תביעת ביטוח מלא נגד ביטוח ישיר

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן:"החוק") הצדדים להליך והעובדות הרלוואנטיות: התובע, יליד שנת 1958, רכש בשנת 2007 רכש אצל הנתבעת - ביטוח ישיר חברה לביטוח (להלן: "הנתבעת") פוליסת ביטוח חיים ובריאות שכלל, בין היתר, כסוי לאובדן כושר עבודה ושיחרור מתשלום פרמיות (להלן: "הפוליסה").

לטעמי, ובהתאם להלכות הנוהגות בכל הקשור לפרשנות פוליסה לפיהן במקרה של אי בהירות או ספק בנוגע למשמעות הנכונה של הכתוב, יש לפרש את פוליסת הביטוח כנגד המנסח-המבטח [ראו ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' אריה חברה לביטוח בע"מ מפסקה 27 ואילך (פורסם בנבו); סעיף 25 ב' (1) לחוק החוזים חלק כללי], הכתוב בעמוד הראשון של הרשימה גובר על הכתוב בעמוד 3 לרשימה.

לתקופה שמ - 1/4/2018 ועד למועד מתן פס"ד (21/12/21) : למלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר הישתכרות החל מיום 1/4/2018 ועד למועד מתן פסק הדין [לעניין חישוב פיצוי עד למועד מתן פסק הדין ראו את שנפסק בע"א 31916-12-18 מגדל חברה לביטוח נ' פלוני (15/3/2020)] כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה שיחרור מפרמיות: לנוכח התוצאה אליה הגעתי -התובע זכאי גם להחזר פרמיות לתקופה שמ - מין 1/1/2018 ועד למועד מתן פסק הדין - 21/12/21.

...

אופן חישוב התגמולים כיצד: לנוכח כל האמור עד כאן התובע זכאי לפיצוי כדלקמן: לתקופה שמ1/1/2018 ועד 31/3/2018 : ל- 50% מהתגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה ועד למועד מתן פסק הדין.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה כמפורט בסעיף 31 לעיל בנוסף תבצע התובעת החזר פרמיות כאמור בסעיף 32 לעיל.

הרף הקבוע בסעיף 24 לחוק חוזה ביטוח הוא רף גבוה במיוחד ונדמה כי בנסיבות דנן הנתבעת 1 לא עמדה בו. בבר"ע 2180/06 סתיו נ' ביטוח ישיר איי.די.איי – חב' לביטוח בע"מ) נפסק כי "אף אם המבוטח אינו מקיים את נטל שתוף הפעולה, עדיין אין למבטחת הזכות שלא לשלם את תגמולי הביטוח, אלא אך זכות הפחתה בהתאם לנזק שניגרם לה. על המבטחת להוכיח שאילו קיים המבוטח את המוטל עליו הייתה חייבת שיעור נמוך יותר של תגמולי הביטוח וכן עליה להוכיח את שיעור התגמול שהיה נחסך [(ת"א) שלום פתח תקווה 2289/05 סימבול נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ) פורסם בנבו. 14 (22.7.2007)]. זאת ועוד, על המבטחת להוכיח כי פעלה על מנת לברר את חבותה וכדי לקבל ממבוטחה גרסה לגבי מקרה הביטוח מושא התביעה. כך על המבוטחת לזמן כדין את המובטח כעד לדיון, ובמידה שלא יתייצב, לבקש לממש את הזימון בדרך של צו להבאתו כעד ע"י המישטרה. בנוסף, כאשר יש באפשרות המבטחת לברר דברים שבאמצעים סבירים כגון בירור מול משרד הרשוי לגבי קיומו של רישיון נהיגה תקף והזמנת חקירה פרטית, גם אז היא לא תהיה ראשית להנות מפטור מחבות או מהקטנת החבות אם לא נקטה באותם אמצעים". על פי ההלכה הפסוקה הנטל הוא על המבטח להוכיח שני תנאים מצטברים האחד העידר שתוף פעולה והשני כי העד שתוף הפעולה מנע מהמבטח להוכיח פטור או הפחתה בחבות.

יחד עם זאת, אקבל טענת הנתבעת 1 לפיה אין היא חבה אלא בסכום העולה על דמי ההישתתפות העצמית וזאת בהתאם לפסיקה וראה ע"א 602/94 מחוזי חיפה קופלוביץ יהודית נ' איילון חברה לביטוח בע"מ "הישתתפות עצמית" פירושה שחבות המבטח אינה לפצוי מלוא הנזק, אלא הנזק פחות ההישתתפות העצמית.

וראה גם בר"ע 1808/04 (מחוזי-חיפה) כלל חברה לביטוח בע"מ נגד זערור (6.3.05), ת.א. (עכו) 6897-07-11 מחמוד נביל כנעאן נגד תאגיד מים וביוב סובב שפרעם בע"מ ואח' (9.12.09), ת"א 20622-04-11 יצחק אזולאי נ' קייטרינג שיף העמק בע"מ (13.5.14).

...

זאת ועוד, בדיון שהתקיים במסגרת הסיכומים טען ב"כ התובעת טענה אשר לא נסתרה ולפיה עוה"ד ממשרדו התקשרה אתמול למבוטח בטלפון שנמסר לה על ידי הנתבעת 1 והנ"ל ענה לשיחת הטלפון מיד כך שאף הטענה בדבר העדר אפשרות להשיגו טלפונית אין בידי לקבלה וכאמור לעיל כלל לא נטען כי נעשו ניסיונות להשיגו בסמוך לדיון או אף בשנה האחרונה.

באשר לטענת הנתבעת 1 ולפיה, אין בידו לדעת מי נהג ברכב אשר פגע בנהג התובעת, הרי שנהג התובעת העיד בפניי בעדות סדורה וקוהרנטית ומהימנה כי מיד לאחר התאונה הוחלפו פרטים עם נהג רכב אשר פגע בו ועל כן טענה זו של הנתבעת אינה ברורה והינה למעשה טענה סתמית שאין בידי לקבלה.

סבורני כי על אף הפעולות שהוצגו על ידיה (נסיונות לאתר את המבוטח טלפונית), זו לא עשתה די על מנת לעמוד בנטל הגבוה שנקבע בפסיקה.

משכך סבורני כי לא עמדה בחובתה להפעיל את כל האמצעים הנדרשים על מנת להשיג את המידע המבוקש.

אשר על כן, משנדחתה טענת הנתבעת ביחס להעדר שיתוף הפעולה מצד מבוטחה ונקבע כי הכיסוי הביטוחי הוסר ללא עילה מוצדקת, ומשהנתבעת הרימה את הנטל להוכחת התביעה, הרי שהתביעה מתקבלת ולפיכך, תשלם הנתבעת 1 לתובעת סך של 16,074 ₪ בקיזוז סך ההשתתפות העצמית עליו יומצא אישור בתוך 14 יום לתיק בית המשפט  ולתובעת, ובצרוף שכר טרחת עו"ד בסך 4,000 ₪ ,שכר העדים כפי שנפסק בדיון, ואגרת ביהמ"ש כפי שתשולם בתום ההליך.

ההודעה לצד ג' בהודעה שהגישו הנתבעים נגד ביטוח ישיר הם טענו: הנתבעים מכחישים את חבותם לאור חבותה של צד ג', עקב קיומה של פוליסה ביטוח.

בו ביום הועברה הבקשה לתגובת ב"כ הנתבעים אשר השיב בשלושה עמודי טיעון (השווה לאורך כתב ההגנה וההודעה לצד ג') בהם נטען כי ביטוח ישיר "טומנת מלכודת בשיחות הטלפון" וכי הנתבעת 1 מסרה לביטוח ישיר פרטים מלאים בתום לב. אף בוצעה הפניה ענפה לפסיקה.

אם כך, מדוע לא פעלה הנתבעת בשום שלב לתבוע (בהליך משפטי) מצד ג' את הנזקים העצמיים של היונדאי? גם בכך יש כדי להעיד על הבנה של הנתבעת שהתאונה לא היתה מכוסה ושאין בידיה עילה לתבוע מביטוח ישיר את ניזקי היונדאי.

...

תוצאת התביעה העיקרית נוכח כתב הגנה לאקוני וקצרצר אשר אין בו כל הכחשת אחריות הנתבעים לתאונה, נוכח ההסדר הדיוני מיום 10.5.2022 ונוכח אי סתירה כלשהי של סוגיית הנזק, דין התביעה העיקרית להתקבל במלואה.

הם אף לא הציגו כל טיעון מסוג 'הודאה והדחה' - קרי "אמנם המפרט עצמו לפי פשוטו אינו מקים כיסוי ביטוחי על התאונה דנן, אולם סבורים אנו כי ישנם טעמים קונקרטיים אחרים/נוספים שיש בהם כדי להביא את בית המשפט לקבוע שיש כיסוי ביטוחי", זאת לא נעשה.

ההודעה לצד ג' - נדחית.

בית משפט השלום בנצרת ת"א 9112-06-22 פלוני נ' ביטוח ישיר חברה לביטוח תיק חצוני: מספר בקשה:13 בפני כבוד השופט **** קירס המבקש (התובע) פלוני באמצעות ב"כ עוה"ד מור בלאו המשיבה (הנתבעת) ביטוח ישיר חברה לביטוח באמצעות ב"כ עוה"ד גלעד ברמן החלטה

בסעיפים אלה טוענת המבטחת: "6. הנתבעת תטען כי דין התביעה כנגדה להדחות על הסף מחמת העידר עילה ו/או העידר יריבות. בהתאם לתנאי הפוליסה אין כסוי לארוע הנטען היות והוא אינו נימנה על מקרה הביטוח הנקוב בפוליסה.

בנסיבות אלה אין למחוק מכתב ההגנה את טענות למסירת פרטים כוזבים, הסתרת עובדות או הכשלה, ככל שהם נוגעים לנזק בלבד (להבדיל מעצם קרות מקרה ביטוח) ובפרט, לנזקים הנוספים בלבד (להבדיל מנזק הטינטון, בגינו הודיעה הנתבעת לתובע כי תביעתו אושרה במלואה, וכאשר היא לא הראתה בתשובתה שהיתקבל אצלה לאחר מכן מידע חדש שעליו לא ידעה ועליו לא היה עליה לדעת).

...

כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

אולם המצב בענייננו, בו נשלחו לתובע לפני הגשת התביעה ולפני משלוח מכתב הדחיה, מכתבי אישור תביעת ביטוח בגין "מקרה הביטוח הנדון" בנוגע לטנטון, דומה למצב שבו מבטח כותב במכתב דחייה מפורשות כי הוא דווקא מכיר בכך שאירע מקרה ביטוח (וכי תביעת הביטוח נדחית מטעמים אחרים).

סיכום נוכח התוצאה המעורבת, ועל מנת שהסעד בהחלטה זו יהיה ברור, חלף מחיקה מכתב ההגנה, הנני קובע כי הנתבעת מושתקת מלטעון כי האירוע מושא התביעה לא היה מקרה ביטוח לפי הפוליסות מושא התביעה; כן כי היא מושתקת מלטעון כי התובע מסר פרטים כוזבים, הסתיר מידע או הכשיל את בירור החבות, והכל בנוגע לעצם קרות מקרה ביטוח וכן בנוגע לטנטון.

הנני מוציא את אותו מסמך מהתיק, והוא לא נשקל בכתיבת החלטה זו. בגין התנהלותו הפסולה, החלטתי שלא לזכותו בהוצאות למרות שהוא זכה באופן חלקי בבקשה זו. ניתנה היום, כ"ח אדר תשפ"ג, 21 מרץ 2023, בהעדר הצדדים.

נטען, כי הארוע אינו עונה להגדרת מקרה ביטוח כמשמעות מונח זה בפוליסה ו/או בחוק חוזה ביטוח ו/או כל דין אחר, ולכן אין חבות כלפי מבוטחה ו/או צד ג' בגינו של ארוע זה. הנתבעת טענה בנוסף, כי היה על התובע להגיש את תביעתו נגד המבוטח ישירות ומאחר והוא בחר לא לעשות כן, הרי אין לו אלא להלין על עצמו.

הסכומים הנ"ל ישולמו לתובע, באמצעות ב"כ התובע, תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין, שאם לא כן יישאו הסכומים הפרישי ריבית והצמדה כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

...

סוף דבר: לאור האמור לעיל, התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע סך של 8,609 ₪.

כמו כן הנתבעת תשלם לתובע אגרות בית משפט בסך של 758 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך של 2,000 ₪.