תביעת חברות ביטוח נגד רופא שיניים בגין השתתפות עצמית בביטוח אחריות מקצועית

רקע עובדתי והליכים קודמים בחודש פברואר 2008 פנתה המשיבה הפורמאלית (להלן: התובעת) למרפאתו של המבקש, רופא שיניים במקצועו (להלן: המבקש), אשר הציע לה תכנית לשקום קבוע של הפה והלסת.

אליהו הגישה לבית המשפט המחוזי ערעור על חבותה על פי הפוליסה במסגרת הודעת הצד השלישי, ואילו המבקש הגיש ערעור שכנגד, הנסב על האשם התורם שיוחס לו. בית המשפט המחוזי דחה את הערעורים, למעט טענה אחת שנטענה על ידי אליהו, ולפיה יש להפחית מסכום השיפוי דמי הישתתפות עצמית בסך 10,000 דולר, בהתאם לקבוע בפוליסה.

ככל שמצאתי להאריך בתאור העובדות ובטענות המבקש, היה זה כדי להעלות את המודעות לנושא של משטרי האחריות השונים בפוליסות אחריות מקצועית, ועל הזהירות המיוחדת הנדרשת במשולש מבוטח–סוכן הביטוח–חברת הביטוח, בשמירה על רצף בטוחי (על חובת סוכן הביטוח להסביר ללקוח את ההבדל בין הביטוח שבקש לבין מה שקבל מחברת הביטוח ראו רע"א 5695/06 סייף נ' מרעי, פס' 15 (21.9.2009)).

כאמור, בפוליסת ביטוח אחריות על "בסיס תביעה" (claims made), הכסוי הבטוחי מותנה בכך שהתביעה הוגשה כאשר הפוליסה בתוקף, וזאת על אף שלמבוטח אין שליטה על המועד בו יתגלה הנזק מושא הפוליסה, או על המועד בו יחליט הניזוק להגיש כנגדו תביעה.

בעניינינו, בית משפט השלום היה ער לכך וציין בפסק דינו: "כאשר מופסק ביטוח אחריות מקצועית, יכול המבוטח לרכוש מה שקרוי 'זנב תביעות' ('Tail', או 'Runoff'). ראו גם תשובת הרופא בסוגיה זו: 'דבר זה הבנתי רק יותר מאוחר מעורכי הדין שלי ושנית לא מזמן הבנתי את המונח זנב שהסבירו לי שאם היה מר רוסו מסביר לך והיית קונה זהב [צ"ל "זנב"] [לא] היינו עומדים פה' [.

...

לסיכום, אין מקום להתערב במסקנת ערכאות קמא, שפטרו את אליהו מלשפות את המבקש בגין עלות הטיפול שנדרש להחזיר לתובעת.

עמד על כך בית המשפט קמא בענייננו: "סוכן הביטוח העיד, שלא הכיר את פוליסת האחריות המקצועית הקודמת של הרופא, ולכן מן הסתם, וכפי שקבע בית משפט השלום, לא הסביר לרופא את ההבדלים בין סוגי הביטוחים, ואף לא הזהיר אותו מפני הסיכון הכרוך במעבר שכזה. בכך הוכנס הרופא למסלול, אשר קיים קושי להיחלץ ממנו, כפי שאכן עולה מסופו של האירוע. מסקנה זו עולה עם מבחן 'השכל הישר' ומבחן הצפיות של המזיק לעניין הסיבוכים הנובעים מהיעדר אחידות בין סוגי הפוליסות, אשר מן הראוי להבהיר ולהדגיש בפני רוכש פוליסת אחריות מקצועית. וזאת כאשר לאחר המעבר בין הפוליסות על בסיס שונה נוצרה תקופה שבה נמצא הרופא בעודף כיסוי ביטוחי (גם על פי 'אירוע' וגם על פי 'מועד התביעה'), וכאשר עזב, ולא המשיך בפוליסה מסוג 'מועד התביעה' מצא עצמו בחוסר כיסוי מוחלט". על מנת להאריך את תוקפה של הפוליסה לתקופת העבר, באותם מקרים שבהם מבוטח עלול למצוא את עצמו בפני שוקת שבורה, יש באפשרותו להקדים תרופה למכה ולכסות את "החורים" שנוצרו בכיסוי הביטוחי.

לאור האמור, בקשת רשות הערעור נדחית בזאת.

תמצית פסק הדין בגדר פסק הדין נתקבלה תביעת נזיקין של המטופלת כנגד הרופא בגין טפול שיניים, שהחל בפברואר 2008.

עוד טענה חברת הביטוח כי היה על בית המשפט לחייב את הרופא בהישתתפות עצמית בסך 10,000 דולר לתביעה הנקובה בפוליסה.

עוד נטען כי בית המשפט טעה בחישוב הנזק בגין הוצאות הטיפול הרפואי שבהן חויבה חברת הביטוח להישתתף משום שהסכום שעל הרופא להשיב למטופלת עמד על סכום של כ- 120,00 ₪, לטענת חברת הביטוח, ולא הסכום שנקבע על ידי בית המשפט.

חברת הביטוח מבקשת כי נלך צעד אחד נוסף לקביעת בית משפט השלום ונקבע, כי היתנהלות הרופא בשנת 2009 אינה מהוה רק "אשם תורם", אלא נתוק הקשר הסיבתי בין רשלנותה ואשמתה, בשל היתנהלות סוכן הביטוח, לבין מצבו של הרופא שנותר ללא ביטוח כנגד תביעת הרשלנות המקצועית.

יחד עם זאת, במסגרת הודעת צד ג' שבין הרופא לחברת הביטוח קבע בית המשפט כי הסכום הראשון, 93,000 ₪, לא ישופה על ידי חברת הביטוח בשל הסייג בסעיף 7(ג) שבפוליסה הקובע כי חברת הביטוח אינה אחראית בגין "הוצאות שהוצאו ע"י המבוטח לשם תיקון ו/או השבה לקדמות של עבודה וכן תקבולים שנתבע המבוטח להחזיר ללקוחותיו." הרופא טען לעניין זה כי בית המשפט טעה בפרשנות שנתן לסעיף זה משום שמדובר בהשבת תקבולים רק במקרה בו לא בוצע טפול כנגד התקבולים הללו, וזאת להבדיל ממקרה כמו שלפנינו שבו הרופא ביצע טפול אך חויב בהחזרה בשל כשלון הטיפול.

...

לסיכום- אציע לדחות טענה זו. הוצאות הערעור הערעור התקבל בנושא אחד בלבד וגם הוא בלא שנטען בפני בית משפט קמא, אלא רק בשל כך שעלה במפורש מן הפוליסה, ואילו מרבית הערעור של חברת הביטוח נדחה.

סוף דבר לו דעתי תשמע, כי אז יידחו מרבית הטענות בערעור, למעט סוגיית ההשתתפות העצמית.

עינת רביד, שופטת השופט ישעיהו שנלר –סג"נ, אב"ד אני מסכים לאמור בפסק דינה המקיף והמעמיק של חברתי השופטת עינת רביד, אשר נדרשה לכלל הטענות השונות שנטענו תוך בחינתן ובאופן שאכן המסקנה הינה כי אין מקום להתערב באשר פסק בית משפט קמא, למעט בעניין ההשתתפות העצמית.

לגישתו, לא רובצת לפתחו כל אחריות או רשלנות בגין האירועים הנטענים בכתב התביעה, והוא מילא אחר כל מחויבות וחובה כלפי התובע, ככל שהיו קיימות כאלה.

הטיפול היה מקצועי, מיומן, זהיר, סביר, אחראי, בהתאם לסטאנדארטים הרפואיים וללא כל דופי.

במקרה הנידון התובע היה מבוטח בהראל, והמבטחת גובה הישתתפות עצמית על כל טפול וטפול (ראו: עמ' 38 בתמליל ש' 5-8 וש' 25-26).

על כן, לא אבחן סוגיה זו. מה עוד, שהפרקטיקה בעיניין הענות לתכתיב מצד המבטחת בדבר הטיפול בחולה, יכולה להוות קנה מידה למדידת היתנהגות הרופא בתביעות רשלנות רפואית [ראו והשוו: ספרם של ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג – רשלנות רפואית, מהדורה שנייה, פרק 7, עמ' 382-383 (להלן: אזר ונירנברג) והפניותיהם לפסיקת בתי המשפט)].

כך היתייחס פרופ' אמנון כרמי לאותה שבועה: "שבועת הרופא הייתה מקובלת במקצוע הרפואה מאז ומתמיד. שבועות הרופא למיניהן כוללות מחויבויות לא רק כלפי המטופלים, אלא גם כלפי החברה מכאן וכלפי החברים למקצוע מכאן. כך, לדוגמה, נוסח בג'נבה בשנת 1949 קוד האתיקה הרפואית של האירגון הרפואי העולמי: "אני נשבע חגיגית להקדיש את חיי לשירות האנושות... בריאותו של החולה שלי תהיה ראש מעייני... לא אתיר לשיקולים של דת, לאום, גזע, מפלגה מדינית או מעמד חברתי לחצוץ בין חובתי לבין החולה שלי... לא אשתמש בידע הרפואי שלי נגד חוקי ההומניות. כל אלה נשבעתי בחגיגיות, מרצוני החופשי ובכבודי.". הינה כי כן, מחויבות הרופא בשבועתו היא גם לאנושות וגם לחולה המטופל ספציפית על – ידיו.

כעולה מעדותו של מנהל הנתבעת, החוב נוצר לאור הצעת המרפאה לעשות שידרוג לטיפולים שאושרו דרך חברת הביטוח שמאשרת "בדרך כלל את הרף הנמוך של טפולי שיניים שמאושרים על ידי משרד הבריאות" (ראו: התמליל עמ' 50 ש' 16-27 ).

