תביעה נגד החלטת ביטוח לאומי בדבר הכנסה לצורך גמלת פגיעה בעבודה

לפנינו תביעתו של מר אברהים אליאס נגד החלטת המוסד לביטוח לאומי מיום 18.10.2022 לדחות את תביעתו לקיצבת נכות, וזאת בנימוק שדמי מחלה שקבל התובע ממעסיקתו מהוה הכנסה הגבוהה מההכנסה המזכה בקיצבת נכות.

התובע מודה, כי דמי המחלה שהוא מקבל מידי חודש עולים על 60% מהשכר הממוצע במשק אך הוא טוען, כי לפי הפרשנות של סעיף 207ב' לחוק אין לקחת את דמי המחלה בחשבון ההכנסות ולכן יש לשלם לתובע גמלת נכות כללית.

בסעיף 195 לחוק מופיעות הגדרות נוספות הרלבנטיות לביטוח נכות: "הכנסה" – "הכנסה שהשר קבע באישור ועדת העבודה והרווחה ומתאריך שקבע, וכל זמן שלא קבע כאמור - "הכנסה" כמשמעותה בסעיף 2 לפקודת מס הכנסה, הכל למעט קצבת ילדים לפי פרק ד', ולמעט הענקות מכוח סעיף 40(ב1)(2) לחוק חיילים משוחררים;"

"הכנסה" שבסעיף 195 לחוק, כמשמעותה בסעיף 2 לפקודת מס הכנסה "הישתכרות או ריווח מעבודה" כוללת דמי מחלה המשתלמים מאת מעסיק שדינם שכר עבודה לכל דבר, כקבוע כאמור בחוק דמי מחלה.

[footnoteRef:2] "העקרון שביסוד החוק הוא הבטחת המשכיות ההכנסה"[footnoteRef:3] ו"ליתן מענה לצרכיו השוטפים של הנכה",[footnoteRef:4] "וכן - דרגת הנכות הכללית נקבעת על פי מידת איבוד כושר ההישתכרות של הנכה בגין נכותו. ברי כי אין אדם יכול לקבל פיצוי כפול בגין אותה עילה, נכות או פגיעה. .. המטרה היא להחזיר את מצבו של הניזוק לקדמותו ולא לזכותו מעבר לניזקו".[footnoteRef:5] [2: עב"ל (ארצי) 3785-11-10 איצקוביץ – המוסד לביטוח לאומי (17.11.2010)] [3: דב"ע מא/0-115 המוסד לביטוח לאומי - שולמית פיקהולץ] [4: עבל (ארצי) 38771-09-12 האפוטרופוס על פי דין של חסויה נ' המוסד לביטוח לאומי (4 נובמבר 2013)] [5: עבל (ארצי) 88/98 המוסד לביטוח לאומי נ' גדעון נאמן (11.5.2006)] בהתאם לכך, מקובלת עלינו פרשנות הנתבע כי בתום 90 הימים לאחר התאריך הקובע – שבעניינינו אין מחלוקת שהתאריך הוא 23.10.21 - כאשר מתחילים לחשב את הכנסתו של התובע אז יש לקחת בחשבון את דמי המחלה – שאין מחלוקת בין הצדדים שעולה על 60% מהשכר הממוצע - וזאת כאמור בסעיף 195 לחוק.

...

] דיון והכרעה כבר תחילה נציין כי אנו מקבלים את טענות המוסד לביטוח לאומי, שכן פרשנותו עולה בקנה אחד עם לשון החוק ועם תכלית קצבת הנכות.

[footnoteRef:2] "העיקרון שביסוד החוק הוא הבטחת המשכיות ההכנסה"[footnoteRef:3] ו"ליתן מענה לצרכיו השוטפים של הנכה",[footnoteRef:4] "וכן - דרגת הנכות הכללית נקבעת על פי מידת איבוד כושר ההשתכרות של הנכה בגין נכותו. ברי כי אין אדם יכול לקבל פיצוי כפול בגין אותה עילה, נכות או פגיעה. .. המטרה היא להחזיר את מצבו של הניזוק לקדמותו ולא לזכותו מעבר לנזקו".[footnoteRef:5] [2: עב"ל (ארצי) 3785-11-10 איצקוביץ – המוסד לביטוח לאומי (17.11.2010)] [3: דב"ע מא/0-115 המוסד לביטוח לאומי - שולמית פיקהולץ] [4: עבל (ארצי) 38771-09-12 האפוטרופוס על פי דין של חסויה נ' המוסד לביטוח לאומי (4 נובמבר 2013)] [5: עבל (ארצי) 88/98 המוסד לביטוח לאומי נ' גדעון נאמן (11.5.2006)] בהתאם לכך, מקובלת עלינו פרשנות הנתבע כי בתום 90 הימים לאחר התאריך הקובע – שבענייננו אין מחלוקת שהתאריך הוא 23.10.21 - כאשר מתחילים לחשב את הכנסתו של התובע אז יש לקחת בחשבון את דמי המחלה – שאין מחלוקת בין הצדדים שעולה על 60% מהשכר הממוצע - וזאת כאמור בסעיף 195 לחוק.

