תביעה לגמלת שמירת הריון כנגד המוסד לביטוח לאומי

  בפנינו תביעתה של גב' מדלין עזאם סלאמה (להלן: "התובעת") כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") לקבל את תביעתה לגימלת שמירת הריון לתקופה מיום 11.8.17 ועד הלידה ביום 14.2.18 כמשמעה בסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשמ"ה-1995 (להלן - "החוק").

...

" תמצית טענות התובעת:           א.   התובעת טענה בסיכומיה, כי לאור האמור בחוות דעתם של המומחים ובמיוחד חוות דעתו של המומחה ברפואת נשים, הרי שיש לקבל את התביעה ולקבוע שהתובעת היתה במצב המצדיק שמירת הריון בתקופה החל מהשבוע ה- 32 להריונה ועד הלידה היינו בין התאריכים 19.12.17 ועד 14.2.18.

ג. במקרה דנן, ולמען הזהירות, טוען הנתבע כי באשר למחלוקת בדבר זכאות התובעת לשמירת היריון בגין גודש וריד באף החל מהשבוע ה- 32, ובהעדר הצבעה על בעיה אחרת מתחום רפואת הנשים, הרי שבמקרה זה יש להעדיף את חוות דעתו של ד"ר ביזר המומחה בתחום ה- א.א.ג. ואשר אף פרופ' יפה הסכים לה. ד. לאור האמור לעיל יש לדחות את התביעה לשמירת גמלת היריון משלא מתקיימים התנאים הקבועים בסעיף 58 לחוק בדבר סכנה לתובעת או לעוברה כעולה מחוות דעת שני המומחים שמונו על ידי בית הדין.

"התיקון המוצע בחוק הביטוח הלאומי מתייחס למצב בו אשה הינה בהריון בעל סיבוך גבוה ונזקקת להשגחה תמידית, מצב הידוע כ'שמירת הריון'. המטרה היא, להגן על העובדת ולהבטיח לה הכנסה בתקופת שמירת ההריון". בעב"ל 36253-10-11 המוסד לביטוח לאומי – לימור קסטיאל (ניתן ביום 12.12.12) בית הדין הארצי עמד על כך, שכאשר מבוטחת טוענת לזכאותה לגמלת שמירת הריון – "עליה להוכיח שני רכיבים באשר למצבה הבריאותי: ראשית, שמדובר במצב רפואי הנובע מההריון, ושנית, שאותו מצב רפואי מסכן אותה או את עוברה." טענה זו הינה מטבע הדברים טענה שברפואה, ולכן מוטל על המבוטחת להמציא אישור רפואי בכתב למוסד לביטוח לאומי, על מנת לבסס טענה זו. באשר למעמדו של האישור הרפואי בתביעה לתשלום הגמלה לשמירת הריון נאמר בעב"ל 1087/04 המוסד לביטוח לאומי – אסנת יוקר (ניתן ביום 2.3.05): "האישור הרפואי בתביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון יש לו מעמד כבד משקל, בדומה לתעודת אי כושר בתאונה בעבודה (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי – לימור גבאי עבודה ועוד תקליטור 22, [פורסם בנבו] עבודה ארצי, כרך לג(22), 31). האישור יוצר חזקה הניתנת אומנם לסתירה, של קיום התנאים המצדיקים שמירת הריון."   לאחר שעיינו בכל כתבי הטענות ונספחיהם, בחוות דעתו של ד"ר ביזר וכן בחוות דעתו של פרופ' חיים יפה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה ובשאר המסמכים בתיק, החלטנו שאין לקבל את תביעתה של התובעת לגמלת שמירת היריון לתקופה מיום 11.8.17 ועד הלידה ביום 14.2.18 וזאת מהנימוקים שיפורטו להלן: אכן צודק הנתבע בטענתו, כי על מנת לבחון את זכאות התובעת לגמלת שמירת הריון לתקופה שבמחלוקת, יש לבחון האם בתקופה זו יש בחומר הרפואי עדות למצב רפואי הנובע מההיריון ואשר מסכן את התובעת ואת עוברה, או במקרה שבפנינו עולה, כי הגודש הורידי באף לא גרם לסכנה כלשהי לתובעת ובוודאי לא לעוברה.

אין בקביעתו של ד"ר יפה כי עומס הנוזלים בגוף ההרה בכלל ובמחזור הדם בפרט יחד עם גודש בכלי דם ורידים ונימיים מצב אשר יכול להביא לסבל מתמשך וקושי רב בכל פעולה, אפילו הקלה ביותר כמו למשל עליה במספר מדרגות וביצוע מטלות גם הקלות ביותר, כדי להצדיק קבלת תביעתה של התובעת לגמלת שמירת הריון שכן קביעה זו הינה עומדת בתנאים הקבועים בסעיף 58(1) לחוק שכן הדבר אינו מתחייב בשל מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה ו/או את עוברה מכל האמור לעיל עולה, כי לא מצאנו כל נימוק או טעם המצדיק שלא לאמץ את חוות דעתו של ד"ר ביזר המומחה בתחום א.א.ג. או לקבל את המלצתו של פרופ' יפה המומחה בתחום רפואת הנשים, ומשכך, דין התביעה להידחות.

רקע כללי וההליכים בתיק: בהתאם להסכמת הצדדים נקבעו העובדות הבאות: התובעת ילידת 28.3.86, עבדה במועדים הרלוואנטיים לתביעה כ"חתמת" בחברת הביטוח "כלל". התובעת הגישה לנתבע תביעה לגימלת שמירת הריון בה ציינה את מועד הפסקת העבודה ביום 20.9.16.

בעב"ל (ארצי) 43408-02-11 ניר אהרונוף נ' המוסד לביטוח לאומי (30.4.12) נפסק, כי: "כידוע - ... חוות דעתו של המומחה מטעמו היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (ראה לעניין זה דב"ע נו 244 – 0 המוסד לביטוח לאומי נגד יצחק פרבר, לא פורסם, עב"ל 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).

עוד נפסק בתיק עב"ל (ארצי) 29420-02-14 אמה ליברמן – המוסד לביטוח לאומי (11.3.15), כי: "הכלל ביחס למינוי מומחים רפואיים הוא כי על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. מינוי מומחה נוסף הוא בבחינת יוצא מן הכלל, וייעשה לפיכך במקרים חריגים בלבד. בהתאם להנחיות בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים, בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף כאשר "מצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקילה יותר; או שנידרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו". עיקר טענותיה של התובעת סובבות סביב אי מינוי מומחה נוסף בתחום האורתופדיה ואי קבלת המלצת המומחים מטעם התובעת שבדקו את התובעת בזמן אמת והמליצו על שמירת היריון.

...

ראשית, לא מצאנו כי יש מקום לסטות מהכלל לפיו על ביה"ד להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת.

גם טענות התובעת כי מאחר וחוות דעת המומחה הרפואי נשענות על ממצאי בדיקה של אורתופד (הבדיקה מיום 15.9.16) תוך שהמומחה הרפואי עושה שימוש במונחים מתחום האורתופדיה ("סיאטיקה") מצדיקה מינוי מומחה נוסף בתחום זה, נדחית על ידינו.

בנסיבות אלו מצאנו לקבל את חוות הדעת של המומחה מטעם ביה"ד. סוף דבר: התביעה נדחית.

התובעת הגישה לנתבע (להלן –המוסד) תביעה לקבלת גמלה לשמירת הריון.

התובעת עבדה בתקופה הרלוואנטית כנציגת שירות לקוחות בחברת טוקטומי בע"מ. התובעת הגישה תביעה לשמירת הריון למוסד לביטוח לאומי ביום 17.3.20, שמירת הריון מבוקשת מיום 11.3.20 ועד 6.8.20 (להלן – תאריך הלידה המשוער).

עב"ל (ארצי) 21132-10-10 רחל בוז'ו נגד המוסד לביטוח לאומי (27.7.11).

...

נבדקה פעמים רבות וטופלה בתכשירי פרוגסטרון, ובסופו של דבר לא נגרמה לידה מוקדמת.

התובעת הגישה סיכומים מטעמה ובמסגרתם טענה, בין היתר, כי מצבה הרפואי הצדיק שמירת היריון שכן "אסור היה לי להתאמץ ורק הייתי צריכה לנוח ולא לזוז" ובנוסף "הסתובבתי כמה חודשים עם פתיחה של 3 ס"מ, לאחר מכן בשבוע 36 היה לי דימום וילדתי". התובעת ציינה בסיכומיה כי "אני הייתי אמורה לקבל שמירת היריון והרופא דחה אותי כמה פעמים. לאחר שיחה עם הרופאה לסיכון גם היא נתנה לי אישור לשמירת היריון". הנתבע הגיש סיכומים מטעמו וטען שיש לדחות את התביעה, על יסוד חוות דעת המומחה.

