בבסיסי האגודלים דו-צדדי (CMC1( מוכרת כפגיעה בעבודה במנגנון המקרוטראומה על דרך ההחמרה.

...

הנתבע הגיש סיכומים מטעמו וטען שיש לדחות את התביעה שכן התובעת עובדת בעבודה בה היא מבצעת פעולות גופניות מגוונות.

הנתבע טען שיש לדחות את התביעה על כל רכיביה.

לאחר ששקלנו את טענות הנתבע, מצאנו לקבל את התביעה בחלקה בהתאם לאמור בחוות-דעת המומחה הנוסף.

לא עלה בידי הנתבע לסתור לסתור חזקה זו. הנתבע ביקש לייחס את ליקוייה של התובעת למצבה התחלואתי הטבעי, אלא שגם בעניין זה מצאנו להסתמך על האמור בחוות-דעת המומחה הנוסף.

לאור כל האמור, מצאנו לאמץ את הקביעות.

סוף דבר – התביעה מתקבלת בחלקה.

הרקע לבקשה המבקשת הגישה תביעה להכיר בפגיעה במפרק CMC1 ביד ימין כפגיעה בעבודה לפי תורת המקרוטראומה.

"הספרות הרפואית שאליה התייחסתי בחוות הדעת שמה דגש על עבודה פקידותית, אופי עבודתה של התובעת." האם נכון שבזמן כתיבה, התנועה של האגודל במפרק בסיס האגודל היא במספר מישורים? "אינני חושב כי אלה פני הדברים ובעת כתיבה מצב מפרק הקרפומטקרפלי הראשון סטאטי." אילו כוחות מופעלים על מפרק האגודל במצב של כתיבה ידנית? "בעת כתיבה מופעלים בעיקר כוחות צביטה." האם נכון שביצוע תנועות חוזרות ונישנות במפרק האגודל בתדירות גבוהה, מתמשכת ורצופה לאורך שנים רבות, גורם לעומס ולהופעת שחיקה? "להצהרה זו אין בהכרח תמיכה בספרות הרפואית והדבר לבטח תלוי במידה (כך במקור - א.א.) העומס המופעל. בהתבסס על הספרות הרפואית עליה התבססתי לא ניתן לקבוע כי עבודה פקידותית לדוגמת זו הנעשית על ידי התובעת מהוה הגורם להופעת שינויים הניוניים." האם נכון שבדרך כלל שחיקה במפרק האגודל נגרמת אצל נשים בעשור הששי או השביעי לחייהן? זאת לעומת התובעת אשר השחיקה אצלה התחילה כבר בעשור הרביעי לחייה? "השחיקה בד''כ מופיעה בעשור השישי אולם לא נדיר למצא שחיקה גם בגיל צעיר יותר." האם העובדה שמחלתה של התובעת מצויה דוקא בידה הימנית הדומינאנטית בעוד שבידה השמאלית אין כלל תלונות וממצאים, מצביעה על קשר בין המחלה לבין כתיבתה המואצת ביד ימין? "לשם קביעת קשר בין הממצא ביד ימין לבין המרכיב התעסוקתי יש צורך בתמיכה של הספרות הרפואית ובמקרה הנדון אין הספרות תומכת בקשר זה. עצם העובדה כי התובעת סובלת משינויים נווניים קלים בידה הימנית, יד השלטת, אינה מחייבת הסקת המסקנה כי למרכיב התעסוקתי אחריות להופעת השינויים." האם נכון שתנועת צביטה בכוח, כמו אחיזת כלי כתיבה, גורמת ללחץ מוגבר במפרק בסיס האגודל? "נכון." האם נכון שחשיפה חוזרת ונשנית של עומסים מוגברים במפרק בסיס האגודל מזיקה לאורך זמן ותורמת להיתהוות במצטבר של נזק ממשי במפרק? "הדבר תלוי במידת העומס ולא מצאתי ספרות רפואית התומכת הקביעה (כך במקור - א.א.) כי חשיפה לעומסים המלווים כתיבה והקלדה מהוים גורם סיכון להופעת שינויים נווניים במפרק הקרפומטקרפלי הראשון." האם נכון שבעת הפעלת כח/לחץ/עומס וכוד' על האגודל-המפרק בבסיס האגודל "סופג" עומס מוגבר פי כמה מהכוחות המופעלים על קצה האגודל בעת ביצוע תנועת צביטה? "נכון." בתשובותיך לשאלות ההבהרה, האם הנך מבחין בין כתיבה סטנדרטית שגרתית, לבין כתיבה מואצת ואינטנסיבית תחת לחץ, במשך כ-6 שעות ברציפות מידי יום, למען תעוד נאמן של הנאמר בישיבות, במהירות של שפת דיבור? "במתן מענה לשאלות הבהרה אלה חפשתי בשנית בספרות המוצאת קשר בין המרכיב התעסוקתי לשינויים נווניים ולא מצאתי קשר בין עבודתה (כך במקור - א.א.) פקידותית לשינויים נווניים בין אם העבודה נמשכת 6 שעות או כל פרק זמן אחר." ההחלטה מושא בקשת רשות העירעור לאחר קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה.

...

לאחר שעיינו בבקשה, בתגובות הצדדים ובכלל החומר שבתיק מצאנו כי דין הערעור להתקבל וכי יש למנות מומחה רפואי נוסף.