מקובלת עלינו פרשנות הנתבע בעניין זה, כי בהתאם לסעיף 207 לחוק המועד לבחינת או לדיון בתביעת התובע הוא בחלוף 90 ימים מהמועד הקובע – שכאמור מוסכם על הצדדים שהוא 23.10.21 – מבלי לקחת בחשבון שב-90 הימים האלה קיבל התובע דמי מחלה.

לאור האמור לעיל – התביעה נדחית.

בתביעה זו עותר התובע כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד או הנתבע) לדחות תביעתו להכרה בפגיעה בעינו הימנית כתאונת עבודה, בשל טענת המוסד כי התובע לא היה במועד הפגיעה "עובד עצמאי" כהגדרת המונח בסעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ח – 1995 (להלן – החוק) ולא עמד בעת הרלבנטית בתנאים הקבועים בסעיף 77 לחוק המקנים זכאות לגימלה לעובד עצמאי.

על מטרתה של חובת עובד עצמאי ברשום במוסד לביטוח לאומי נאמר בעיניין דב"ע (ארצי) 0-37/נה ראייד פאלח נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כח 276, 281-282 (להלן – פרשת פאלח), כדלקמן: "ככלל, הביטוח במסגרת חוק הביטוח הלאומי, אינו מחייב פעולת רישום או הגשת בקשה. בדרך כלל, הביטוח הוא תוצאה ממעמדו של אדם, כגון: היותו תושב ישראל, היותו עובד, היותו בן מישפחה של מבוטח וכיו"ב. חובת הרישום של עובד עצמאי, כתנאי מוקדם לקבלת גמלה של נפגעי עבודה, היא חובה חריגה. מטרת הצורך ברשום של עובד עצמאי לפי סעיף 33(א) לחוק, כתנאי מוקדם לקבלת גמלה של נפגע בעבודה, היא "למען תהא בידי המוסד תמונה שלמה, ככל האפשר, של ציבור המבוטחים המתווסף אליו, ולמען יוכל המוסד להבטיח כי דמי הביטוח ישולמו. אילמלא חובת הרישום צפוי המוסד להיתבע לשלם גמלאות נפגעי עבודה למי שלא שילם מעודו דמי ביטוח ואף דבר קיומו לא היה ידוע למוסד" (דב"ע לד/ 2680[1], בע' 68; ראה גם דב"ע מח/14- 01[2], בע' 328)".

אשר לטענות בנוגע לתקנה 11 לתקנות המקדמות – התקנה עוסקת בחישוב הכנסה לצורך תשלום מקדמות ואינה עוסקת בקביעת המעמד ומטעם זה אינה רלבאנטית באופן ישיר לענייננו.

זאת מהטעם שאחת התכליות העומדות ביסוד תקנה 11 לתקנות המקדמות היא ליתן תמריץ למבוטחים עצמאיים לדיווח בזמן אמת על הכנסות ושינויים בהכנסות ומשכך נפסק כי אותנטיות השומה המאוחרת כשלעצמה אינה מצדיקה סטייה מתקנה 11 לתקנות המקדמות (עב"ל (ארצי) 32864-10-14 יורי דורושקביץ נגד המוסד לביטוח לאומי (25.2.16).

...

משכך אין בטענת התובע כי הסתמך על עצת יועצת המס כדי להועיל לו. הדברים נכונים מקל וחומר שעה שהתובע אישר בחקירתו הנגדית כי קיבל את המכתב נ/5 מיום 20.7.14 [עמ' 8 ש' 10-11] בו צויינו ברחל בתך הקטנה הדברים הבאים: "הריני להביא לידיעתך, כי על פי נתונים אלו אינך עונה להגדרת עובד עצמאי כפי שנקבעה בסעיף 1 לחוק הביטוח הלאומי. תשומת ליבך מופנית לכך שאינך מבוטח לענף נפגעי עבודה כעובד עצמאי". על מנת שלא תצא פסיקתי חסרה אתייחס בקצרה למספר טענות שהעלה התובע: אשר לטענת ההסתמכות שהעלה התובע, לפיה ראוי לקבל את התביעה ולו בשל הסתמכותו על רישומי הנתבע בהם מצויין כי הוא עובד עצמאי החל מיום 1.1.17 – סבורני שאין מקום לקבל את הטענה.

בשל כך ככלל נדחות טענות לפיהן יצר הנתבע בהתנהגותו זכויות או שהוא מנוע בשל התנהגותו מלטעון שמבוטח אינו זכאי לזכות כלשהי (פרשת יהלום).

ממכלול הטעמים המפורטים לעיל - התביעה נדחית.

לפנינו תביעת התובעת כנגד החלטת הנתבע מיום 15.4.18 אשר קבע הכנסתה של התובעת לצורך חישוב גמלאות פגיעה בעבודה בגין פגיעה בעבודה מיום 27.4.16 בהתאם להוראת תקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (מקדמות) תשמ"ד – 1984.

בעב"ל (ארצי) 32864-10-14‏ יורי דורושקביץ – המוסד לביטוח לאומי (25.2.16) (פרשת דורושקביץ) חזר בית הדין הארצי ועמד על התכליות הניצבות בבסיס תקנה 11 לתקנות המקדמות, תוך שקבע את הדברים הבאים: "שלוש הן תכליות התקנה: האחת, לדאוג לכך, שהכנסת המבוטח קודם לפגיעה בעבודה היא זו שתשמש בסיס לקביעת שיעור הגימלה. זאת מתוך החשש שהכנסת העצמאי עלולה להצטמצם עקב הפגיעה, ובהתאם יצטמצם שיעור הגימלה; השנייה, לתמרץ את המבוטח העצמאי לשלם דמי ביטוח בזמן אמת על פי הכנסתו האמיתית, וממילא להביא לכך שידווח בזמן אמת על שינויים בהכנסתו; השלישית, לשמש בלם מפני ניסיונות של עצמאיים לשנות, לאחר התאונה, את שומתם ובכך להגדיל את שיעור גמלתם. תכליות אלה מוגשמות בהסדר שנקבע בתקנה 11.

עוד עולה מן המקובץ, לאור הנפסק בעיניין בשירי ובעניין סאמר, כי סטייה נוספת מתקנה 11 אפשרית במקרים חריגים שבהם מועד הפגיעה בעבודה אינו ברור, כגון מקרה שבו הפגיעה היא תוצאה של מקרוטראומה, והוא נקבע בדיעבד, לפי שיקול דעת רפואי, לתקופה רטרואקטיבית שקודמת למועד הגשת התביעה למוסד, ומסתבר כי הדו"ח העדכני נימסר לאחר מועד הפגיעה הרטרואקטיבי, והכל בתנאי שבמועד הגשת הדו"ח העדכני לא ידע המבוטח כי תהיה לדו"ח זה השפעה על שיעור גמלאותיו בגין הפגיעה בעבודה.

...

עוד עולה מן המקובץ, לאור הנפסק בעניין בשירי ובעניין סאמר, כי סטייה נוספת מתקנה 11 אפשרית במקרים חריגים שבהם מועד הפגיעה בעבודה אינו ברור, כגון מקרה שבו הפגיעה היא תוצאה של מיקרוטראומה, והוא נקבע בדיעבד, לפי שיקול דעת רפואי, לתקופה רטרואקטיבית שקודמת למועד הגשת התביעה למוסד, ומסתבר כי הדו"ח העדכני נמסר לאחר מועד הפגיעה הרטרואקטיבי, והכל בתנאי שבמועד הגשת הדו"ח העדכני לא ידע המבוטח כי תהיה לדו"ח זה השפעה על שיעור גמלאותיו בגין הפגיעה בעבודה.

סוף דבר התביעה נדחית.

  תביעתו של התובע הוגשה כנגד החלטת הנתבע מיום 22.2.2021 אשר קבע כי שכרו הרבע שנתי של התובע לעניין תשלום דמי פגיעה בגין פגיעה מעבודה מיום 11.11.2020 עומד על 29,046 ₪ בלבד.

