תביעת החמרת מצב לנכה בביטוח לאומי

מבוא וסקירת ההליך בהחלטתו מיום 6.6.2022 דחה הנתבע בהליך, המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") את תביעת התובע, מר נלו סולומון (להלן: "התובע") לקיצבה מיוחדת לפי סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה-1995 [נוסח משולב] (להלן: "קצבה מיוחדת", ו"החוק", בהתאמה).

התשתית העובדתית וטענות הצדדים להלן עקרי התשתית העובדתית שאינה שנויה במחלוקת בין הצדדים – - התובע יליד 2/1958; - התובע נפגע בתאונת דרכים ביום 1.10.2002 אשר הוכרה על ידי הנתבע כתאונת עבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי (להלן: "התאונה"); - לפני התאונה התובע עבד כנהג משאית, ולאחר התאונה הוציא רישיון נהיגה על מונית, והחל לעבוד כנהג מונית עצמאי; - במסגרת הליך החמרת מצב, ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה לתובע ביום 14.10.2015 דרגת נכות יציבה מהעבודה בשיעור 100%, בתחולה מיום 30.3.2015, לאחר הפעלת תקנה 15 במלואה ובגין הליקויים הבאים: סוכרת עם סיבוכים – 65%; שיתוק חלקי עצב פרינאלי משמאל – 10%; מצב אחרי חיבור גרוע של השוק (טיביאה) – 10%; צלקות – 10%; - הודעה על קביעת דרגת הנכות נשלחה לתובע על ידי הנתבע ביום 18.10.2015.

בין השאר, נקבע כך: "... משמביאים בחשבון את אותם הנתונים, מצד אחד, ומצד שני את המיגבלות בפעולות יומיום, מגיעים למסקנה ש"הישתתפות" המוסד לביטוח לאומי "בכסף" לדוגמה הישתתפות בשכר עוזרת משק בית, אינה דרושה לנטרול המוגבלות, מאחר ורק טבעי הדבר שאישתו תכין את הארוחות, בנו יעזור לו להתגלח ובתו תענה על הצורך "לעזרה בחיתוך האוכל". לעניין תקנה 3 לתקנות, אין לראות את העזרה הדרושה בהקף ובמידה שבהם מדובר - כ"תלות בעזרת הזולת"". וכן, "משנוספה בעירעור טענה המבוססת על תנאי המגורים של הנכה, מגורים בחוג המשפחה ולא בבדידות - מצב העולה הן מהראיות שהיו בפני בית-הדין האיזורי והן מפסק-הדין - משתנה המסקנה המתחייבת לענייננו". [55: דב"ע (ארצי) מא/150-0 המוסד לביטוח לאומי – פרץ, פד"ע יג 189 (ניתן ביום 23.3.1982).

...

וננמק: בתיק ע"ע 40779-05-17 אריה בגו נ' שירותי בריאות כללית (15.5.20) עמד בית הדין הארצי על תכליתה של קצבה מיוחדת להחזקה אישית וקבע: "46. ... הרי נוכח המבחנים לקביעת שיעור הקצבה, כך ששיעור הקצבה עולה ככל שמידת התלות של נפגע העבודה בזולת בביצוע פעולות היום יום היא גבוהה יותר מתחייבת המסקנה כי תכלית עיקרית של הקצבה המיוחדת היא לממן לנפגע עבודה את הסיוע הנדרש לו בביצוע פעולות היום יום, עת בדרך כלל הסיוע ניתן על ידי עובד סיעודי המסייע לו בביצוע פעולות אלה". בהתאם לסעיף 112 לחוק, המבוטח זכאי לקצבה מיוחדת "בסכומים ולפי כללים שנקבעו", קרי: המחוקק איפשר לנתבע לקבוע כללים לצורך מתן הזכאות, כפי שעשה בפועל.

עמדה זו מקובלת עלינו, והיא מבוססת על כך שתכלית הקצבה המיוחדת היא תמיכה בנכי עבודה ובשל מצבם הנובע מנכותם המוכרת מהעבודה והנובעת ממנה, ולא עקב נכותם הכללית והנובעת מדרגת נכותם הכללית, וללא כל קשר לנכות מהעבודה[footnoteRef:59].

] סוף דבר סיכום – לאור כל האמור והמפורט דלעיל, תביעת התובע כנגד החלטת הנתבע מיום 6.6.2022, וביחס לזכאותו הנטענת לקצבה מיוחדת, דינה להידחות.

