מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

תביעת סיעוד: הפסקת זכאות לגמלה עקב שיפור במצב התפקודי

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2021 בשלום הרצליה נפסק כדקלמן:

רקע: התובעת, ילידת 1945, הייתה מבוטחת בזמנים הרלבאנטיים לנטען בכתב התביעה אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח סיעודי של חברי קופת חולים "מכבי". התובעת זכאית ע"פ הפוליסה לקבל פיצוי חודשי בגין מצב סיעודי בסך של 4,500 ₪ לחודש למשך 60 חודשים במקרה של שהות בבית, וזאת כאשר מצב בריאותה ותפקודה ירוד כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו אינה מסוגלת לבצע בכוחות עצמה חלק מהותי של לפחות שלוש מפעולות ה-ADL כמפורט בפוליסה.
התובעת טענה כי מעיון בכתבי הטענות עולה שבתיק ישנן שתי מחלוקות בין הצדדים: האחת, ממתי זכאית התובעת לתשלומי הקיצבאות בפוליסת הסיעוד נושא התביעה, האם ממועד הערכת התלות השנייה של המל"ל מיום 27.7.20 כטענת הנתבעת בתגובה מיום 15.6.21 או ממועד הערכת התלות הראשונה של המל"ל, קרי מיום 30.6.19 כטענת התובעת בכתב התביעה.
עוד נקבע, כי הסעד יינתן כאשר לכאורה מצבה הסיעודי של התובעת הנו מפאת גילה ולא הוצגו ע"י המבטחת נתונים הקובעים כי הערכת המצב הראשונית הייתה על בסיס ארוע מיוחד, ומשכך קשה להניח כי במפתיע חל שיפור במצב התובעת דוקא לאור ועם הזדקנותה הנוספת כשעיון במסמכי המל"ל יש בו כדי לתמוך בהנחת מוצא זו. הנתבעת היתנגדה לתיקון כתב התביעה בטענה כי תביעת סיעוד עילת התובעת מתחדשת באופן כשעל התובעת למעשה להוכיח כל חודש מחדש שהיא עדיין סיעודית כהגדרת הפוליסה, שומרת הנתבעת בהתאם לפוליסה ולדין, לבדוק מעת לעת את התובעת ואף ציינה זאת בסיפא למכתב אישור הזכאות.
הפסיקה קבעה כי בית המשפט ייעתר ברוחב לב לבקשה לתיקון כתב תביעה, קל וחומר בשלב כה מקדמי.
...
דיון והכרעה: לאחר שבחנתי כתבי הטענות וטענות הצדדים מצאתי לנכון להורות על קבלת הבקשה.
סוף דבר: הבקשה לתיקון כתב התביעה-מתקבלת.
התובעת תשלם את הפרש האגרה הנדרש עם תיקון כתב התביעה עד ליום 27.8.21.

בהליך ערעור אזרחי (ע"א) שהוגש בשנת 2022 בעליון נפסק כדקלמן:

כשנתיים לאחר מועד חתימת החוזה בין הצדדים, ביום 15.12.2011, פירסם המשיב את אגרת 246 המיועדת לנותני השירותים, ביניהם המערערת, שכותרתה ״היתערבות בתהליכי הגשת התביעות״ וזו לשונה: "לאחרונה הגיע אלינו מידע כי אחד מנותני השירותים הגיע להסכם עם רופא מומחה בגריאטריה, שביצע בבית הזקן הערכה תפקודית לזקנים בני 90 ומעלה המגישים תביעות (תביעה ראשונה או תביעה להחמרה) לגימלת סיעוד.
לתשומת ליבכם – נותן שירותים שיעלה כי הוא מיתערב בתהליכי הגשת התביעה הראשונה/תביעה להחמרה, יינקטו כנגדו - על פי החלטת המוסד – סנקציות, או אף תישקל הפסקת ההיתקשרות עימו.
יחד עם זאת יודגש, כי המוסד לביטוח לאומי עושה כמיטב יכולתו לשפר את מתן השרות למבוטחיו בכלל, ולאוכלוסיה זו בפרט, על מנת שלא יזדקקו לעזרה במגעיו עמו ופועל לשם כך באופן מתמיד, לדוגמא על ידי הפעלת מתנדבי הייעוץ לקשיש, אשר מסייעים במילוי הטפסים בבית המבוטח.
בנוסף ישנו פרק בנושא אתיקה הכולל הוראות אלו: ״עליך, כנותן שירותים, חל איסור להיות מעורב בהגשת תביעות לגמלת סיעוד וקביעת הזכאות, וכן בהגשת בקשות לבדיקת זקן זכאי מחדש, עקב החמרה במצבו.
...
לנוכח כל אלו, אנו קובעים כי בהסתמך על סעיף 2 לחוזה בין הצדדים ולהנחיות שהוציא המשיב במסגרת האגרות ופגישת הפורום, כיום המערערת מחויבת מבחינה חוזית שלא לסייע למבוטחים במילוי טפסי תביעה לקבלת גמלת סיעוד.
די בהסקת מסקנה זו על בסיס המסלול של סעיף 2 ועל כן, כאמור, אין צורך להכריע באשר לכל המסלולים המפורטים.
סוף דבר: הערעור נדחה.