בנסיבות אלה ברי כי לא מצאנו מקום לחרוג ממסקנת המומחה, שכן בהתאם להלכה הפסוקה.

מהטעם האמור ועל יסוד חוות דעת המומחה שמונה – התביעה נדחית.

על פי סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, שמירת היריון מוגדרת כך: "(1) העדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.

דיון הלכה פסוקה היא כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/244 – 0 המל"ל נגד יצחק פרבר, 26.6.97, עב"ל (ארצי) 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי, 6.6.05, עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד לביטוח לאומי נ' מרדכי בוארון, 15.7.07).

במקרה הנידון, מדובר בתביעה לתשלום גמלת "שמירת היריון", עקב מתחים נפשיים וסכרת הריונית אצל אשה הרה שגרמו להפסקת עבודתה.

...

בית הדין אינו נוטה כאמור לסטות ממסקנות וממצאים רפואיים של מומחה רפואי שמונה על ידו, ולא מצאנו מקום לסטייה כזו גם בענייננו.

לסיכום – דין התביעה שלפנינו להידחות וכך אנו מורים.

ההבהרה נדרשה, בין היתר, לאור הנפסק בעב"ל 50118-11-20 יהודית שמיר נגד המוסד לביטוח לאומי (27.1.22) (להלן- פרשת שמיר).

בעב"ל (ארצי) 1087/04 המוסד לביטוח לאומי - יוקר (2.3.05) נפסק אמנם כי האישור הרפואי שניתן על ידי הרופא המטפל במבוטחת בתביעה לתשלום גמלה לשמירת היריון, יוצר חזקה הנתנת לסתירה לפיה אכן מתקיימים התנאים המצדיקים שמירת היריון.

...

בעב"ל (ארצי) 1158/01 המוסד לביטוח לאומי - אילנה הק (14.1.04) נפסק כדלקמן: "... על פקיד התביעות לבחון את תביעת המבוטחת לגמלה לשמירת הריון, הן בהיבטה העובדתי... והן בהיבטה הרפואי, ולאחר מכן לשקול החלטתו על פי הוראות הדין... עליו ליתן דעתו לאמור בחוות דעתו של הרופא המוסמך בטרם יחליט בתביעה... בהפעילו שיקול דעתו לפני מתן החלטתו בתביעה, רשאי הוא להסתמך בדרך כלל על חוות דעת הרופא המוסמך,... אולם אם מחליט פקיד התביעות, בהסתמך על חוות דעת הרופא המוסמך, לדחות את התביעה, הרי שגם אם המבוטחת נעדרת מעבודתה עקב הסתמכותה על אישור שמירת ההריון שניתן לה, עליה להיות מודעת לכך, כי על פקיד התביעות לבדוק את הצידוק הרפואי להיותה בשמירת ההריון ושאפשר שתביעתה תדחה חרף הסתמכותה על האישור הרפואי שבידה. מסקנה זו מחויבת המציאות לבל תקבע זכאות לגמלת שמירת הריון, בניגוד לדין, בהעדר צידוק לשמירת ההריון. ככל שהמבוטחת פונה עקב דחיית תביעתה לבית הדין האזורי - ישקול בית הדין מינוי מומחה-יועץ רפואי מטעמו ועל פי חוות דעתו יקבע אם היה צידוק רפואי לאישור שמירת ההריון שניתן." דיון והכרעה לאחר ששקלנו בכובד ראש את הטענות הכלולות בסיכומי התובעת ובשני קבצי הסיכומים המשלימים אשר הגישה וכן שקלנו את הטענות הכלולות בסיכומי הנתבע ובסיכומים משלימים מטעמו ולאחר שעיינו והערכנו את מלוא החומר שבתיק, שוכנענו כי אין מנוס מדחיית התביעה.

נוכח הקביעות המפורטות והמנומקות של שני מומחים שונים, במסגרת שתי חוות דעת ושלושה סבבים של שאלות הבהרה, הרי שלא מצאנו מקום לסטות ממסקנת שני המומחים.

מהטעמים האמורים – התביעה נדחית.