תביעה להחזר כספי על ביטוח רפואי משלים בקופת חולים

בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה בטענה, שהמשיבות משווקות ומוכרות ללקוחותיהן ומבוטחיהן פוליסות בטוחי בריאות הכוללות כסויים הכלולים בשרותי בריאות נוספים (להלן- שב"ן) במסגרת חברותם בקופות החולים.

מבקשת 2 היתקשרה עם משיבה 3, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן- כלל), בסוף שנת 2003, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "אחריות מורחבת". מבקשת 3 היתקשרה עם משיבה 4, הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן- הפניקס), ב- 26 בינואר 2016, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "קו הכסף". תמצית טענות המבקשים המשיבות, המחזיקות בנתח גדול משוק בטוחי הבריאות בישראל, משווקות ומוכרות ללקוחותיהן פוליסות ביטוח בריאות הכוללות כסויים, שאין למבוטח צורך בהם, מפני שהן כוללות כסויים שיש למבוטח במסגרת חברותו בשב"ן. לשיטת המבקשים, במועד ההיתקשרות בחוזה הביטוח על המשיבות לבצע ברור עם המבוטח, האם יש בידו ביטוח בריאות משלים מטעם קופת החולים ובהתאם, להציע למבוטחים פוליסות ביטוח בריאות מצומצמות מאלה המוצעות, הכוללות כסויים שאינם כלולים בביטוחים הבסיסיים או המשלימים של קופות החולים, שכן פוליסה כזו עשויה להיות זולה יותר.

הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל: "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כסוי בטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לבצוע ניתוחים פרטיים.

...

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי.

סוף דבר המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

בקשת האישור- נדחית.

פרופ' צבי שטרן קבע בחוות דעתו כי רפלקסולוגיה אינה מוכרת כטיפול רפואי כלל ומסוג ריפוי בפרט ועל בסיס עמדה זו נדחתה פניית התובעת להחזר כספי.

אלא מאי?- משפנתה התובעת לקבלת החזר בגין הטיפול השיבה הנהלת המחוז של קופת חולים, כי "המוסד לביטוח לאומי מממן טפולי רפואה משלימה מסוג דיקור סיני, שיאצו ופלדנקרייז. הקופה מממנת טפולי כירופרטיקה בלבד" (נספח ה' לכתב התביעה).

...

לטענתה, לולא עמדה מוטעית זו הייתה תביעתה מתקבלת מלכתחילה.

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים והגם שככלל, הביקורת על החלטת המומחה השלישי היא ביקורת משפטית שבמסגרתה נבחנת סבירות החלטת המומחה השלישי, מצאתי כי במקרה דנן מתקיימות נסיבות חריגות שבמסגרתן יש מקום למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין.

ד"ר עמי ורבנר אשר מונה כרופא מכריע בהתאם לתקנה 3 לתקנות (להלן: "הרופא המכריע") קבע בחוות דעתו מיום 7.3.21 כי "קופת חולים לא צריכה לממן טפול בדיקור סיני למר יקיר נוב". בהתאם נדחתה שוב התביעה להחזר כספי עבור הטיפולים המשלימים.

ברגיל, מעניקות קופות החולים לחבריהן טפול בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כקבוע ב"סל התרופות", הקופות מעניקות לחבריהן טיפולים נוספים במסגרת של שירותי בריאות נוספים (שב"ן) ובמסגרת מיתקני הרפואה המשלימה של קופות החולים (תמורת תשלום מלא או חלקי).

...

מקובלת עלי טענת הנתבע כי דין התביעה להידחות על הסף מחמת השתק עילה ו/או פלוגתא.

גם לגופו של עניין דין הטענה להידחות.

התוצאה איפוא כי נדחית טענת התובע להיעדר סמכותו של הרופא המכריע.

במקביל אין לאשר לו החזר כספי עבור הטיפולים ברפלקסולוגיה ועיסוי רפואי שכבר ביצע".

לסיכום, ל-מר לוי הוכרה תיסמונת פיברומיאלגיה כתוצאה מתאונת עבודה מתאריך 22.06.2011, קיבל טיפולים ברפואה משלימה שלא הוכרו בחוק הביטוח הלאומי ולכן אין לקופת חולים לממן אותם, גם אם הומלץ ע"י רופא מטפל".

לעניין העדר צירוף אישור רופא מטפל לתביעה מסוג זה כבר היתייחס בית הדין האיזורי (כב' השופטת דוידוב מוטולה)–"כיוון שאף אחד מהטיפולים שההחזר בגינם מבוקש לא אושר על ידי הרופא המטפל מטעם 'מכבי' [ובעניינו – קופ"ח מאוחדת, שב"י] – ממילא אין טעם לבדוק את שאר התנאים הקבועים בחוק ובפסיקה, והתובע אינו זכאי להחזר המבוקש" (ב"ל (ת"א) 3447/07 יורם זרה – הנתבע לביטוח לאומי (24.7.11), בפיסקה 24).

...

שקלתי את הטענות שבתביעה גם על יסוד הפניית התובע שניתנה על ידי ד"ר מרקוב מיום 2.2.20 לטיפול ברפלקסולוגיה ובעיסוי רפואי, משום שבעבר טיפול ברפלקסולוגיה "עזר מאוד"; על יסוד סיכום ביקור מיום 25.8.19 אצל פרופ' ברויאר ובו ציין "ממליץ להפנות לרפואה משלימה להתאמה בעיקר בכיוון של מסג'ים". אין בידי לקבל את טענות התובע ככל שהן מושתתות על מסמכים אלה, ואסביר.

יתרה מכך: אף לא הוברר דעתם של הרופאים מה הצורך הרפואי באותם טיפולים, מהי יעילות אותם טיפולים משלימים או מה תרומתם לריפויו של התובע ומכאן – מדוע הם חיוניים לו. כך גם בנוגע לסיכום הביקור אצל פרופ' ברויאר מיום 10.10.21 – לאחר שהוגשה תביעה זו, ובו ציין פרופ' ברויאר קצרות בסיכום "המשך רפלקסולוגיה ועיסוי שהוכחו את יעילותן". שורה זו נעדרת כל פירוט או הנמקה, ואין כל אפשרות להבין ממנה האם מדובר בטיפול רפואי שנקבע בהתאם לתקנות.

מכאן, נמצאנו למדים כי כאשר פנה התובע לנתבע מבעוד מועד וניתנה התייחסות רפואית לעניינו מטעם רופא הנתבע – היה בכך להועיל לתובע עת שנמצא מזור מסוים לכאבים עימם הוא מתמודד.

סוף דבר לאור כלל האמור לעיל - התביעה נדחית.

צרכי הקטינים בכתב תביעתה העמידה האשה את צרכי הילדים על סך כולל של 13,140 בצרוף הוצאות מדור ומחציות בגין חינוך ורפואה; בבקשתה למזונות זמניים העמידה מזונות הילדים על סך של 21,030 ₪ ובדיון שהתקיים בפניי עתרה להעמיד מזונות כל אחד מהילדים על סך של 2,500 ₪ (עמוד 14 לפרוטוקול, שורה 16).

בכל הנוגע להחזר מזונות ממועד הגשת התביעה, הרי שמדובר בעיניין שבשיקול דעת בית משפט (ראו שיקולים לעניין זה תמ"ש (י"ם) 16933/99 ל'.ש' נ' ל'.י', פורסם ביום 30/12/2004 במאגרים משפטיים).

בנוסף, יישאו הצדדים בהוצאות הבאות כאשר האיש יישא בשני שליש מהן והאשה תישא בשליש נוכח פערי ההכנסות ביניהם: הוצאות רפואיות חריגות שאינן מכוסות על ידי הביטוח המשלים או הביטוח הרפואי.

במקרה של מחלוקת לגבי גובה ההוצאה להבדיל מנחיצותה, יחוייב האיש לפי תעריף קופת חולים לעניין הוצאה רפואית חריגה, ככל ששרות כאמור ניתן בקופת החולים.

עוד טענה כי חוות דעת המומחה נסמכת אך על הכספים שדווחו שעה שהוכח כי הכנסות האיש אינן אלו המדווחות על ידו אלא עולות עליהן בעשרות מונים.

...

משכך, אני קובעת כי האיש אינו זכאי לקבל דמי שימוש לתקופה עד ליום 01/09/2021, מועד פקיעת צו המניעה.

בנסיבות אלו, אני קובעת שהאישה תשלם לאיש דמי שימוש עבור התקופה שממועד פקיעת הצו ביום 01/09/2021 ועד מועד מכירת בית הצדדים בחודש נובמבר 2021 ובהתאם לשווים על פי חוות דעת השמאי מיום 17/01/2022.

סוף דבר מורה על סגירת התיקים שבכותרת.