" הדרך לחישוב מקדמות דמי הביטוח מותווית בתקנה 2(א)(1) לתקנות המקדמות הקובעת כי : "חישובה של הכנסה לשנה השוטפת, לצורך תשלום המקדמות, יהיה על בסיס שומה או שומה עצמית המתייחסת לשנת המס הסמוכה ביותר לשנה השוטפת, שנתקבלה לפני ה- 1 בינואר של אותה שנה שוטפת". תקנה 2(א)(2) לתקנות מקדמות מאפשרת לנתבע לחשב מחדש את המקדמות הרבעוניות האמורות בתקנה 4 לתקנות: "המוסד רשאי, על אף האמור בפיסקה (1), לחשב את ההכנסה לצורך תשלום המקדמות בשנה השוטפת על בסיס הכנסה שלפיה חושבו מחדש מקדמות, כאמור בתקנה 4 ובילבד ששומה או שומה עצמית שנתקבלה לגבי אותה שנת מס שלגביה חושבו מחדש המקדמות, תובא בחשבון, והוראות תקנה 7 יחולו גם על הכנסה שחושבה על פי פסקה זו". סעיף 345 לחוק שכותרתו "חישוב הכנסתו השנתית של מבוטח אחר" קובע את בסיס ההכנסה החייבת בתשלום דמי ביטוח של מבוטח שהוא "עובד עצמאי", לצורך תשלום דמי ביטוח ומימוש זכויות.

  בפסק הדין בעיניין דורושקביץ סקר בית הדין, מפי השופט [כתוארו אז] א' איטח, בהרחבה ובפירוט את תכליות תקנה 11 ואת המקרים בהם ניתן לסטות ממנה, וקבע כך: "שלוש הן תכליות התקנה: האחת, לדאוג לכך, שהכנסת המבוטח קודם לפגיעה בעבודה היא זו שתשמש בסיס לקביעת שיעור הגימלה. זאת מתוך החשש שהכנסת העצמאי עלולה להצטמצם עקב הפגיעה, ובהתאם יצטמצם שיעור הגימלה; השנייה, לתמרץ את המבוטח העצמאי לשלם דמי ביטוח בזמן אמת על פי הכנסתו  האמיתית, וממילא להביא לכך שידווח בזמן אמת על שינויים בהכנסתו; השלישית, לשמש בלם מפני ניסיונות של עצמאיים לשנות, לאחר התאונה, את שומתם ובכך להגדיל את שיעור גמלתם. תכליות אלה מוגשמות בהסדר שנקבע בתקנה 11.

  בית הדין הוסיף והבהיר באותו עניין, כי תיתכן אף סטייה "במקרים חריגים שבהם מועד הפגיעה בעבודה אינו ברור, כגון מקרה שבו הפגיעה היא תוצאה של מקרוטראומה, והוא נקבע בדיעבד, לפי שיקול דעת רפואי, לתקופה רטרואקטיבית שקודמת למועד הגשת התביעה למוסד". מנגד נפסק כי "ככלל, טענה בדבר אותנטיות השומה המאוחרת, כשלעצמה, לא יהיה בכוחה להביא לסטייה מתקנה 11 לתקנות" והובהר כי "מקום שבו מוגשת לאחר הפגיעה בעבודה שומה עדכנית על ההכנסה בשנה השוטפת, אין בידי המוסד כלים אמתיים לבחון את האותנטיות של השומה המאוחרת. שכן גידול בהכנסות יכול להיות מושפע לא רק מצד ההכנסות, אלא גם מצד ההוצאות שהעצמאי מחליט לרשום או לא לרשום באותה שנה". (ההדגשה לא במקור) ולענייננו השאלה העומדת לדיון היא האם יש מקום בנסיבות תיק זה, לסטות מתקנה 11 לתקנות מקדמות, עת שהתובע ביקש בעצמו לתקן מקדמות וזאת לאחר שהתקבלה שומת מס סופית לשנת 2019 ולהפחיתן - ובטרם פגיעתו בעבודה? דעתנו היא שאין מקום לסטות מהוראות תקנה 11 לתקנות המקדמות.

כך גם במסגרת עב"ל (ארצי) 511/09 המוסד לביטוח לאומי - אידלמן  [פורסם בנבו], מיום 9.6.2011, (עניין אידלמן) דחה ביה"ד הארצי את פסק דינו של ביה"ד האיזורי שם נטענה טענה לפיה יש להעדיף "שומה מיטיביה" בנסיבות בהן בחר המבוטח לשלם מקדמות בהתאם להצהרותיו - שם, בעיניין אידלמן, דובר במבוטח שניפגע בתאונת עבודה בחודש 9.2003.

