תביעה להחזר עלות ניתוח במסגרת ביטוח משלים "מאוחדת שיא

התובע פנה לנתבעת לקבל החזרים בגין הניתוח, לרבות עלות האישפוז בבית החולים אסותא, בסך כולל של 15,263 ₪ וקיבל החזר מהנתבעת בסך של 1,803 ₪ בלבד.

התובע פנה גם לנציבות קבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וקיבל תשובה מעו"ד רונה וורטמן, עוזרת ראשית לנציב הקבילות, שדחתה את פניית התובע וכתבה בין היתר בתשובתה מיום: "כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח במסגרת הציבורית, הוא זכאי לקבלת התחייבות מקופת החולים לניתוח בבית חולים צבורי בהתאם להסדרי הבחירה. על פי המתואר בקבילה, בחרת בפרוצדורה פרטית במסגרת אסותא אצל רופא שאינו מצוי בהסדר עם קופת החולים. לפיכך, תנאי ההחזר בגין הניתוח הנם בהתאם לתקנון תכנית השב"ן (שירותי בריאות נוספים – הקרויים גם "ביטוחים משלימים" ובמקרה זה – "מאוחדת שיא").

כן ראו את פסק דינו של השופט (כתוארו דאז) אילן סופר בע"ב 1936/05, חני רום אייזק נ' שירותי בריאות כללית, שקבע בסעיף 22 לפסק הדין מיום 9.3.08: "תנאי נוסף שמופיע בתקנון השב"ן הנו אישור מראש על ידי המנהל הרפואי בנתבעת לבצוע הניתוח, והתובעת לא הוכיחה כי קיבלה אישור כאמור מהנתבעת או מי מטעמה, ולא הוכיחה טענתה כי הובטח לה מראש כסוי של ניתוח מסוג זה, על כן גם מטעם זה דין התביעה להדחות". כאמור אנו מורים על דחיית התביעה, לא נפל פגם בהתנהלות הנתבעת בנוגע להחזר הוצאות הביטוח.

...

4.20 משבחרה התובעת באפשרות השנייה, והחליטה לבצע את הניתוח באופן פרטי, בתוך בית החולים הציבורי – דין תביעתה להידחות.

כן ראו את פסק דינו של השופט (כתוארו דאז) אילן סופר בע"ב 1936/05, חני רום אייזק נ' שירותי בריאות כללית, שקבע בסעיף 22 לפסק הדין מיום 9.3.08: "תנאי נוסף שמופיע בתקנון השב"ן הינו אישור מראש על ידי המנהל הרפואי בנתבעת לביצוע הניתוח, והתובעת לא הוכיחה כי קיבלה אישור כאמור מהנתבעת או מי מטעמה, ולא הוכיחה טענתה כי הובטח לה מראש כיסוי של ניתוח מסוג זה, על כן גם מטעם זה דין התביעה להידחות". כאמור אנו מורים על דחיית התביעה, לא נפל פגם בהתנהלות הנתבעת בנוגע להחזר הוצאות הביטוח.

למרות דחיית התביעה, החלטנו לא לחייב את התובע בהוצאות נוספות על הוצאות שכבר פסקנו ביום 7.9.2015.

במהלך ישיבתו המקדמית של בית הדין, מיום 25.1.2015, הוברר כי לאחר הגשת כתב התביעה שילמה הנתבעת לתובעת את מלוא סכום השיפוי שלו היא זכאית בגין הוצאות הניתוח שעברה, בהתאם לתקנון הביטוח המשלים "שיא". בנסיבות אלה ולאחר שעמד בית הדין על השתלשלות העניינים ועל הקף ירעת המחלוקת שנותרה, המליץ בפניי הצדדים להביא את ההליך לידי סיום בהסכמה בדרך של פסיקה לפשרה לפי סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984.

בחלוף כחמשה חודשים, ביום 2.7.2014, הגישה התובעת את התביעה דנא כשאחד מנספחיה הוא אותה בקשת החזר שגויה שנמסרה לנציגיה על ידי הפקידה בסניף "הטיילת". התביעה הועמדה על 32,000 ₪ המורכבים מעלות הניתוח ומהוצאות משפט.

לטענת התובעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו רלוואנטי לענייננו מפני שהשרות אותו היא תובעת ניתן במסגרת הביטוח המשלים ("מאוחדת שיא").

1.4.1.2 "הסמכות המאשרת" תיבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים שבנספח ב' לתקנון "מאוחדת עדיף" ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו עבור האישפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים, עד לתקרה כמפורט בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה.

...

מצאנו להעיר כי בניגוד לטענות התובעת תקנון שיא מצוי לכל דורש במרשתת www.meuhedet.co.il)) והתרשמנו שהתובעת בהחלט מסוגלת הייתה לעיין בו בכל עת או לבקש עותק ממנו באחד מסניפי הקופה בהם ביקרה.

