מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

תביעת ביטוח סיעוד: דחיית תביעה בגין תשישות נפש

בהליך תיק אזרחי בסדר דין מהיר (תא"מ) שהוגש בשנת 2021 בשלום תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

ביום 2 ביולי 2015 דחתה דקלה את בקשתה של הנתבעת שהוגשה באמצעות התובע, לאמור: "לאור האמור לעיל, נמצא כי אין הגדרה למצב מזכה על פי תנאי הפוליסה ולפיכך אנו נאלצים לדחות את התביעה". למען הסדר - מצב מזכה בהתאם לפוליסה מושא המחלוקת (להלן: "הפוליסה"), הנו מצב בריאותי לקוי אשר בגינו לא מסוגל המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש פעולות (ADL) או לחלופין תשישות נפש שנקבעה ע"י רופא.
אין דעתי כדעתה של הנתבעת בהקשר זה. מתחוור, כי הנתבעת פנתה באופן עצמאי לחברת דקלה ותביעתה נדחתה (ס' 5 לתצהיר העדות של הנתבעת: "ניסיתי להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי שלי ב'דקלה חברה לביטוח בע"מ" .
דין טענות אלה של התבעת להדחות, נוכח מספר טעמים: הפרה צפויה: בטרם נבחן את המשמעות של החלטות ועדת שכר הטירחה, הרי שהזכאות להגשת תביעה בגין הכספים (לרבות המהוונים) קמה לאחר שהסתבר, כי הנתבעת מיתכחשת להסכם שכר הטירחה ומבקשת לשלם לתובע סך של 10% בלבד.
...
גם הטענה לפיה חויבה הנתבעת בכפל מהסכום שאותו הייתה משלמת בדרך כלל עבור חוו"ד רפואית צריכה להידחות, שכן טענה זו לא בוססה כלל ועיקר בראיות, וממילא שהתובע אינו נושא בחבות לכך, גם אם חוות הדעת נערכה על ידי חברה בבעלות שותפו של עו"ד פייל.
תוצאת הדברים: דין התביעה להתקבל.
בהתאם, אני מורה על שפעול הליכי ההוצל"פ בתיק הוצל"פ מספר 536018-05-19.

בהליך תובענה ייצוגית (ת"צ) שהוגש בשנת 2021 בהמחוזי תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

אדם במצב סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות בסיסיות ויומיומיות, לרבות במצב של תשישות נפש.
בעניינינו, טענת המבקשת היא, שבשל שיטת הפיצול הפסולה של המשיבה נדחו תביעות של מבוטחים, שאילמלא שיטת הפיצול היו מוכרים כסיעודיים והיו מקבלים תגמולי ביטוח סיעודי (להלן - עילת התביעה).
...
דוח חקירה נוסף נערך ביום 8.2.2016 ולפיו, המבקשת צועדת ללא אמצעי עזר מרחק של יותר מקילומטר, מבקרת בדואר ובסניף בנק, עולה ויורדת במדרגות ולסיכום נכתב: "תפקודית לא הבחנו במגבלה כלשהי" (נספח י"ד לתשובת המשיבה).
מאחר שהראיות היחידות שהוגשו הן דוחות הערכה תפקודית שנערכו למבקשת, גם לא הוכחה "עילת תביעה קבוצתית" או קיומה של "קבוצה". נוכח מסקנה זו, מתייתר הצורך לדון ביתר טענות הצדדים, לרבות המסגרת הדיונית המתאימה לדון בתביעות מבוטחים בביטוח סיעודי, האם הליך אישי או קבוצתי.
סוף דבר בקשת האישור - נמחקת (השוו: עמוד 19 להחלטה מיום 18.1.2021, בת"צ 35356-08-15 מנירב ואח' נ' בזק החברה הישראלית לתקשורת בע"מ, בפרק "התוצאה – מחיקת הבקשה").

בהליך תיק אזרחי בסדר דין מקוצר (תא"ק) שהוגש בשנת 2014 בשלום בית שאן נפסק כדקלמן:

המשיבה פנתה למבקשת בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד, אך זו דחתה אותה במכתב מיום 24.12.13 (נספח ג לתביעה) ובו נכתב: "מעיון ובדיקת מימצאי הבדיקות שנערכו לך כדלקמן: הערכה תפקודית מיום 11.13, והערכה קוגניטיבית מתאריך 17.12013 עולה כי לא קיים קושי בבצוע פעולה כלשהיא מבין הפעולות המנויות בפוליסה, אינך עונה על הגדרת 'תשוש נפש' ". בתביעתה טענה המשיבה כי מימצאי פסיכיאטר הנתבעת וכן האחרות מטעמה, אשר בדקו את התובעת, יש בהם כדי לקבוע כי מיתקיים מקרה ביטוח על חלופותיו השונות, כמפורט בפוליסה.
לחילופין ביקשה המבקשת למחוק את כותרת התביעה, משום שהתביעה אינה ראויה להידון בסדר דין מקוצר, וזאת משענייננו בתביעה המתבססת על הערכה רפואית, ככל ומבוקש תשלום בגין מצב סיעודי נטען, הנתון להערכה ולא ניתן לכמתו, ככל ואין התביעה מפרטת "סכום קצוב" משום שמצבה הרפואי של התובעת הוא ממצא עובדתי, אשר יכול להיקבע אך ורק לאחר קבלת חוות דעת מומחים רפואיים וחקירתם.
...
סוף דבר לאור כל האמור, אני דוחה את טענות הסף בדבר סילוק התביעה על הסף, ומחיקת כותרת.
אני קובעת דיון בבקשת הרשות להתגונן ליום 01.02.2015 שעה 10:00.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2013 בשלום אשדוד נפסק כדקלמן:

המשיבים הגישו ביום 29/12/11 תביעה שעניינה תשלום תגמולי ביטוח במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד לעמיתי "כללית מושלם" בה בוטח המנוח - מר איוש ביטון ז"ל. טענות המבקשת עניינה של התובענה הנה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח, ועל כן חלות הוראות סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981, לפיו תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח הנה 3 שנים.
דין התביעה החל מחודש 1/06 ועד ליום 4/1/09 להתיישן, המבקשת אינה חבה כלפי המשיבים במאומה ודין התביעה להדחות.
ביום 1/6/01 תקופת הביטוח של הפוליסה הראשונה הוארכה ותנאיה שודרגו כאשר למקרה ביטוח מסוג "חוסר תיפקוד" התווסף גם מקרה ביטוח מסוג "תשישות נפש". ביום 1/6/04 תקופת הפוליסה הוארכה שוב ותנאיה שודרגו פעם נוספת.
...
זאת ועוד, אני מקבל את טענת המבקשת כי בעת שדרוג תנאי הפוליסה הודיעה המבקשת למבוטחיה הן באמצעות דיוור ישיר והן באמצעות הודעה בעיתונים זאת כעולה מהמסמכים שהונחו בפני ומהאמור בתצהיר מר גיל דורון, סמנכ"ל המבקשת, בעוד טענות המשיבים בעניין זה לא גובו בתצהיר כנדרש על פי דין.
לאור כלל הדברים האמורים, אני קובע כי התביעה התיישנה ומשכך יש לדחותה על הסף.
המשיבים ישלמו הוצאות למבקשת בסך 3,000 ₪.

בהליך ת"ע שהוגש בשנת 2023 בבתי המשפט לענייני משפחה נפסק כדקלמן:

– הערכה תפקודית על ידי רופא" לצורך תביעת סיעוד לחברת הביטוח דקלה/הראל – "הנבדק לוקה בדמנציה התחלתית. עדיין מיתמצא בכל המובנים. בבדיקה כעת גילה ירידה בזיכרון לטווח הקצר (קלה יחסית). לא היה פסיכוטי ולא דלירנטי בעת הבדיקה. ללא דיכאון קליני. פעל בהתאם לסיטואציה ולא גילה ליקויי שיפוט. הנבדק טרם עונה להגדרת "תשוש נפש", לכן אמליץ על הערכה חוזרת בעוד 8 ח'".
כי המדינה היא שקובעת את המדדים והקריטריונים באמצעות מפקח לביטוחים אל מול חברות הביטוח בהגדרות ברורות למצב סיעודי והוא אינו מפר את חוקי הדו"ח. סבור אני כי בין דחיית תביעתו של המנוח על ידי חברת דקלה, הן בשל היותו עצמאי בפעולות מסויימות או אי הגדרתו כ"תשוש נפש", אין בהכרח כדי לשלול כי המבוטח נמצא במצב כשירות שכלית הכרתית ו/או במצב קוגניטיבי תקין לבצוע פעולה כזו או אחרת, קל וחומר פעולה משפטית, שהרי לא זו היתה מטרתה של אותה בדיקה – "הערת התיפקוד". עוד סבור אני כי תאור זה באשר ל"עצמאות המנוח" בפעולות אלו ודומות, סותר את המתואר במרבית המסמכים הרפואיים, כמו גם את תאורה של בת זוגו כפי המצויין במסמכים אלו, וכמתואר – "אינו עושה פעולות אלו, בזמנים מקבילים, לבדו". באשר למונח "צפי החלמה ויציאה ממצב סיעודי", ציין דר' .
...
במקרה זה אשר לפניי, לנוכח המסקנה כי המנוח לא היה כשיר בעת עריכת צוואותיו האחרונות, ולנוכח המסקנה באשר למעורבות המבקשת בעריכת הצוואות, לא ניתן לבוא ולומר כי צוואותיו אלו (הן צוואת 2015 והן צוואת 2016), הן פרי רצונו של המנוח, כך שאין בקבלת ההתנגדות להן כדי לפגוע בעיקרון כיבוד רצון המת.
סוף דבר אשר על כן ומכל הטעמים שפורטו לעיל, אני מורה כדלהלן: ההתנגדויות לקיום הצוואות מיום 23/8/2015 ומיום 4/5/2016 – מתקבלות.
התובענות לקיום צוואות אלו – נדחות.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו