תביעת החזר הוצאות ניתוחים נגד קופת חולים

אשר לתביעה מכוח חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979, הרי שזו הושתתה על טענה עובדתית לפיה המערערים נימנעו מלפנות לועדת חו"ל בשל מצג שוא שיצר בפניהם מנהל סניף קופת החולים, מר יונגרייז, לפיו הקופה לא תממן טיפולים רפואיים בחו"ל, ולכן נדרשו לרכוש ביטוח פרטי.

אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

עיקרון תשתית בחוק – מתן שירות רפואי בעין חוק ביטוח בריאות הנו "חוק סוצאלי ממעלה ראשונה, אשר מושתת על עקרונות של צדק, שויון ועזרה הדדית, וכחלק מגדרה של הזכות לכבוד. על כן, ראוי במקרים מסוימים לנקוט בגישה פרשנית גמישה בפרשנותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי...." (מתוך ע"ע (ארצי) 415/08 ‏ ‏ ר.א. (קטין) - מכבי שירותי בריאות‏ (12.1.11)(להלן: ענין ר.א); וראו גם ע"ע 531-09 ב.ה. קטין – קופת חולים מאוחדת (14.11.11); וכן ע"ע (ארצי) 205/08 שירותי בריאות כללית - אילן טיירו ז"ל (9.11.09); ע"ע (ארצי) 39945-12-10 יעקב ביטון דהן - מדינת ישראל - משרד הבריאות (26.1.12); ובהקשר של דרך ניהול הליך כנגד החלטת ועדת ערר ראו: בר"ע (ארצי) 19264-04-12 קופת חולים מאוחדת - זידנר נעמי (14.8.12).

חובתן של קופות החולים הנה לבצע השתלת כליה במקום שקיימת כליה זמינה, ולשאת במלוא העלויות המתלוות לטפול הרפואי הקשור בניתוח ההשתלה; אולם הוראה זו, בפריט 14(א)(13) לתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות, אינה טומנת בחובה חובת פיצוי כספי לתורמים, בין עבור אבר ההשתלה – הכליה, ובין בגין ניזקי הניתוח למיניהם.

ברוח האמור נקבע בע"ע (ארצי) 59378-01-18‏ קופת חולים לאומית - רגינה קוטובסקי‏ (7.4.19) ביחס לשירות רפואי הניתן בארץ, כי למבוטחת שם לא קמה הזכות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לקבל החזר תשלום בגין טפול רפואי שניתן לבתה בבית חולים שניידר.

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

לבסוף טען התובע, כי אין מקום להשיב את עניינו פעם נוספת לועדה, ועתר לכך שבית הדין יכריע בעיניינו באופן סופי, ויורה לקופה להשיב לו את ההוצאות בגין הניתוח שעבר בחו"ל. עיקר טענות הנתבעות עיקר טענות המדינה לטענת המדינה, אין לתובע עילת תביעה כנגד המדינה, שכן ועדת הערר דנה בחובתה של קופת החולים לספק את השרות במדינת חוץ בהתאם לתקנות.

לבסוף טענה מאוחדת, כי ככל שתתקבל התביעה, זכאי התובע לכל היותר לתשלום החזר בעבור הוצאות הניתוח הנומינליות ששולמו בזמן אמת, וכי יש להשית את מלוא הסעדים על המדינה, שהיא האחראית לתביעה, להוצאות ההליך ולתוצאותיו.

...

(נספח 5 לכתב הערעור) על החלטה זו הגיש התובע ערעור לבית דין זה, ובפסק דין מיום 30.8.2015, הורה בית הדין להשיב את עניינו של התובע לדיון בפני הועדה הרפואית (חב"ר 62872-07-14, כב' השופט לובוצקי) – "...בשל מורכבות הניתוח, נדירותו ומסוכנותו, העובדה שבניגוד לחוות הדעת של ד"ר סאוטה וד"ר בן נון, קיימות חוות דעת סותרות מטעמו של התובע, שטענו כי הניתוח לא ניתן היה לביצע בארץ, כמו גם העובדה שהועדה הודתה כי לביה"ח בו ביצע התובע את הניתוח, קיים ניסיון רב יותר והעובדה שבמועד ביצוע הניתוח של התובע, טרם ביצע ד"ר סאוטה את אותם ניתוחים דומים על ידו, אנו סבורים כי יש מקום להשיב עניינו של התובע לוועדה לשקילה נוספת, והכרעה מנומקת של החלטתה." (ההדגשות במקור, ד.ח.ז) בית הדין פסק כי "הועדה תיתן החלטתה מחדש, בהתחשב במצב שהיה קיים במועד ביצוע הניתוח ע"י התובע". עוד ציין בית הדין כי "אי אפשר לקבל טענה של שקילה ראויה, המתבססת בעיקר על "שיחות טלפון", להבדיל משקילת חוות דעת גלויות ומנומקות".

ככלל, במקרים בהם מצא בית הדין כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר, קבעה הפסיקה כי דרך המלך בה ינקוט בית הדין היא החזרת הדיון לוועדת הערר באותו הרכב, לבחינה מחודשת של החלטתה והנמקתה, ובמידת הנדרש ינחה בית הדין את ועדת הערר בשאלות הדורשות דיון מחדש או הבהרה.

סבורני, אפוא, כי המקרה שלפניי הוא אחד מאותם מקרים מיוחדים, המצדיקים מתן סעד על ידי בית הדין.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

גם לו הייתי מקבל את המסמך, אין הוא תומך בנטען על ידי התובעת, שכן מדובר באישור לפיו התובעת רכשה משקפיים לפני התאונה – הא ותו לא. עם זאת, עולה כי התובעת קיבלה טיפולים רפואיים שחלקם קשור לתאונה ועל כן היא הוציאה הוצאות בגין נסיעות, וכן ניתן להניח שהיא הוציאה הוצאות בגין טיפולים רפואיים שלא מכוסים על ידי קופת חולים או המל"ל. לפיכך, אני רואה לפסוק לתובעת בגין רכיבים אלו סך של 3,000 ₪.

קביעתי לפיה אין לקבל את טענת התובעת להחזר הוצאות הניתוח השני לא נובעת מקבלת עמדת הנתבעת לפיה אין מקום לפצוי בגין הצורך בניתוח אסתטי כדי להחזיר את המצב שהיה לפני התאונה.

הוצאות משפט – התובעת טוענת, כי היא זכאית לתשלום בגין ההוצאות ששילמה לב"כ הקודם בגין הטיפול המשפטי שניתן לה בתביעתה נגד המל"ל. טענה זו דינה להדחות.

...

מצד אחד אני מקבל את טענת התובעת לגבי עצם קרות התאונה ולגבי אחריות הנתבעת להתרחשותה, אך מצד שני – הגעתי לכלל מסקנה כי התשלומים שהתובעת קיבלה מהמל"ל עולים על הנזקים שנגרמו לה. אפרט את הטעמים למסקנתי לפי סדר הצגת הדברים.

מתוך סכום זה יש לנכות אשם תורם בשיעור של 10%, לפיכך התוצאה היא – 39,854 ₪.

המסקנה אפוא כי לפי כל חישוב (וגם אם תילקח בחשבון עלות הניתוח השני) תקבולי המל"ל עולים על הפיצוי המגיע לתובעת .לפיכך התובעת לא זכאית לפיצוי כלשהו ודין תביעה להידחות.

אשר על כן, אני מחליט לדחות את התביעה.

רקע ביום 14.2.18 הגישו המבקשים תובענה ובצידה בקשה לאשרה כייצוגית כנגד המשיבה.

עניינה של התובענה בטענת המבקשים כי המשיבה, חברת ביטוח אשר ביטחה את לקוחותיה בביטוח בריאות הכולל ביטוח ניתוחים המאפשר החזר שכר מנתח והוצאות ניתוח ששולמו ע"י הלקוח בבית חולים בישראל או במרפאה פרטית, אינה מאפשרת החל מיום 1.7.16 קבלת תגמולי ביטוח עבור החזר הוצאות ניתוח ושכר מנתח שאינו מצוי ברשימת מנתחים אשר מראש חתמו על הסדר מול המשיבה, וזאת בנגוד לאמור בנספח 5417 לפוליסת הביטוח ("ביטוח לניתוחים באמצעות נותן שירותים שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל " מהדורת יולי 2016; להלן - הנספח).

ביום 19.2.20 ניתן פסק דין המאשר הסדר פשרה אליו הגיעו הצדדים ואשר עיקרו נוגע לחברי שתי תת קבוצות, כדלקמן – לגבי חברי תת הקבוצה הראשונה עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח באופן פרטי ועל חשבונו, קרי בלא שקבל החזר כלשהוא עבור שכר מנתח וחדר ניתוח – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 85% מהסכום ששילם חבר הקבוצה בפועל או 85% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה, לפי הנמוך מבניהם; עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח בהתאם להוראות תוכנית שירותי בריאות נוספים של קופת חולים – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 50% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה; עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח במסגרת סל שירותי הבריאות הצבורי – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 50% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה.

...

אני סבור כי אותה דרך יש לנהוג לגבי חברי הקבוצה שעזבו את המשיבה בתקופת ביוצע ההסכם כך שבפועל אין בידי המשיבה אפשרות לבצע החזר לאצי התשלום הישיר שלהם והדרך האפשרית היא שליחת המחאה אשר נראה כי עלותה תעלה על שיעור הפיצוי (15 ₪) .

סוף דבר הריני מורה כדלקמן - לגבי 2 חברי תת הקבוצה שאינם משתפים פעולה עם המשיבה ישלח אליהם עד ליום 15.12.20 מכתב המבהיר כי ככל שלא ישתפו פעולה לאלתר עם המשיבה ולא יעבירו לידיה את המסמכים והמידע הנדרש יועבר הפיצוי המגיע להם לכאורה ע"פ הסכם הפשרה לקרן וכי לא תהא להם כל טענה בעניין.

לגבי 6 חברי תת הקבוצה הנותרים אשר שיתפו פעולה עם המשיבה במסירת מידע אני מאשר את העברת הפיצוי המגיע להם אף בהעדר הצגת מסמכים וזאת מתוך הנחה כי הקושי בהצגת המסמכים נובע מסיבות אוביקטיביות.

כך נקבע בפסק הדין בעיניין הפניקס אודות סעיף 54(ב) לחוק הבריאות: "סעיף זה קובע באופן ברור ומפורש כי לבית הדין הסמכות הייחודית לידון בתביעות של מבוטחים נגד קופות החולים בכל הקשור למתן שירותים לפי חוק ביטוח בריאות. תביעתו של נפגע תאונת דרכים נגד קופת חולים לגבי השירותים הרפואיים להם הוא זכאי, היא מכוח חוק ביטוח בריאות ולא מכוח חוק הפיצויים, כך שאין מדובר בתביעה בנזיקין.

בת"צ (מחוזי חי') 17050-02-09 פרופ' רנה גיל נ' קופת חולים מאוחדת (פורסם במאגרים, 8.7.2009) ניתן ביטוי לאותה תפיסה הבאה לידי ביטוי בעיניין פרפרה, לפיה יש לבחון את מהות התביעה ולא רק את העילות אותן מונה המבקש: "ההזקקות בכתב התובענה לסעיפי הרשלנות או הפרת חובה חקוקה מתוך פקודת הנזיקין אינה הופכת תביעה להחזר הוצאות רפואיות ו/או להחזר פרמיה ששולמה בְּיָתֵר ל"תביעת נזיקין", כשם שעצם ההזקקות בכתב התביעה לסעיפי פרק ב' שבחוק הגנת הצרכן, אינה הופכת בהכרח את התביעה שבפנינו ל"תביעת נזיקין", המוחרגת מסמכותו הייחודית של בית-הדין לעבודה, אלא יש לבחון את מהות התביעה המונחת בפני בית-המשפט, וכן את הסעדים המבוקשים.

נטען למשל כי מטופלים של המשיבה 1 שהמתינו לניתוחים קריטיים קיבלו הצעות לעבור למרפאה הפרטית כדי לקצר את זמן ההמתנה ולמי שעשה כן נגרם נזק ממוני ובלתי ממוני.

...

נפסק כי השאלות המתעוררות במסגרת הדיון בתובענה לנזקים התוצאתיים הן שאלות "נזיקיות". לפיכך נקבע, כי אין מנוס מפיצול הדיון בין בית הדין לעבודה שידון בעילה מכוח חוק הבריאות, לבין בית המשפט המחוזי שידון בתביעת הנזיקין בגין הנזקים התוצאתיים הנטענים.

סוף דבר מהטעמים דלעיל אני מורה על העברת התיק לבין הדין האזורי לעבודה בתל-אביב, שלו הסמכות העניינית לדון בו. בית הדין הוא שידון בשאלות המשפטיות, ככל שיתעוררו, אם המשיבות "עוסק" אם לאו, ולרבות עניין מעמדה של המבקשת.