...

בהתבסס על מכלול הנימוקים המפורטים לעיל, אנו קובעים כי בנסיבות העניין שלפנינו אין הצדקה לסטות מהוראות תקנה 11 לתקנות המקדמות לצורך חישוב הכנסתו של התובע.

סוף דבר   התביעה נדחית.

בהתחשב בנסיבות העניין ובכך כי עסקינן בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי, ישלם התובע לנתבע הוצאות מופחתות בשיעור של 2,500 ₪, אשר ישולמו בתוך 30 יום מקבלת פסק דין זה. לכל אחד מן הצדדים נתונה זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, בתוך 30 יום ממועד קבלתו.

התיק הועבר להוכחות בהחלטה מיום 18.12.2019, במסגרתה נקבעו הפלוגתות בהליך: שאלת היתיישנות התביעה והאם כדין התקבלה החלטת הנתבע בדבר ההכנסה שעל בסיסה חושבו הקיצבאות המשולמות בגין הפגיעה.

לשיטת התובע, יש לבצע את החישוב בהתאם לדו"ח הכנסה עדכני, קרי דיווחים ותשלומים למע"מ בגין הכנסות לחודשים ינואר – מאי 2013.

בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (מועדים להגשת תובענות), תש"ל-1969, היה על התובע להגיש את תביעתו בתוך 12 חודשים מיום ההחלטה אך לא עשה כן. טענותיו לפיהן פנה לנתבע בבקשה לעידכון בסיס שכרו שלפיו חושבו דמי הפגיעה אין בהן כדי להתגבר על טענת ההתיישנות שהעלה הנתבע (ר' בעיניין זה עב"ל (ארצי) 564/05 תמר אבידר – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 16.9.2010 שם נקבע כי חליפת מכתבים בין המוסד לבין מבוטח אינה יוצרת מחסום מלפני המוסד לטעון טענת היתיישנות).

אף אם בית הדין מוסמך להאריך מועדים הקבועים בדין להגשת תובענות כנגד החלטות המוסד (ר' עב"ל (ארצי) 59462-12-15‏ ‏ מוניקה מאלו נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 24.8.18) אין זה המקרה המתאים לעשיית שימוש בסמכות זו, בין היתר לאור השהוי הכבד ביותר בן שש השנים שחלפו עד להגשת התביעה.

תקנה 11 לתקנות קובעת כי – "11.(א) ארעה פגיעה בעבודה בשנת מס פלונית, תיחשב ההכנסה, לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות לפני הפגיעה, כהכנסה לפי שומה סופית, והוראות תקנות 4 ו-10 לא יחולו לגבי שנה זו..." בעיניין דהן (עב"ל (ארצי) 46432-10-20 אסי דהן נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 15.3.2021) קבע בית הדין הארצי כי – "תקנה 11 לתקנות "יוצרת מה שמכונה 'גמלה חוסמת', שכן במקרה של פגיעה בעבודה של עצמאי – יחושבו דמי הפגיעה וקיצבת הנכות מהעבודה בהתאם לשומה שלפיה שולמו מקדמות דמי הביטוח בשנה השוטפת, וזאת אף אם הכנסת העצמאי על פי השומה הסופית היתה גבוהה מההכנסה שלפיה שולמו המקדמות. בכך למעשה 'נחסמת' האפשרות לעשות שימוש בשומה הסופית של השנה השוטפת לצורך קביעת ההכנסה שתהווה בסיס לחישוב הגימלאות, הן כאשר השומה הסופית משקפת הכנסה גבוהה מההכנסה שלפיה שולמו המקדמות, והן כאשר השומה הסופית משקפת הכנסה נמוכה יותר". עוד נקבע בפסיקה כי סטייה מתקנה 11 אפשרית במקרים בהם מסר המבוטח דו"ח עדכני בנוגע להכנסותיו טרם קרות התאונה וללא כל קשר אליה, או כאשר מועד הפגיעה אינו ברור, כגון במקרים בהם היא תוצאה של מקרוטראומה (ר' עב"ל (ארצי) 32864-10-14‏ ‏יורי דורושקביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 25.2.16; להלן: "עניין דורושקביץ").

...

משכך, דין התביעה להידחות מחמת התיישנות.

למעלה מן הצורך, שעה ששמעתי את טענות הצדדים לגופם, מצאתי כי דין התביעה להידחות אף לגופה.

סוף דבר לאור האמור, אין מנוס מדחיית התביעה.