תביעת אובדן כושר עבודה בגין פוליסת ביטוח חיים

במועדים הרלוואנטיים לתביעה הנתבעת ביטחה את התובע בפוליסת ביטוח חיים מס' 9248554 (להלן: "הפוליסה") הכוללת, בין היתר, כסוי למקרה של נכות מתאונה.

הנתבעת תהיה רשאית לצרף לסיכומיה את טופס התביעה לאובדן כושר עבודה אשר הגיש התובע בעקבות הארוע, ואשר העתק ממנו צורף להודעה המוסכמת.

באותו מקרה הוגדר המונח ''תאונה'' בפוליסה הרלוואנטית כ-"ארוע פיזי, חצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי הגורם להיזק גופני". באותו עניין סמך בית המשפט העליון את ידו על המסקנה אליה הגיעו בתי המשפט השלום והמחוזי, לפיה יש לראות בארוע האמור כמחלה ולא כתאונה, באומרו: "בית משפט השלום, אל נכון, הבחין בין ענייננו העצוב ובין פרשת Brintons Ltd. v. Turvey, [1905] A.C. 230 (H.L. 1905), בה נדבק ממיין צמר בחיידק אנטרקס שנשא הצמר. שם היה המדובר בפוליסת ביטוח לתאונות עבודה, וניתן להבין פרשנות לפיה פגיעה מחומר שנחשף אליו עובד במסגרת עבודתו היא פגיעה מגורם חצוני, שלא היה נחשף אליו אלולא בשל עבודתו עסק באותו צמר. אכן, חריפה היא טענת המבקשים כי עצם כניסתו של נגיף לגוף האדם היא תאונה; אך דבר זה קשה מאוד להלמו, להבדיל מן הנסיונות, חלקם דחוקים אך באים לשרת גדרי צדק, של עקיצה או התקף לב שהוכרו כגורמי תאונה. קשה מאוד להכניס וירוס למסגרת של תאונה – תהא זו פרשנות מרחיקת לכת ביותר, נוכח ניסוח הסעיפים הרלבאנטיים בפוליסה. חוששני כי אין המדובר בפרשנות לטכסט עמום, שאז נבחרת - כעניין של צדק - 'התכלית המיטיבה עם המבוטח' (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח, פ"ד מח(1) 221, 230 (השופט – כתארו אז – ברק)). אכן, באותו עניין לקה המערער בהתקף לב בעקבות ויכוח קשה עם עובד, והשאלה היתה אם המדובר ב'אמצעי אלימות' המזכים בדמי הביטוח; נקבע כי 'אלימות' תוכל להיות מילולית ולא אך פיזית בלבד. באותו פסק דין הובאו דוגמאות שונות למה שהוכר כ'אמצעי אלימות', ואף אחת מהן איננה מחלה כפשוטה. אמנם, פעמים עושה שיגרת הלשון שימוש בביטוי 'חיידק אלים' או 'חיידק טורף', אך ה'אלימות' וה'טרפנות' היא היא המחלה, ולא גורם "חצוני" (שם, סעיף י' לפסק הדין)(הדגשה אינה במקור – ר.ח.).

...

בנדון מפנה הנתבעת לסיכום האשפוז של התובע בבית חולים רמב"ם, טופס התביעה וחוות דעת המומחה מטעם התובע.

לאור מכלול הנימוקים לעיל, אני דוחה את התביעה.

אני מחייב את התובע לשלם לתובעת, באמצעות בא כוחה, הוצאות משפט בסך של 5,850 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן הסכום יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

רקע התובעת הגישה תביעה על סך 283,800 ₪ בעילה חוזית מכוח פוליסת ביטוח חיים קבוצתית לה קיימת הרחבה למקרה של אובדן כושר עבודה ("הפוליסה").

התובעת פנתה לנתבעת בתביעה לפצוי בשל אובדן כושר עבודה בשל "נכות מוחלטת ותמידית". תביעתה נדחתה נוכח אי הוכחת דרגת אי כושר בשיעור של 75% ומעלה ומשכך הגישה את התביעה דנא.

...

בטופס שנשלח לתובעת לאחר פנייתה לחברה ("הנחיות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה") התבקשה התובעת לצרף "אישורים רפואיים". אני סבור כי נוכח האינדיקציות לאי כושרה של התובעת, פעולה סבירה של הנתבעת לבירור זכאות התובעת צריכה הייתה לכלול הפניה לבדיקת רופא, שכן יש באינדיקציות אלה בכדי להקים אפשרות ממשית לזכאות לפיצוי לפי הפוליסה.

נוכח האמור, אני דוחה את בקשת הנתבעת לדחיית התביעה על הסף ונעתר לבקשת התובעת לפטור מהגשת חוות דעת רפואית.

הנתבעת הנה חברת ביטוח אשר ביטחה את התובע בפוליסת ביטוח הכוללת את נספח 565 לכסוי אובדן כושר עבודה ו/או פיצוי חודשי בגין נכות תעסוקתית, ונספח 582 שעניינו בביטוח תאונות.

בדיון שהתקיים ביום 6.10.21 ביקש התובע לתקן את כתב התביעה על דרך של מחיקת הסעדים המבוקשים על ידו מלבד אלו המתייחסים לתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה למשך שנה, שיחרור מפרמיות ופצוי בגין נכות.

במכתבה האחרון מיום 25.1.18 התייחסה הנתבעת לתביעת התובע מכוח פוליסת התאונות האישיות, הגם שהמכתב נשלח במענה לפניית בא כוחו דאז מכוח פוליסת ביטוח החיים.

...

מכאן שהתביעה לתשלום ריבית מיוחדת נדחית.

סיכומו של דבר- עם מחיקת הסעדים המתייחסים לתקופה שמעבר ליום 25.11.17, ומשהועברו לתובע על ידי הנתבעת התגמולים בגין נכות תעסוקתית עד מועד זה ובגין נכות צמיתה, נותרה תביעתו של התובע לפסיקת ריבית מיוחדת.

תביעתו של התובע לריבית מיוחדת נדחית כאמור לעיל.

לטענת הנתבעת, התביעה הנוספת הוגשה על ידי התובע כנגד חברת מגדל וגם בה תבע התובע תגמולי ביטוח בגין פוליסה לביטוח חיים הכוללת כסוי לאובדן כושר עבודה, כשהוא טוען בדיוק לאותן נסיבות שתוארו בתביעה שבפני.

...

לטעמי, בנסיבות העניין של המקרה שבפניי, העלאת טענה "טכנית" זו, בניסיון להדוף את הבקשה לגופה, יש בה משום חוסר תום לב. יש לדחות גם את טענת התובע, לפיה יש לדחות את הבקשה מאחר שלא צורף לה תצהיר.

אני סבורה שבנסיבות המקרה שבפניי, צודקת הנתבעת בטענתה, לפיה יש מקום לנקוט בסנקציה ממשית על מנת שמקרים דומים לא יישנו, בבחינת "למען יראו וייראו". לא רק על התובע, אלא אף על הציבור בכלל ועל ציבור המתדיינים ובאי כוחם בפרט, להפנים את השינוי שהביאו התקנות החדשות ואת החובות שאלה משיתות על בעלי הדין ועל באי כוחם.

אני מורה לכן על מחיקת התביעה.

פסק דין זה עסק בתביעות בעיניין אובדן כושר עבודה במסגרת פוליסות ביטוח וקבע שאלה יידונו בבתי הדין לעבודה ולאחריו ניתנו שורה של פסקי דין אשר קבעו זאת גם ביחס ל"תביעות הנוגעות לכלל מוצרי החסכון הפנסיוני הקיימים בישראל – ביניהם הסדרי פנסיה תקציבית; קרנות פנסיה (לרבות קופות גמל כמשמעותן בחוק קופות גמל); פוליסות ביטוח חיים למקרה של אבדן כושר עבודה; פוליסות ביטוח לקיצבה; פוליסות ביטוח הוניות; וקופות גמל לתגמולים שאינה קופת ביטוח – בלא תלות בשאלת יחסי העבודה, או באופי הסיכסוך" (ראו ק"ג 33587-06-19 מנורה חברה לביטוח בע"מ – י.י. (20.10.19) וכן ק"ג 53503-06-22 באסם סעיד - מנורה מבטחים ביטוח בע"מ (11.06.2023)‏‏).

...

עם זאת, לא שוכנעתי כי יש ממש בטענה זו, שכן פסק הדין בעניין מנורה מבטחים מחייב גם את בתי המשפט האזרחיים.

מכל מקום, הנתבעת לא ביססה טענתה, כי עסקינן בהליך על-פי פוליסה אשר יכול היה להידון גם בבית משפט אזרחי, במסגרות סמכותו העניינית, וגם מטעם זה, דין הטענה להידחות.

סיכומו של דבר –התובע שילם את האגרה המתחייבת על-פי דין.