בחוות דעתו מיום 15.7.2015, העריך ד"ר גורן את נכותו של התובע כדלקמן: "- 30% נכות לפי סעיף ליקוי 35(1)(ד) לתקנות המוסד לביטוח לאומי, בגין מצב לאחר שבר מרוסק של ירך דיסטלית משמאל, מצב לאחר קיבוע חצוני, מצב לאחר קיבוע פנימי, מצב לאחר הוצאת מתכות, מצב לאחר זיהומים חוזרים וניתוחים חוזרים, השבר היתחבר העמדה שאינה אטומית, לאור הידבקויות ניכרות של רקמה רכה, קיימת הגבלה ניכרת בתנועות ובתפקוד ברך שמאל.

ועדה מס' 33781 התובע הגיש תביעה להחמרת מצב נכות, לה צורפה חוות דעתו של ד"ר צבי גורן מיום 4.7.2016, אשר קבע כדלקמן: "... כבר מתחילת הדרך, ניצפה זהום באיזור, דבר אשר הצריך טפול ממושך, וכמובן איחור משמעותי בשיקום הברך. אין ספק או צל של ספק, כי מצב הברך משמאל כיום, הנו תוצאה ישירה של: מיקום השבר המקור בירך הדיסטלית משמאל, הקיבוע החצוני, המעבר לקיבוע פנימי, מספר התערבויות ניתוחיות כאשר החתך מגיע מעבר למרכז הברך לטראלית, חוסר הפעלה ארוכה של הברך בגין ריבוי הניתוחים. הבדיקה הקלינית כיום מדגימה הפרעה תפקודית קשה של הברך, כאשר הצפי הוא ניתוח עתידי של החלפת מפרק.

לא ניתן לייחס את השבר בחולייה L-1 שאובחן מאוחר יחסית כממצא מקרי לארוע הנידון נשוא תביעה זו" לאחר שבחנתי את חוות הדעת, את המסמכים הרפואיים, החלטות הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי כמו גם עדויות המומחים הגעתי לכל מסקנה כי חוות דעתו של ד"ר ליאור דיין אכן מקפחת את התובע ואינה מציגה נכונה את נכותו הרפואית.

...

לא מצאתי כי יש לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת כאמור בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, שכן לא הוכח כי הנתבעת לא שילמה את דמי הביטוח בחוסר תום לב, כמו גם לא הוכח כי תגמולי הביטוח לא היו שנויים במחלוקת בתום לב. אשר על כן, תשלם הנתבעת לתובע פיצויים בגין אבדן כושר עבודה לעבר בהתאם לחישוב הבא: 97 חודשים (החל מיום 22.11.2012 ועד היום), בניכוי תקופת המתנה של שלושה חודשים – 94 חודשים * 4,500 ₪ לחודש – סך הכל 423,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית.

י – סופו של דבר מורם מהאמור עד כה כי התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע את הסכומים הבאים: תגמולים בגין נכות רפואית קבועה בסכום של 52,500 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מיום 22.11.2012 ועד ליום התשלום המלא בפועל.

השתלשלות ההליכים: בשים לב לכך שמדובר בתביעה שמתבססת על קביעת הנכות בביטוח הלאומי, בהתאם לסעיף 6ב לחוק, יש לסקור, תחילה את השתלשלות ההליכים הן במוסד לביטוח לאומי (ענף נפגעי עבודה) והן בבית המשפט:- לאחר שהתאונה הוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה, עמדה התובעת בפני ועדה רפואית, מדרג ראשון.

אולם, במקביל, פעלה התובעת בהתאם לתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי והגישה תביעה להחמרת מצב ובה טענה כי יש החמרה במצב דאבת השרירים.

...

טענות הצדדים: הנתבעת טוענת כי בנסיבות המקרה שלפני, יש לקבל את הבקשה ולקבוע כי קיימת עילה להבאת ראיות לסתור את קביעת המוסד לביטוח לאומי.

אולם אין מניעה להיעזר בפרוטוקול הועדה לעררים, ככל שיש בו ממצאים שמצדיקים זאת (פסקה 15 לפסק הדין) וכי:- "ההליך בפני הוועדה לעררים יכול שיוביל לגילוי נסיבות חדשות, העשויות להצדיק הבאת ראיות לסתור לפי שיקול דעתה של הערכאה הדיונית" (שם, פסקה 17) התובעת מודעת לכך שקיים קושי בקביעת היועץ של הועדה הרפואית, ועל כן היא תולה את יהבה בכך שלמעשה מדובר בקביעת ועדה להחמרת מצב, שניתנה לאחר משיכת הערר, אולם במקרה שלפני סבור אני כי אין לכך משקל ואבהיר.