סוף דבר – דין התביעה להתקבל בחלקה במובן זה שעל הנתבעת לשלם לתובעת הפרשי ריבית והצמדה לתקופה שמיום 1.4.2013 ועד ליום 23.2.2014 בסך 188 ₪.

עם זאת ולפנים משורת הדין החלטנו שכל צד יישא בהוצאותיו ולו מהטעם שהנתבעת הודתה בהגינותה שנפלו טעויות אנוש בטיפול בעניינה של התובעת שהובילו לעיכוב מסוים בבירורו.

התובעת מבוטחת בנתבעת מכוח החוק וחברה בביטוח המשלים של הנתבעת מאוחדת "שיא". בחודש אוקטובר 2010 אובחן גידול סרטני ברחמה של התובעת.

התביעה דנן הוגשה מאחר שלטענת התובעת היא זכאית לקבלת החזר גבוה מזה שקבלה ולכל הפחות בשיעור 83% מעלות הניתוח, לרבות עלויות האישפוז.

התובעת בוטחה כאמור במסגרת תכנית למתן שירותים נוספים של הנתבעת – "מאוחדת שיא". סעיף 1.4.1 לתקנון מאוחדת שיא קובע כדלקמן: "אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תאום מראש עם "הסמכות המאשרת" חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האישפוז והטיפול מכיסו.

1.4.1.2 "הסמכות המאשרת" תיבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים שבנספח ב' לתקנון "מאוחדת עדיף" ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו עבור האישפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים עד לתקרה כמפורט בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה.

בנוסף, וכפי שפורט לעיל, גובה ההחזר כפי שאישר ד"ר גרשוני לתובעת, הנו קבוע בהתאם לעלויות על פי טבלת ההחזרים שבתקנון שיא וכולל את ההחזר הכולל המגיע למבוטח בגין ביצוע הליך רפואי מסוים.

...

נוכח האמור אנו דוחים את טענת התובעת כי הנתבעת וד"ר גרשוני ידעו כי הניתוח מתבצע באסותא והעובדה כי אישרו החזר בגין עלות הניתוח הינה למעשה התחייבות מכללא מצדם לשלם את מלוא עלויות האשפוז ולחילופין 86% מעלויות אלו.

משכך, אם אם ניתנה הבטחה – ואין אנו סבורים כך – הרי שהיתה הצדקה לסגת ממנה.

אשר על כן התביעה נדחית.

התובעת עברה ניתוח לכריתה חלקית של כליה ימין, בבית החולים "אסותא" (רמת החייל) והיא מבקשת את החזר עלות הניתוח מהנתבעת, במסגרת תוכנית "מאוחדת שיא", בה היא חברה.

במסגרת חברותה בקופה, התובעת חברה בביטוח משלים "מאוחדת שיא" - תוכנית שב"ן (ר' סעיף 10 לחוק).

לטענת הנתבעת, על פי תקנון השב"ן – מאוחדת שיא, כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח בבית חולים פרטי באמצעות רופא שאינו קשור עם הקופה בהסכם, הקופה מאפשרת קבלת החזר הוצאות עד לתקרה המפורטת בטבלת ההחזרים.

אקדים את המאוחר ואציין כבר בנקודה זו, כי בסופו של יום, הקופה פעלה לפיה בקשתה של התובעת במכתב, נספח ד' הנ"ל, היינו הישתתפה בעלות הניתוח, "כמו שמאשרים למבוטח שיא שהולך לבצע את הניתוח אצל רופא פרטי שמוכר לקופה". בנסיבות אלה, כאשר התובעת טופלה על ידי פרופ' רמון עוד בשלב איבחון המחלה וביקשה מלכתחילה שהוא ינתח אותה (או רופא אחר שנזכר במכתביה, אף הוא ללא הסדר עם הקופה) וכאשר התובעת היתה מודעת כל העת לכך שאין לקופה הסדר עם פרופ' רמון, נראה כי נשמט הבסיס תחת תביעתה.

...

מסקנה זו עולה גם מהמכתבים שהתובעת שלחה.

לאמור לעיל יש להוסיף כי הסכום ששולם בסופו של דבר על ידי הנתבעת, כהשתתפות בהוצאות הניתוח, תואם את תכנית השב"ן. בסעיף 1.4 בפרק ב' בתוכנית השב"ן (נספח ג' לתצהיר התובעת), שכותרתו "רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה", נקבעו תנאי הזכאות כדלקמן: 1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תיאום מראש עם 'הסמכות המאשרת', חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האשפוז והטיפול מכיסו.

התובעת נותחה על ידי רופא שאינו בהסדר עם הקופה וקיבלה החזר על פי התקרה הקבועה בתוכנית השב"ן. משכך, אין היא זכאית להשתתפות במלוא הוצאותיה בגין הניתוח סוף דבר – התביעה נדחית.