תביעת לקצבת סיעוד סיעוד נגד חברת ביטוח לאחר פטירת המבוטח

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 1887-06-11 שמש נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ לפני כבוד השופט רמי חיימוביץ, סגן נשיא תובעת רותי שמש באמצעות עו"ד אורון-ויסבורד נתבעת שומרה חברה לביטוח בע"מ באמצעות עו"ד מנדלובסקי פסק דין

שאלת משנה מתייחסת לשעור ניכוי גמלת הסיעוד מהמל"ל, וגם כאן המחלוקת היא האם יש לנכות ניכוי מלא של תגמולי המל"ל שכן אלו התקבלו רק אחרי התאונה או שיש לנכות ניכוי חלקי בלבד.

עם זאת לדברי התובעת בחודשים שבין פטירת בעלה לבין התאונה תפקדה בעצמה ורק העסיקה עוזרת בית (עמ' 13, 33).

...

נוכח האמור לעיל, בהתאם לנכויות הרפואיות והתפקודיות הגבוהות, ולראיות על מצבה של התובעת והיקף העזרה הנדרשת, אני מקבל את טענת התובעת כי היא זקוקה לעזרה מלאה בהיקף של עובד סיעודי זר שיסייע לה. עתה נשאלת השאלה – והיא כאמור במוקד המחלוקת – איזה חלק מן העזרה (ונזקים אחרים) קשור לתאונה ואיזה קשור למצבה לפני התאונה? התובעת טוענת כי אף שסבלה מנכויות ניכרות לפני התאונה אלו לא השפיעו על תפקודה והיא הייתה עצמאית לחלוטין, פעילה מבחינה חברתית, השתתפה בחוגי התעמלות ושחייה ותפקדה כסבתא "במשרה מלאה". לכן, לדבריה, יש לייחס את מלוא העזרה הנדרשת לתאונה.

בחינת הראיות מובילה למסקנה כי טענות התובעת נכונות רק בחלקן.

בנסיבות אלו ונוכח פסיקתו הברורה של בית-המשפט העליון אין מנוס מקבלת עמדת התובעת לעניין שיעור הניכוי.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת פיצוי בסך 778,991 ₪ בתוספת שכ"ט כדין והוצאות משפט בסך 10,000 ₪.

ביום 25.12.2017 הגיש התובע, חיים קרן, תובענה ובקשה לאישורה כתובענה ייצוגית כנגד הנתבעת, הראל חברה לביטוח בע"מ, בטענה כי הנתבעת הפרה את הוראות חוזר גופים מוסדיים 2012-9-1 נוהל איתור עמיתים ומוטבים (להלן: "החוזר") ושל מוטבים בקשר עם סכומים העומדים לזכותם בפוליסות סיעוד הכוללות בתנאים מסוימים, זכאות לקבלת סכום חד פעמי בעת פטירה של מבוטח שקבל קצבת סיעוד.

עם זאת, טענה הנתבעת כי הדבר נעשה בטעות ובתום לב, בשל תקלה בעת מעבר בין מערכות מידע, כתוצאה ממיזוגה של חברת ביטוח "דקלה" אל הנתבעת.

נוכח האמור, ולאחר שבחנתי את כתבי הטענות ואת הבקשה לאישור הסדר הפשרה, ולאחר ששקלתי את נסיבות המקרה והוראות הדין, אני סבורה כי הסדר הפשרה "ראוי, הוגן וסביר, בהיתחשב בעיניינם של חברי הקבוצה", כאשר מטרת הבקשה הושגה נוכח הצהרתה ופעילותה של הנתבעת לאיתור מוטבי המבוטחים אשר הלכו לעולמם, ו/או יורשיהם, על מנת ליידעם אודות זכויותיהם ולשלם להם את תגמולי הביטוי בהתאם להוראות הפוליסות ואף שילמה, עד כה, חלק לא מבוטל מתגמולי הביטוח.

...