בענייננו לא ברור מדוע לאחר קביעת המומחה כי שאלת הגורם התעסקותי לא הוכרעה הגיע למסקנה כי אין קשר סיבתי בעניינה של המבקשת.

סוף דבר – ערעור המבקשת מתקבל.

בחודש 9/16 הגישה התובעת תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה ובמסגרתה ביקשה להכיר בליקוי בכף יד ימין כפגיעה בעבודה על דרך המקרוטראומה.

(2) א. האם נכון כי שינוי שחיקתי ב- CMCJ של האגודל מימין הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי (ענף נפגעי עבודה) כקשור לעבודתה? ב. האם נכון כי אף נקבעה נכות צמיתה בגין הפרעה זו. (3) א. האם נכון כי לא מצאת בתעוד כי לתובעת גורמי סיכון לתהליך שחיקתי במפרק CMCJ וכי אין ארוע חבלתי בעברה שפגע בשלמות המפרק והסחוסים? ב. האם נכון כי העידר גורמים אלו מחזקים את הקשר בין ההפרעה באגודל שמאל לעבודתה? (4) לאור העובדה כי עבודתה של התובעת כרוכה בעבודה גם ביד שמאל, ולאור העובדה כי בעקבות ההפרעה ביד ימין עבר העומס על אגודל שמאל, מדוע לדעתך אין להכיר בהפרעה באגודל כקשורה לעבודה וכיצד יתכן שהאגודל ביד ימין הוכר וההכרה באגודל יד שמאל המבצעת אותן פעולות נשללה? (5) האם נכון כי יש להכיר לפחות בתנאי עבודתה של התובעת גתורמים להפרעה או לכל הפחות החמירו את המצב? הנתבע מיתנגד להצגת מרבית השאלות למומחה.

...

המומחה הפנה לספרות המקצועית בתחום לפיה לא נמצא קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים, וזאת "למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזת כלים כבדים בידיים לאורך שנים – forceful grip." אשר לנסיבותיה של התובעת, המומחה קבע שמעיון באופי העבודה כמתואר בעובדות המוסכמות, כמו גם מתוך היכרותו מקרוב עם עבודת האחות, הוא מתרשם שהכח הנדרש לביצוע הפעולות הנדרשות מהתובעת בעבודתה "הוא זניח גם באופן מצטבר ואין בהם להוות גורם סיכון להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל השמאלי." המומחה סיכם את חוות דעתו כך: "לאור המצויין לעיל המתואר בספרות המקצועית ונסיוני הקליני, אני סבור כי אין קשר סיבתי בין התפתחות שחיקה של מפרק בסיס האגודל השמאלי של גב' ברכה תשובה לבין תנאי עבודתה. מדובר בליקוי מוכר ושכיח מאוד בגילה של התובעת, ליקוי עם פרדיספוזיציה גנטית ומתאים למגדר הנשי אליו היא משתייכת." התובעת ביקשה להפנות למומחה את השאלות הבאות: (1) האטיולוגיה והפתוגנזה של התפתחות שינויים ניוניים במפרק CMC1 אינה ברורה, במחוחד באשר להשפעת הגורם התעסוקתי.

הבקשה מתקבלת באופן חלקי בהתאם להסכמת הנתבע, כך שלמומחה תוצג שאלת ההבהרה הבאה: "כאמור בסעיף ה' לתשתית העובדתית, התובעת נהגה, בהיותה ימנית, לבצע את עבודתה בשתי הידיים; לאחר שהחלה לסבול מכאבים באגודל ימין, נאלצה להשתמש יותר ביד שמאל והעומס על האגודל השמאלי גדל. האם העומס שנוצר כתוצאה משימוש מאומץ ביד שמאל בשל הקושי שחוותה התובעת ביד ימין, תרם להיווצרות הליקוי במפרק אגודל יש שמאל או להחמרתו, והאם יש בעובדה זו כדי לשנות מקביעתך בשאלת הקשר הסיבתי." החלטה המופנית למומחה תינתן בנפרד.

זוהי תביעתו של דר' כמאל חמוד (להלן: "התובע") להכיר בשחיקה של מפרק האגודל CMCJ1 מימין כפגיעה בעבודה.

אשר על כן, התביעה מתקבלת כך שהליקוי CMCJ ממנה סובל התובע באגודל יד ימין מוכר כפגיעה בעבודה.

...

התובע החל לסבול מכאב בבסיס אגודל ימין עוד מפברואר 2011 (ראה רישום מיום 14.2.11 של דר' גנאים מאג'ד כירורג כף יד בית חולים פוריה) ובמצב דברים זה מעדיפים אנו את מסקנותיו של דר' קובו שמונה לשמש כאן כמומחה יועץ רפואי נוסף אשר הגיע למסקנה, כי תנאי עבודתו של התובע היוו גורם בולט לגרימה או החמרת הליקוי באגודל יד ימין.

אשר על כן, התביעה מתקבלת כך שהליקוי CMCJ ממנה סובל התובע באגודל יד ימין מוכר כפגיעה בעבודה.

הנתבע ישלם לתובע, תוך 30 יום, הוצאות משפט בסך 5,000 ₪.