אבל בפועל יש בפני שני רופאים, מטעם המוסד, אשר כל אחד קובע אחרת לעצם קיומה של דאבת השרירים (ולא שיעור הנכות) בנסיבות אלו סבור אני כי המקרה שלפני הינו אחד מאותם חריגים, בהתאם להלכת שלמה הנ"ל, בהם יש להתיר לנתבעת להביא ראיות לסתור את קביעת המוסד לביטוח לאומי, בתחום הראומטולוגיה.

לסיכום מכל האמור לעיל מצאתי לנכון להתיר לנתבעת להביא ראיות לסתור את קביעת המוסד לביטוח לאומי בדרך של מינוי מומחה בתחום הראומטולוגיה.

במידה ויש איבחנה נוספת שניתנה מביטוח לאומי ואו פרוטוקול ועדה על החמרת מצב יש להגיש את החומר לדיון נוסף" (מיסמך 580 למוצגי התובע) ונסיעות במונית מש"לא ניתן לאשר החזר עבור נסיעות במונית ללא סיכום ביקור/ הפניות המצורפים לקבלות עבור כל נסיעה.

התובע בתצהיר עדותו הראשית לא היתייחס כלל למועד הגשת תביעתו למוסד לביטוח לאומי ובסיכומיו טען כי בהתאם לחוק עמדה לו הזכות לבחור את הדרך לקביעת נכותו, בין לפי סעיף 6א. לחוק (מינוי מומחים מטעם בית המשפט) ובין לפי סעיף 6ב. לחוק (קביעה על פי דין) ומשבעת הגשת תביעתו על פי החוק ביקש לילך במסלול מינוי מומחים מטעם בית המשפט, אין לזקוף לחובתו את מועד הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, על השלכותיו הכספיות.

...

בחינת המארג הראייתי אכן מביאני למסקנה לפיה התובע לא הוכיח את נזקו הנטען בראש נזק זה. התובע הציג כראיות קבלות על תשלום מחצית דמי השכירות שנגבו בגין הסטודיו לחודשים מרץ-דצמבר 2013 ולחודשים ינואר – פברואר 2014 בלבד (ראו מסמכים 455-459 למוצגי התובע).

משכך סבורני כי יש לערוך את הניכוי על פי החישוב הכולל את המענק, קרי; ניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי בסך של 997,983 ₪, בשערוך למועד פסק הדין.

סוף דבר אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע פיצוי בגובה נזקו העולה כדי הסך של 2,748,198 ₪ הפסד שכר לעבר 600,000 ₪ הפסד שכר לעתיד 1,505,405 ₪ עזרת הזולת לעבר ולעתיד 270,000 ₪ ניידות לעבר ולעתיד 150,000 ₪ הוצאות רפואיות/ נסיעות לטיפולים לעבר ולעתיד 75,000 ₪ כאב וסבל 147,793 ₪ בניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי (ראו סעיפים 44.2 ו-45.2 לעיל) וכן השתתפות עצמית בנזק שאינו ממון על פי תנאי פוליסת ביטוח החובה (ראו סעיף 40 לעיל).

המערער טען, כי למרות שסעיף 35(1)(ג) מתייחס לכושר הפעולה בשונה מטווחי התנועה, הועדה בחרה שוב שלא לבחון את סוגיית המיגבלה התפקודית בשונה ממגבלת התנועה אלא בחרה לבחון את הוראות סעיף 35(1)(ב) אשר אינו רלוואנטי למערער מאחר ועוד בטרם הגשת התביעה להחמרת מצב, נכותו הייתה בשיעור 10%.

בהתאם, הועדה עיינה בתיקו הרפואי של המערער ובממצאי בדיקתו הקלינית בהתכנסויותיה הקודמות וקבעה כי אין המדובר במיגבלה תפקודית השונה ממגבלת התנועה אלא במיגבלות חופפות הנכנסות בגדר הכלל האוסר כפל נכויות (בר"ע (ארצי) 46100-08-22 סארי מוגרבי - המוסד לביטוח לאומי (20.3.2023) ; ברע (ארצי) 43850-05-18‏ ‏ רפאל אוחיון - המוסד לביטוח לאומי (27.6.2018)).

...

לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפניי ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתבי הטענות ובעל פה, הגעתי למסקנה, כי דין הערעור להידחות.

אחרית דבר על יסוד האמור – הערעור נדחה.