...

מהמקובץ לעיל, דומה כי בטרם יחליט רופא על הפסקת טיפול לאור אי סילוק חובו הכספי של המטופל, ועל מנת שלא יימצא מפר את שבועות, או הוראות חוק זכויות החולה והוראות הפקודה עליו להתחשב, בין היתר, בפרמטרים הבאים: מידת הסכנה הצפויה לחיי המטופל כתוצאה מאי מתן הטיפול; מידת הסכנה לגרימת נזק חמור למטופל.

דרישת התובע להשבת עלויות הטיפול ששולמו לנתבעת, דינה להידחות ממספר נימוקים: הראשון - הטיפול שבוצע עד לשלב ההדבקה הזמנית היה טיפול נכון ולא הוכח כי דבקה בו התרשלות כלשהי; השני - המבטחת של התובע היא שנשאה במרבית עלויות הטיפול בעוד שנזקו של התובע הצטמצם לתשלום ההשתתפות העצמית; השלישי - הסכום שנפסק בגין עלויות הטיפול הנדרש כיום, ממילא מכיל בחובו תיקון מצבו הקודם של התובע שאינו קשור להתרשלות שהייתה בשלב האחרון בטיפול.

לסיכום אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לתובע פיצויים בסך של 72,000 ₪, בצירוף 23.4% בגין שכ"ט עו"ד ובצירוף סך של 8,000 ₪ בגין הוצאות משפט.

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 11978-12-18 לפני כבוד השופט ישי קורן, סגן נשיא תאריך: 6/3/2022 התובע פלוני ע"י עו"ד און רונן (סיוע משפטי) הנתבעים 1. תאופיק דראג'מה ע"י עוה"ד רם נועם ואדם ניידורף 2. הראל חברה לביטוח בע"מ ע"י עוה"ד ערן יעקובוביץ' ויעקב פייגלין פסק דין

התביעה הוגשה נגד התובע ונגד מבטחתו.

התובע תומך את תביעתו בחוות דעת של המומחה ד"ר שלמה ברק, רופא שיניים ומומחה לניתוחי פה ולסת.

מיום 1/6/2016 מכוסה הנתבע בביטוח רשלנות מקצועית על ידי "הראל", בסכומים שעולים על ההישתתפות העצמית בסך 20,000 דולר.

"הראל" הגיש כראיה מטעמה את ה"רשימה" של הפוליסה לביטוח אחריות מקצועית – רפואית, שרכש הנתבע אצל "הראל". התנאים הכלליים של הפוליסה לא הוצגו.

למרות האמור לעיל, החלטתי לדחות את התביעה נגד "הראל". הואיל וסכום הפיצויים, כפי שנראה להלן, נמוך מסכום ההישתתפות העצמית של הנתבע, נדחית התביעה כלפי "הראל". יתר על כן, הואיל ומתחילה הייתה התביעה "מנופחת", יושתו הוצאות "הראל" על התובע.

...

אינני מקבל את טענת התובע שמדובר ברשומה מזויפת.

הואיל והתובע מיוצג על ידי הלשכה לסיוע משפטי, ועל כן גם הופטר מתשלום אגרה בתיק זה, אני מורה לנתבע לשלם ל"הראל" את הסכום שהושת על התובע בסך 10,425 ₪, ולנכות סכום זה מסכום הפיצויים שבו חויב כלפי התובע.

סיכומם של דברים – הנתבע ישלם לתובע סך של 27,555 ₪ (37,980 ₪ פחות 10,425 ₪), בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 8,887 ₪ (23.4% מתוך סכום הפיצויים בסך 37,980 ₪).

הנתבע ישלם ל"הראל" סך של 10,425 ₪ (שכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ והוצאות המומחה בסך 2,925 ₪, שהושתו על התובע).

התובעות הן חברות ביטוח, אשר לטענתן ביטחו את הנתבע, שהוא רופא שיניים, בביטוח אחריות מקצועית.

הינה כי כן, התובעות הוכיחו כי פעלו על דעתו של הנתבע לסילוק מכתב דרישה שהוגשה נגדו, ואין חולק כי מדובר ב"מקרה ביטוח" כמשמעותו בפוליסת הביטוח, אשר דמי ההישתתפות העצמית בגינה עומדים על סך של 2,500 $ (נספח 1 לכתב התביעה).

...

בטרם אדרש לכל אחד מרכיבי התביעה, אין מנוס מלהעיר, כי קו ההגנה של הנתבע היה בלתי ברור לחלוטין, ועדותו לפניי הייתה בלתי מהימנה לחלוטין.

לפיכך יש לקבל את התביעה נגד התובע בגין מקרה ביטוח זה ולחייבו לשלם את ההשתתפות העצמית האמורה.

העולה מן המקובץ, כי דין התביעה כנגד הנתבע להתקבל במלואה, וכך אני מורה.