נוכח האמור, ולאחר שבחנתי את כתבי הטענות ואת הבקשה לאישור הסדר הפשרה, ולאחר ששקלתי את נסיבות המקרה והוראות הדין, אני סבורה כי הסדר הפשרה "ראוי, הוגן וסביר, בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה", כאשר מטרת הבקשה הושגה נוכח הצהרתה ופעילותה של הנתבעת לאיתור מוטבי המבוטחים אשר הלכו לעולמם, ו/או יורשיהם, על מנת ליידעם אודות זכויותיהם ולשלם להם את תגמולי הביטוי בהתאם להוראות הפוליסות ואף שילמה, עד כה, חלק לא מבוטל מתגמולי הביטוח.

בהינתן האמור, אני סבורה כי סיום ההליך בהסדר הפשרה המפורט בהסדר המוצע הוא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקות בנסיבות העניין, ועל כן מצאתי לנכון לאשרו.

בהתאם לעקרונות המנחים לפסיקת גמול לתובע מייצג ושכר טרחה לבא כוח מייצג הקבועים בסעיפים 22-23 לחוק, ובהתאם לפסיקה הרלוונטית (ראה ע"א 2046/10 עזבון המנוח משה שמש נ' רייכרט (החלטה אשר פורסמה ביום 23.5.2012 ) וכן ע"א 689/16 עבדאלקאדר נסאר נ' עיר השעשועים בע"מ (ניתן ביום 7.5.18)), אני סבורה כי הגמול למבקש ושכה"ט לבא כוחו, עליו המליצו הצדדים הינו גבוה מהמקובל בנסיבות העניין, נוכח מהות הבקשה וההסכמות אליהן הגיעו הצדדים בשלב המקדמי של ההליך, עוד בטרם שהתקיים דיון בפני, ובהעדר פניה מוקדמת אל הנתבעת אשר סביר להניח כי היתה מתקנת הטעות עם קבלת הפניה, נוכח התנהלותה עד כה. סוף דבר לאור האמור הריני מאשרת את הסדר הפשרה, בהתאם ובכפוף למפורט בפסק דין זה. בתוך 14 יום מיום שיאשר בית המשפט את נוסח ההסדר לפרסום, יפרסמו הצדדים על חשבון הנתבעת, הודעה בדבר אישור הסדר הפשרה בהתאם לסעיף 25(א)(4) לחוק בשניים מארבעת העיתונים היומיים הנפוצים בישראל.

בהינתן הסכום הצפוי להחזר והשקעת התובע ובא כוחו בניהול תביעה זו אני קובעת כי הגמול למבקש יעמוד על 2% מתוך סך הסכומים אשר יוחזרו אל המוטבים ו/או יורשים על פי הפוליסות הנדונות ולא יעלה על סך של 250,000 ₪ ושכ"ט לבא כוחו יעמוד על 6% מסך הסכומים אשר יוחזרו אל המוטבים ו/או יורשים על פי הפוליסות הנדונות ולא יעלה על סך של 1 מיליון ₪.

התובע הגיש תביעה קטנה כנגד הנתבעת ע"ס 11,097 ₪.

הנתבעת הנה חברת סיעוד המספקת, בין היתר, שירותי סיעוד באמצעות מטפלים לזכאים לגימלת סיעוד לפי הוראות חוק הביטוח לאומי.

בזמנים הרלוואנטיים לתביעה, המנוח היה קשיש אשר לאור גילו ומצבו הרפואי היה זכאי החל מסוף שנת 2014 ועד למועד פטירתו, לגימלת סיעוד מכח חוק הביטוח הלאומי, זאת באמצעות שעות סיעוד שבועיות שהמוסד לביטוח לאומי קבע את הקפם (להלן: "שעות הסיעוד").

התובע טען בעדותו שהשעות הסיעודיות היו חלק מהשכר שהמטפלת קיבלה והמנוח היה אמור להשלים לשכר לפי 4,300 ₪ לחודש ולאחר מכן 4,650 ₪, וכי לאחר פטירת המנוח התברר לתובע שהנתבעת לא עידכנה את השכר בגין שעות סיעוד, דבר שגרם למנוח לשלם למטפלת סכום ההפרש.

...

דיון והכרעה: הנטל להוכחת קיום הסכם בין המנוח לבין הנתבעת מוטל על התובע להיותו הצד "המוציא מחברו". לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ושמעתי את העדויות, ביהמ"ש קובע שהתובע לא הרים את הנטל ולא הוכיח קיום ההסכם שטוען לקיומו, וזאת בהתבסס על הנימוקים הבאים: נטען לקיום הסכם בעל פה ואין עליו כל ראיה בכתב.

בנוסף, עפ"י צו הירושה, אמו של התובע יורשת בעיזבון המנוח בחלקים שווים עם התובע והיא לא צורפה כתובעת! לאור כל האמור לעיל, אני מחליט שדין התביעה להידחות והיא נדחית.

ביום 5.12.12 הועבר המנוח למרכז גראטרי "גלעד". המנוח נפטר ביום 23.4.13.

סעיף 3.5 לפוליסה הקובע: "על אף האמור בסעיף 3.4 לעיל מובהר בזאת כי אשפוזו של מבוטח בבית חולים כללי במהלך תקופת הזכאות ולאחר ששולמה לפחות גמלת סיעוד אחת לא יגרע מזכיותיו של המבטח על פי פוליסה זו" המבקשת טוענת כי חוזרי המפקח על הביטוח אינם כוללים סייג אישפוז ולפיכך דקלה לא הייתה רשאית לסטות מהם.

אינני מקבלת את עמדת דקלה ועמדת המאסדר הזהה לה. ראשית, בהתאם לחוזר גילוי נאות (עמ' 6), לצורך עמידה בכללי החוזר יש להגיש לעיון המפקח עד לא יאוחר מיום 15/7/01 דוגמא לסקירה מקיפה של ביטוח בריאות אשר נמכרת בחברה, לרבות סקירה של פוליסה לביטוח סיעודי.

קל וחומר, קיימת חשיבות למועד תחילת קבלת תגמולי הביטוח אצל המבוטח או בני משפחתו ולא בכדי נידרשות חברות הביטוח לציין את "תקופת אכשרה" ו"תקופת המתנה" בטופס הגילוי הנאות.

הקבוצה שבשמה תנוהל התובענה הייצוגית היא: כל מבוטחי דקלה אשר מתקיימים בגביהם התנאים הבאים במצטבר: רכשו פוליסת ביטוח סיעודי לאחר יום 1/10/2001 קמה להם זכות תביעה לתגמולי ביטוח בתקופה שבין 29.5.2011 ועד ליום הגשת התביעה, 29.5.2014.

...

כך עולה גם מחוזר גילוי נאות המציין בפרק "מטרת החוזר" : " פירוט הכיסויים המוצעים בפוליסה ועלויותיהם יאפשר ללקוח לערוך השוואה יעילה בין פוליסות שונות וכן יתאם את רמת הציפיות למוצע בפוליסה, דבר שעשוי לסייע גם בעת ניהול התביעה". מסקנתי היא לפיכך, כי העדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין הפוליסות השונות.

אינני מקבלת את טענת דקלה כי לא קיים קשר סיבתי בין החריגה מהוראות חוזר גילוי נאות לבין הנזק הנטען בבקשת האישור משום שעל המבוטחים היה לעיין בהוראות הפוליסה עצמה.

ברע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' רחמים עמוסי ואח' (פורסם בנבו, 5.7.12) נקבע כ"י כבוד המשנה לנשיא (בדימוס), הש' ריבלין, כדלקמן: "גם כאשר סכום התובענה מאפשר הגשת תביעות אינדיבידואליות, יתכן בהחלט שתובענה ייצוגית תהיה הדרך היעילה וההוגנת ביותר להכרעה בנושא. בין תכליות ויתרונות התובענה הייצוגית מונה הפסיקה, בין השאר, את השגת השוויון במאזן הכוחות בין המתדיינים, חיסכון במשאבי הצדדים ובמשאבי בית המשפט, ומניעת חוסר אחידות בפסיקות בתי המשפט השונים (פרשת א.ש.ת., בעמ' 237). ברי כי כוחם של שיקולים אלה יפה גם כאשר הסכום שתובע כל חבר בקבוצת התובעים אינו פעוט. לפיכך, אף שהסעד המתבקש בתובענה שלפנינו ביחס לכל חבר בקבוצת התובעים אינו סעד פעוט, שיקולים אחרים עשויים להוביל למסקנה כי תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בה." (פסקה 18 לפסה"ד) יפים הדברים לענייננו.

עם פטירת המנוח הרי שגמלת השארים שאותה קיבלה החל מיום מותו מגלמת בחובה גם את קצבת הזיקנה שלה הייתה זכאית החל ממועד פטירתו של בעלה המנוח ועד למועד פטירתה (ראה : ע"א 326/81 אסתר אבודרהם נ' מלון הילטון תל-אביב בע"מ, פ"ד לח(1), 745, א(י-ם) 5052/05 המוסד לביטוח לאומי נ' ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ ואח' מיום 11.4.2006).

תביעת המוסד לביטוח לאומי בתיק 25247-10-19 : רקע עובדתי : בתאריך 22.10.2019 הגיש המוסד לביטוח לאומי לבית משפט השלום בקריות תביעה כספית כנגד הנתבעת בסכום של 160,581 ₪ בהתאם להסכמים אשר נחתמו בין המל"ל לבין חברת הביטוח בתאריכים 14.7.1979 וביום 12.8.2015 אשר מחייב את הנתבעת כמבטחת חובה לפצות את התובע בגין הגימלאות ששילם ו/או ישלם למבוטחי תאונות דרכים בעקבות אותן תאונות.

נוכח הסכמת הצדדים לאיחוד ההליכים הורה כב' נשיא בתי משפט השלום במחוז חיפה דאז (כב' השופט אינאס סלאמה) בתאריך 13.10.2020 על איחוד ההליכים ועל שמיעתם של שני התיקים בפני מותב זה. לפי הבהרת המל"ל בסיכומיו אין מדובר בתביעת שבוב סטאטוטורית כי אם בתביעה הסכמית גרידא אשר עוגנה בפסיקת בית המשפט העליון בעיניין ד"נ 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט – חברה לביטוח בע"מ ואח' מיום 5.1.2006 על מנת לסיים תביעות מבלי שיהיו להליכים המשפטיים אשר התנהלו בין הנפגעים לבין חברת הביטוח נפקות משפטית כלשהיא בנוגע לזכות השבוב של המל"ל. בתאריך 22.4.2013 הגישו התובעים למל"ל תביעה לגימלת סיעוד בעבור המנוח בנימוק שהאחרון קיבל ארוע מוחי וכי נוכח מצבו הבריאותי הקשה ביותר אושרה לו עזרה מלאה ושיקומית.

במקרה דנן הנתבעת לא שקטה על שמריה והגישה לבית המשפט בתאריך 25.11.2019 בקשה מנומקת לאיחוד התובענות בשל כך שעד לאותה עת לא ניתן פס"ד אשר מכריע בשאלה האם מיתקיים קש"ס בין מצבו הבריאותי של המנוח לאחר התאונה לבין מצבו הרפואי טרם התרחשותה ובשאלת קזוז גמלאות השארים והסיעוד.

...

ניכוי קצבת הסיעוד : באשר לקצבת הסיעוד טוענת הנתבעת כי ככל שייקבע שלא מתקיים קש"ס בין העזרה לה נזקק המנוח לאחר התאונה לבין התאונה עצמה, הרי שאין מקום לנכות את קצבת הסיעוד מהפיצוי ובמקביל יש לדחות את תביעת המל"ל בגין תשלום קצבה זו, ברם ככל שייקבע קיומו של קש"ס סיבתי מלא או חלקי בין התאונה לבין העזרה שלה נזקק המנוח הרי שיש מקום לנכות את מלוא קצבת הסיעוד ששולמה עבור מימון הטיפולים שבוצעו על ידי נכדו של המנוח בסך של 108,315 ₪ ובמקביל לחייב את הנתבעת להשיב למל"ל את שיעורה המלא של קצבת הסיעוד בסך של 60,055 ₪ או חלק יחסי ממנה באותו יחס שייקבע בתביעת העיזבון.

סוף דבר : תביעת המל"ל כנגד הנתבעת מתקבלת באופן חלקי.

הנתבעת תשלם למל"ל את הסך של 123,135 ₪ ₪.