בהליך תמ"ש (תמ"ש) שהוגש בשנת 2020 בבתי המשפט לענייני משפחה נפסק כדקלמן:

בחלוף למעלה מחמש שנים, האב והאחות הגישו בקשה לבטל את מינויו של הבעל כאפוט', ציינו כי הבקשה מוגשת נוכח הזנחת הגב' מ' וטענו כי הבעל פועל מתוך ניגוד אינטרסים מובהק, לרבות נקט בצעדים לשפור מצבו הכלכלי תוך שימוש במצבה הרפואי של אישתו.
המבקשים כאמור, העלו לראשונה טענות בעלות גוון שמ' כלפי תיפקודו של א' כאפוטרופוס, במסגרת כתב הגנה שהגישו בחודש ינואר 2016 לתביעת המזונות שהוגשה כנגדם ע"י א' (לפני שמונתה לגב' מ' אפוט' לדין) לחיוב במזונותיה של מ'.
כך למשל, התובע טוען כי אישתו מ' הפסיקה לעבוד בשנת 1995 (ס' 111 לכתב התביעה המתוקן), כי הם איבדו את ביתם בשנת 1999 (ס' 199 ), כי הוא איבד את זכויותיו הסוציאליות ואת יכולת הישתכרותו משנת 2001 (ס' 109 ) וכי הגיע לחדלות פרעון בשנת 2008 ס' 117 לכ"ת המתוקן).
- תמ"ש 12- התובעת: מ' (אדם שמונה לו אפוטרופוס) באמצעות האפוטרופא לדין עו"ד מלי גלברט נ ג ד הנתבעים: א' ח' ב' ג' (אדם שמונה לו אפוטרופוס) ד' - ע"י ב"כ עו"ד אורלי לוי ברון פסק דין בתביעת המזונות חלקו זה של פסק הדין זה עוסק בסוגיית חבות אדם במזונות בן זוגו מכוח דינו האישי לפי סעיף 2 לחוק לתיקון דיני מישפחה (מזונות) תשי"ט - 1959 (להלן: "חוק המזונות") וכן חבות אדם במזונות בן משפחתו בהתאם להוראות סעיפים 4 ו - 5 לחוק הנ"ל. מדובר במזונות אשה אשר אובחנה כחולה במחלת כוריאה הנטינגטון (מחלה תורשתית) ומצויה במצב סיעודי עם דמנציה קשה.
מ' קיבלה גם קצבת ביטוח סיעודי, אך זו הופסקה להשתלם לה בחודש אוגוסט האפוטרופא לדין טוענת כי הגב' מ' נעדרת כל רכוש /או חיסכונות שיכולים לספק את צרכיה הקיומיים והחיוניים שהנם רבים ומגוונים.
...
₪ לאור האמור גרסת הבעל בנוגע להחזר הלוואות נדחית וככל שעליו להמשיך ולשאת בהחזרי הלוואות שנטל ע"ח זכויות עתידיות יעשה כן במסגרת כספים המצויים ברשותו.
לסיכום, מכל המקובץ מוחלט כדלקמן: התביעה למזונות מתקבלת באופן חלקי, אך ורק ביחס לעתירה לחיוב הבעל (נתבע מס' 1) במזונות האישה ו/או השלמת מזונותיה.
העתירה לחיוב יתר בני המשפחה (נתבעים - 5 ) במזונות האישה, נדחית.

בהליך ביטוח לאומי (ב"ל) שהוגש בשנת 2023 באזורי לעבודה תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

ביום 21.3.2022 הגיש הנתבע תגובתו, לה צירף תעודת עובדת ציבור אשר פירטה את הטיפול בתביעת התובע לגימלת סיעוד ובין היתר ציינה כי הביקור בביתו של התובע בוצע ביום 16.9.2020 ובעקבותיו נקבעה לו גמלת סיעוד ברמת 1.
מצבו השתפר עם הזמן אך הוא נשאר מוגבל מאוד ומשמעותית ביכולותיו התפקודיות.
לאחר הפסקה שניתנה לצורך בדיקה עם הנתבע, הודיעה באת כוחו כי הוא מוכן להסתמך על מסמכים קיימים בתיק הסיעוד של התובע ולאשר לו רמת זכאות 4 (עמ' 4 ש' 7 – 9 לפרוטוקול).
ביום 8.8.2022 הודיע הנתבע כי הובהר לתובע שככל שהוא טוען להחמרה במצבו, עליו להגיש מסמכים רפואיים עדכניים; הובהר לתובע כי זכאות להשגחה וטפול במשך 24/7 לא קיימת על פי החוק ואף אם היתה קיימת, הרי שעל פי מסמכיו הרפואיים הוא אינו זקוק להשגחה מתמדת של 24/7; הוזנה לתובע זכאות לקיצבת סיעוד ברמה 4 ושולמו לו הפרשים (בין רמה 1 לרמה 4) לתקופה מחודש ספטמבר 2021 עד יולי 2022.
...
משהתובע לא צירף ממסכים רפואיים עדכניים, תביעתו נדחית.
סוף דבר: משכך, התביעה נדחית.

בהליך ביטוח לאומי (ב"ל) שהוגש בשנת 2023 באזורי לעבודה ירושלים נפסק כדקלמן:

האם בדין נדחתה תביעתה של התובעת לקיצבת סיעוד בתקופה שהחל מחודש 11/21 ועד לחודש 10/22- זו הסוגיה הדורשת הכרעה בהליך זה. (להלן- התקופה שבמחלוקת; לענין הקף התקופה שבמחלוקת ר' הפלוגתא שהוגדרה בדיון המוקדם וכן דברי ב"כ הצדדים בעמ' 3 לפרו').
בהערכת התלות הראשונה (נ/1) צוין "הנבדקת אמורה לעבור בירור קרדיאלי בשל תלונות על חולשה וסחרחורות- עם אופציה לטפול ושיפור במצבה לכן יש לבצע הערכה חוזרת בעוד 3 חודשים " נ/1 נערך ב1.4.21, וביום 4.7.21 הוארכה הזכאות עד סוף 10/21 .
הכרעה בטרם אדרש למחלוקות אציין כי בשל תקלה לא ניתן פסה"ד עד כה וביה"ד מצר על כך. כידוע, על פי הפסיקה, הסתמכות המעריך על הנחיות של המוסד אין בה פגם שכן הן נועדו להקל על יישום הוראות החוק והפסיקה .
התובעת טוענת כי לא היתה הצדקה לאי ההכרה בזכאות לגימלה בתקופה שבמחלוקת הן נוכח האופן שבו גיבש המעריך את מסקנותיו, הן בהיתחשב במצבה הרפואי שגם מגובה במסמכים והן נוכח העובדה שלאחר תום התקופה שבמחלוקת, שוב הוכרה זכאות התובעת ואף בדרגת חומרה גבוהה יותר.
עוד מציין הנתבע כי המעריך (לגבי מושא הליך זה) קבע כי קיים שיפור בתיפקוד התובעת (סעיף 4 לנ/2) ולכן הערכת התלות שיקפה את מצבה של התובעת נכון למועד בדיקה ובהסתמך על דבריה במענה לשאלות שנשאלה.
...
ואילו בראש פרק מסקנת המערך במצבים רפואיים מיוחדים סעיפי התפקוד והשגחה" לאחר סקירת התיעוד הרפואי, בנושאים הרלנבנטיים למחלוקת זו : "הנבדקת מסרה: ניידות: מסרה שקמה שכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה וניידת באופן עצמאי ללא אמצעי עזר. דווחה שלא היו נפילות בשנה אחרונה הנבדקת לא נמצאת בסיכון גבוה לנפילה. עצמאית בניידות... הפרשות: הנבדקת עצמאית בניידות לא דווח על ידי הנבדקת על מגבלה בשימוש בשירותים. עצמאית בכל הקשור בהפרשות". בסופו של דבר ניקד המעריך בתחום הניידות והנפילות- 0 נקודות.
נוכח כלל האמור ומשלא ניתן כל ביטוי לסחרחורות עליהן המשיכה התובעת להתלונן בפני המעריך, מצאנו כי יש מקום להתערב בשיקול דעתו ולקבוע חלף ניקוד ה-0 שנתן- 0.5.
) אשר על כן , התביעה נדחית.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו