תביעת המוסד לביטוח לאומי נגד חברות ביטוח בגין הסכם שיפוי

דיון והכרעה: הבסיס לזכותו של התובע לחזור בתביעת שבוב אל הנתבעת מעוגן בסעיף 328 (א) לחוק הביטוח הלאומי הקובע: "היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגימלה ששלמו או שהם עתידים לשלמה. החזיר מעביד למוסד את הסכום ששילם המוסד לפי הוראות סעיף 94, או שילם מעביד לעובד דמי פגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה לפי הוראות אותו סעיף, רשאי המוסד או המעביד, לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי בעד הסכום שהוחזר למוסד או ששולם לעובד בידי המעביד כאמור". וגם בהסכם שנחתם בין המל"ל לאיגוד חברות הביטוח בו נקבע בין היתר, בסעיף 3, כי: "שילם או משלם המוסד על פי הוראות החוק - גמלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן: התביעה) והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השמוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגמלאות לנתבע בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן:

פסק הדין הרלוואנטי לענייננו הוא רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית ואח' [פורסם בנבו 29.63.09] מפאת חשיבות פסק הדין לענייננו נצטט בהרחבה מפסק דינו של המשנה לנשיאה, כב' השופט רבלין: "4. ......בעיניין שלפנינו שהרי אין להניח או לפרש כי המל"ל זכאי לשיפוי מכוח ההסכם גם בגין נכויות שכלל אינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברת הביטוח. .... החבות לפי ההסכם היא בגין גמלאות המשולמות לנפגע בתאונת דרכים, וזאת במקום שבו חברת הביטוח אחראית לפי הדין לפצות את הנפגע "מכוח היותה המבטחת של השמוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע..." (סעיף 3 להסכם; ההדגשות הוספו).

ב. לטעמי, משמעות קבלת הבקשות להביא ראיות לסתור בכלל, ובמקרה שלפנינו בפרט מלמד, כי נשלל קיומו של קשר סיבתי מתאים להבדיל מקשר סיבתי עובדתי [שמעצם קיומו זכאי הנפגע בכלל לגימלאות] בין התאונה לבין שיעור הנכות שנקבעה על ידי הוועדות הרפואיות של המל"ל [בענין זה ראו דברי המשנה לנשיאה כב' השופט רבלין ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח פד"י נז' (4), 350 שאוזכר ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית - קרן לנפגעי תאונות דרכים [פורסם בנבו, 29.3.2009], וצוטט על ידי כאמור לעיל בסעיף 30 לפסק דין).

...

איני מקבלת את טענת ב"כ התובע כי בפני הוועדות משנת 2011 הונח החומר הרפואי של התובע ולמעשה יש לראות בתביעת החמרת המצב המשך לכך.

על החלטתי ליתן לנתבעת רשות להגן, וכן על החלטתי להתיר לנתבעת לצרף את חוות הדעת שנתקבלו במסגרת הבקשות להביא ראיות לסתור בתביעה בבית המשפט השלום בעפולה, הגיש התובע לבית המשפט המחוזי בקשת רשות ערעור [רע"א 19385/05/18].

סיכומם של דברים - דין טענות הנתבעת להידחות ודין התביעה להתקבל.

ה. אני סבורה כי משעה שנודע לתובע אודות קיומן של חוות דעת השוללות קשר סיבתי לתאונה, היה עליו לפעול ולהעמיד את הנפגע לבדיקה מחודשת הן על ידי אורתופד והן על ידי נוירולוג וזאת מכח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956, שעניינה 'דיון מחדש'.

סוף דבר בהינתן כל האמור, ומשעה שהתובע לא נקט כל פעולה בכדי לבדוק את נכונות קביעות הועדות הרפואיות מכוחן קיבל מקבל ויקבל הנפגע תגמולים, וזאת חרף קביעות מומחי בית המשפט, ובהתחשב בחובה לקיים חוזים בתום לב, אני סבורה כי דין התביעה להתקבל בחלקה ובאופן ש: - בכל הקשור לתקופה שמקביעת הועדות הרפואיות ועד להגשת התביעה דנן 22/10/17 דין התביעה להתקבל.

- בכל הקשור לתקופה שממועד הגשת התביעה דנן, שאז כאמור נודע לתובע באופן רשמי על קיומן של חוות הדעת ועד בכלל, דין התביעה להידחות.

התובעת צירפה לתובענה חוות דעת, של מומחה בית המשפט, פרופ' עמירם שגיא בתביעה הנזיקית ת.א 59527-11-15, שהגיש המבוטח בגין התאונה מיום 3/11/13 ואילו הנתבעים צירפו חוות דעת מטעמם של פרופ' דן מלר.

ברע"א 5123/10 ז'טולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי פורט מתוה כללי, החל על תביעות השיפוי שמגיש המוסד לביטוח לאומי כנגד מבטחות כלי הרכב.

"אין להניח או לפרש" - כך נקבע - "כי המל"ל זכאי לשיפוי מכוח ההסכם גם בגין נכויות שכלל אינן תוצאה של התאונה שבגינה קמה חבות לחברת הביטוח... ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח - למעין 'מוסד לביטוח לאומי', קרי לחייבן לשלם למל"ל עבור גמלאות ששולמו על-ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת-הדרכים..." (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית - קרן לפצוי נפגעי תאונות דרכים (29.3.2009).

...

בית המשפט באותו עניין (כב' השופט מוחמד עלי), ניתח בהרחבה את ההלכות שנזכרו לעיל וסבר כי ראוי להחילן: בית המשפט בחן את הבסיס לצורך בקביעת שיעור הנכות בתביעת השיבוב והבהיר כי : "קביעתו של בית המשפט העליון בעניין קרנית ניתנה בתביעה שיבוב בה עלה הצורך בקביעת יחס הנכויות בהתאם לנוסחת עמר, אולם אינני רואה טעם מדוע לא ניתן ליישם את הקביעה העקרונית בעניין זטולובסקי וקרנית על מקרה מורכב פחות בו חוות הדעת שניתנה בתביעת הניזוק מתייחסת אך ורק לשיעור הנכות שנגרמה מהתאונה. לעמדתי, הדברים הם אף מקל וחומר. ...". לאחר מכן בוחן בית המשפט את השאלה אם יש חשיבות לכך שהלכת ז'טולובסקי והלכת קרנית ניתנו בנוגע לתאונת דרכים ומגיע למסקנה שאין זה משנה: "... לא נעלם מעיני כי בעניין זטולובסקי ובעניין קרנית מדובר היה בתאונת דרכים, אולם נימוק זה לא עמד בבסיס קביעתו של בית המשפט העליון. יתרה מכך, מפסק הדין בעניין קרנית משתמע, גם אם לא באופן מפורש, כי בית המשפט העליון כיוון לכך שקביעתו לא תצטמצם למקרים בהם נדרש להוכיח יחס הנכויות בגמלת נכות כללית, אלא לקשת רחבה יותר של מקרים בהם מוגשת תביעת שיבוב על ידי המל"ל לאחר שנסתיימה תביעת הניזוק." בית המשפט זה אף נתן דעתו לכך שתביעת הניזוק הסתיימה בפשרה ומציין כלהלן: "אמנם, במקרה שבו ההליך הראשון הסתיים בפשרה אין קביעה בשאלת גובה הנזק, ובפשרה מגולמים סיכונים ושיקולים סובייקטיביים שקשה להתחקות אחריהם... אך בה בעת ניתן להניח כי הצדדים כלכלו את צעדיהם על בסיס אומדנים משוערים שנסמכו בין היתר על שיעור הנכות שנקבעה על ידי מומחה בית המשפט. מינוי מומחים מטעם בית המשפט בתביעת השיבוב עלול ליצור מצב בו הניזוק יעמוד בפני סיכון לחיוב בסכומים שעולים על שיעור הנזק המשוער שעל בסיסו הסכים להגיע לפשרה. אמנם אם ימונה מומחה בתביעת השיבוב ייתכן וקביעת הנכות תטיב עם המזיק, אך לא ניתן להתעלם מהסיכון לתוצאה הפוכה." סבורה אני כי יפים דברים אלו אף לענייננו.

מכל האמור לעיל עולה כי לא יהיה מקום למינוי מומחה אחר מטעם בית המשפט ויהיה מקום להסתמך על חוות דעת המומחה שמונה במסגרת תביעת הנזיקית של המבוטח/הניזוק.

סוף דבר כאמור לעיל, לאחר שהפכתי בעניין הגעתי להחלטה כי חוות הדעת של מומחה בית המשפט בתביעה העיקרית, חוות הדעת של פרופ' שגיא, הינה הרלוונטית והמחייבת לענייננו, ואין מקום למנות מומחה נוסף לצורך הוצאת חוות דעת נוספת.

התביעה הוגשה נגד חברת הביטוח שביטחה את רכב הנהג שיצא מרכבו לחלץ את הנפגעים בתאונת הדרכים וכן נגד חברות הביטוח שביטחו את שני הרכבים המעורבים בתאונת הדרכים.

במקרים נוספים נקבע על ידי בתי המשפט השונים כי פעולות חילוץ של נפגעי תאונות דרכים עולות כדי השמוש המוכר של "נסיעה ברכב" ופגיעות של המחלצים מסווגות כ"תאונת דרכים": בת"א (שלום ת"א) 1918-08-17 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ (04/12/19) דובר על נהגת שביקשה לסייע לנהגת אחרת שנלכדה ברכבה בעקבות תאונת דרכים, ותוך כדי פעולת חילוץ נפגעה בעצמה משאיפת אדים רעילים שעלו מהמנוע הפגוע.

השאלה שעמדה להכרעה היא האם הנפגע הוא "נוהג" או "הולך רגל". בהקשר לשאלה זו קבע כב' השופט ריבלין את הדברים הבאים: " . . . טלו לדוגמא מקרה שבו יוצא אדם מן הרכב לשם בדיקת מצב הנפגעים, מועד על אבן ונחבל. האם יש לראות בו כמי שעשה שימוש ברכב בעת הארוע? האם – לענייננו – יש לראות בו כמי ש"נוהג" ברכב לצורך הסכם השיפוי? נראה כי יש לענות על כך בשלילה.

...

לפיכך, אני דוחה את העתירה לפיצוי בגין הפסד שכר לעבר.

עזרת צד ג' והוצאות רפואיות ונסיעה עבר ועתיד לאחר שבחנתי טענות הצדדים, ובהתחשב בגילו של התובע ובמגבלות התפקוד שלו, אני קובע, על דרך האומדנה, את שיעור הפיצוי בגין עזרת צד ג', הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה, לעבר ולעתיד, בסך של 20,000 ₪.

סוף דבר לפיכך, ומכל המקובץ אני פוסק לתובע פיצויים, שישולמו על ידי הנתבעת 2 (ביטוח ישיר), בסך של 627,000 ₪, לפי הפירוט כדלקמן: א. הפסד שכר לעתיד – 491,000 ₪.

הנתבעת הדגישה במכתב הנילווה לתשלום, כי התשלום משולם על בסיס נתונים חלקיים וחוות דעת חלקיות שהיו בידה באותה שעה, וקודם שהתבררו עובדות חדשות במהלך התביעה שהגישה הנפגעת נגד הנתבעת (שבירורה הסתיים בפשרה במסגרת ת"א 43933-07-17 ביום 30.6.2022)(להלן: תביעת הנפגעת), תוך קניית סיכון ולפנים משורת הדין מבלי לפגוע בטענותיה ונוכח הריביות הגבוהות הקבועות בהסכם.

ההסכם, כך נפסק "משקף רצון משותף של הצדדים לוותר על בדיקה פרטנית של כל מקרה ומקרה, והויתור הזה כורך עימו, מניה וביה, הבנה שייתכנו מקרים שבהם ההסדר הכללי שנקבע מראש לא יתאם באופן מלא את הנסיבות הפרטניות. לעיתים כך יש להניח, יוצא המל"ל נשכר מן ההסדר, ולעיתים יהיו אלה חברות הביטוח שההסדר החוזי ייטב עמן" (דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ, פ"ד ס(4) 132, 146(2006))(וראו גם ע"א (י-ם) 11316/7 "אליהו" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פסקה 8 והאסמכתאות שם(להלן: עניין אליהו)).

]’ לצד החשיבות שיש ביישום ההסכם באופן פשוט וברור, נפסק, שההסכם, ככל הסכם, כפוף לעקרון תם הלב, בפרט כאשר צד לו הוא גוף צבורי דוגמאת המל"ל. וכך כתב כב' השופט מ' סובל בעיניין אליהו: "על חוות הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור של הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תדרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה כי לא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה שח רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתעוד רפואי חד משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המקרים דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחמת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה בנגוד לסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1083 ובנגוד לחובת ההגינות המוטלת על המל"ל בהיותו רשות ציבורית. תחולתן של חובות אלו על המל"ל גם במסגרת יישום הסכם השיפוי העומד לדיון, הוכרה על ידי בית המשפט העליון (בד"נ 10114/03 עמ' 157)...תעוד המצביע בעליל על כך שהנפגע סבל מאותה בעיה רפואית עוד לפני התאונה, נופלת לגדר חריג זה...מקרים כאלה חריגים הם אך עדיין עשויים להתרחש" (עניין אליהו, פסקה 9)[ההדגשות הוספו – מ.א].

מאותו הטעם נקבע בעיניין אחר כי "קביעתה של נכות וקשירתה סיבתית לתאונה, על יסוד תשתית עובדתית מוטעית או כוזבת, הרלבנטית לקביעת הנכות, נופלת אף היא לגדר החריג לכלל. גם במקרה כזה ניתן לומר כי ההליך בפני ועדות המל"ל היה נגוע בפגם מהותי אשר לא מאפשר להסתמך על תוצאותיו ומסקנותיו". משהתברר באותו המקרה שהמסמכים שעמדו בפני ועדות המל"ל היו מזוייפים, נדחתה תביעת המל"ל אף שהושתתה על ההסכם (ע"א (י-ם) 39721-06-11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פסקה 16(21.3.2012)).

בנסיבות אלו אין מקום להגדיר את ד"ר מרקין בתור "הרופא המטפל" של הנפגעת, כמשמעותו של מונח זה בהנחיות ניגוד העניינים של המל"ל. מכל מקום וכאן העיקר, בשים לב לעקרונות שפורטו לעיל אודות המקרים החריגים שבהם ניתן לסטות מהוראות ההסכם אין מקום לסטות מהוראות ההסכם נוכח הזיקה הקלה ביותר שתוארה לעיל בין הנפגעת וד"ר מרקין.

...

בנסיבות אלו, אף אם הייתי מניחה שרופאי המל"ל התרשלו בכך בכך שלא הרחיבו את הדרישה לקבלת חומר רפואי גם מבית חולים סורוקה, ואני קובעת שכך הדבר.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם למל"ל סכום של 3,416,679 ₪ בתוספת ריבית וריבית הסכמית כמפורט בפסקה 40 לעיל.

על הקשר הסיבתי שבין הגימלה המשולמת לנפגע על ידי המל"ל לבין תאונת הדרכים, המקים את זכאותו של המל"ל לשיפוי על פי ההסכם מעם המבטחת, ועל היחס שבין תביעת הנפגע כנגד חברת הביטוח על פי החוק לבין תביעת השבוב מכוח ההסכם כנגד חברת הביטוח, עמד בית המשפט העליון ברע"א 8244/08, מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי: באותו מקרה מדובר היה בתביעת שבוב שהגיש המל"ל כנגד חברת הביטוח מכוח ההסכם בגין גמלאות ששולמו לנפגע בתאונת דרכים, אשר הוכרה על ידי המל"ל כתאונת עבודה, כשקביעת המל"ל נסתרה בתביעת הנפגע על פי החוק.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בטענות הצדדים במסגרת הבקשות המונחות בפני, ובחומר החסוי בהגישה הנתבעת לעיון בית המשפט, הגעתי להכרעה כי דין הבקשה לעיכוב ההליך שבפני להידחות, וממילא בית משפט זה אינו מוסמך לאחד את הדיונים, ולפיכך אין להידרש לכך.

כמו כן, אני קובעת כי יש לקבוע את התיק להגשת סיכומים, כפי שעתר המל"ל, ולא לראיות והוכחות כפי שעתרה הנתבעת: להלן נימוקי בהרחבה.

דא עקא כי הפרזה והגזמה זו, אינה עולה כדי מרמה וקנוניה, אשר מקנה לנתבעת את הזכות לחלוק על קביעת המל"ל. בסופו של יום, הבקשה של הנתבעת להגשת ראיות וקביעת מועד הוכחות נדחית מכל הנימוקים שצויינו לעיל ואני קובעת את התיק להגשת סיכומים כמבוקש ע"י התובע.