תביעה כספית בגין תגמולי ביטוח למחלות קשות: פרשנות פוליסת ביטוח

תביעה כספית בגין תגמולי ביטוח בסך 211,620 ₪ שעניינה הפרשנות הראויה של פוליסת ביטוח למקרה גילוי מחלות קשות, בשל גילוי מחלת סרטן הערמונית.

...

סוף דבר מחלת סרטן הערמונית שבה לקה התובע הוחרגה על ידי המפקח על הביטוח מהגדרת מחלת הסרטן כמחלה קשה.

מקום בו לא נוסחה הפוליסה על ידי המבטח, או מקום בו לשון הפוליסה ברורה ואינה משתמעת לשני פנים – אין מקום להידרש לכללי פרשנות כגון "פרשנות לרעת המנסח", או "ציפייה סבירה של המבוטח". התביעה נדחית.

בהתחשב במחלת התובע, ובאופן ניהול ההליך בדרך יעילה וחסכונית, החלטתי שלא לעשות צו להוצאות חרף דחיית התביעה.

שם נקבע הוגשה תובענה בגין שתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כסוי בגין אובדן כושר עבודה, כאשר לפחות בפוליסה אחת הוגדרה התובעת כעקרת בית ועל כן קבע בית הדין כי "על פניו מדובר בפוליסה שהופקה לתובעת לאור בקשתה והיא זו שנשאה בתשלומי הפרמיות עבורה. מאחר שבין הצדדים מיתקיים קשר חוזי בלבד ללא קשר בין מעסיק לעובד וקיום יחסי עבודה, עילת התביעה אינה בגדר סמכותו העניינית של בית הדין". עוד נקבע על ידי בית הדין כי: "על אף העובדה כי אובדן כושר עבודה שנרכש כחלק מביטוח חיים הנו חלק מהמערך הסוצאלי של האדם, לא שוכנענו כי לכך התכוון בית המשפט העליון כשהרחיב את הסמכות העניינית של בית הדין. זאת, מאחר שקיבלת הטענה כי הסמכות הורחבה מעבר לתביעות הקשורות ולו בעקיפין ליחסי עבודה של התובע, תרחיב את התביעות המוגשות לבית הדין ותכלול תביעות נוספות הקשורות במערך הבטחון הסוצאלי כדוגמת שיעור הפצוי המגיע ליורשיו של אדם המבוטח בביטוח חיים והולך לבית עולמו בטרם עת ותביעות בנוגע לביטוחי בריאות ככל שמדובר בביטוחים משלימים אשר אינן מופנות כנגד קופות החולים ועוד. לטעמנו, לא ניתן לקרוא פרשנות זו אל תוך סעיף 24(א)(3) במתכונתו הנוכחית". נציין כי ערים אנו להחלטת חברי כב' השופט דורון יפת בק"ג (ת"א) 33587-06-19‏ מנורה חברה לביטוח בע"מ - י. י (ניתן ביום 20.10.19), אשר אליה הפנה התובע, אולם גם שם לא התקבלה פרשנות התובע לעניין מנורה לפיה כל תביעה באשר לקופות גמל, במובנן הרחב תדון לפני בתי הדין לעבודה.

שכן בעניינינו, עתר התובע לקבלת צו המורה לנתבעת למסור לידו את הפרוט מלא של כלל הסכומים הצבורים על שמו בפוליסות השונות אצלה וכן את כל הכספים המצויים בפוליסות אלו: פוליסה מספר 14709833 – פוליסת בריאות מסוג "עתיד בריא" (להלן: עתיד בריא); פוליסה מספר 14890169 – פוליסת בריאות סיעודי מסוג "דואגים למחר" (להלן: דואגים למחר); פוליסה מספר 17313101; פוליסה מספר 202020646; לפיכך רואים אנו כי תביעתו אינה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אלא לקבלת הכספים הצבורים על שמו בפוליסות אלו.

עיון בפוליסת עתיד בריאות מעלה כי מדובר בפוליסת לביטוח בגין מחלות קשות, וכי קיומה של מחלה קשה היא "מקרה הביטוח" כמוגדר בפוליסה (ר' נספח 1 לבקשה).

...

מנגד לטענת הנתבעת, יש לדחות את התביעה על הסף שכן לבית הדין אין סמכות עניינית לדון בתביעה הואיל וכל עילות התביעה כנגדה הינן בקשר לפוליסות פרט, בריאות וסיעוד, אשר אינן בסמכותו העניינית של בית הדין – פוליסת בריאות 14709833; פוליסת סיעוד 14890169; פוליסת פרט 14438908; פוליסת פרט 200859208 ופוליסה 15667978.

לא שוכנענו כי יש לקבלה.

סוף דבר לאור כל האמור מתקבלת בקשת הנתבעת, והריני מורה על סילוק התביעה על הסף.

מכוח סמכותי לפני תקנה 45(ג) לתקנות בית הדין לעבודה וסעיף 79 לחוק בתי המשפט אני מורה על העברת התובענה בגין פוליסות מספר 14709833 ו-14890169 לבית משפט השלום בתל אביב.

לפניי תביעה כספית בגין ניזקי רוכש לרכב התובעת, לטענתה בעקבות תאונה בין רכב הנתבעים לרכב המבוטח על ידי התובעת.

לדברי הנתבע 1, הבחין כי נהגת רכב התובעת נסערת מאד, והציע לה – על מנת ליישב את העניין – שתפעיל את פוליסת הביטוח של רכבה, תוך שהוא יישא בעלות ההישתתפות העצמית שתדרש לשלם; זאת, תמורת המנעות מכל תביעה נוספת.

מנגד, נטען כי עושת השטר – בעלת הרכב – הייתה מיוצגת, שכן בעלה, עורך דין במקצועו, הוא זה שבא בדברים עם הנתבע 1, תוך שהוא מציין כי הוא עו"ד ותיק; בנסיבות אלו, נטען, אין מקום להפעלת החזקה הפרשנית האמורה.

ההלכה היא כי "משנערך הסכם פשרה בין המזיק ובין הניזוק המבוטח בטרם שולמו תגמולי הביטוח כלומר בטרם עברה הזכות למבטח מישתחרר המזיק  מאחריות, והמבטח אינו זכאי להגיש נגדו תביעת שיפוי" (רע"א 7817/99 אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ נ' קופת חולים מכבי, נז(3) 49 (2003))".

התובעת תישא בהוצאות הנתבעים בסך 3,000 ש"ח, לרבות הגשת כתב ההגנה, ההתייצבות לדיון ושכ"ט עו"ד. בהקשר זה יצוין כי אני ערה לטענה שהגשת התביעה הסבה לנתבע 1 נזק קשה, בכך שייקרה את הפרמיות שנידרש לשלם עבור ביטוח רכבו במשך תקופת היותה של התביעה תלויה ועומדת.

...

בסעיף 2 לשטר הסילוק נכתב: "אני מאשר כי עם קבלת הסך של 2,160 לא תהיה לי ו/או למי מטעמי כל טענה כלפיך או כלפי חברת הביטוח מטעמך (להלן: AIG) בגין כל נזק שנגרם לרכבי כתוצאה מהתאונה שלטענתי התרחשה..." ובסעיף 3 לשטר נכתב: "אני מאשרת כי קבלת הסך הנ"ל מהווה סילוק סופי ומוחלט של כל תביעה ו/או דרישה ו/או הוצאות ו/או נזקים ישירים או עקיפים מכל מין וסוג שהוא... בקשר לתאונה לרבות נזקים לרכבי, אבדן ערך לרכבי ושכ"ט שמאי". לשונו של השטר אינה מותירה מקום לספק: השטר נועד להוות חסם לתביעה, של בעלת הרכב (שחתמה על השטר) או של מי מטעמה.

התוצאה משעה שמצאתי כי בנסיבות המקרה ולאור השתלשלותן, החתימה על שטר הסילוק מנעה את היווצרות זכות התביעה של התובעת מכוח תחלוף – דין התביעה להידחות.

צירוף הסכומים המפורטים בכתב התביעה (ללא החזרי פרמיה, וללא שכ"ט עו"ד בגין תגמולי ביטוח ששולמו בעבר וריבית עונשית) עומד על 182,200 ₪.

סע' 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, קובע: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח;" סע' 10 של פוליסת הביטוח קובע אף הוא שתקופת ההתיישנות של תביעה על פי הפוליסה היא 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.

בעת הגשת תביעה כספית לתגמולי ביטוח שומה על התובע לצרף חוות דעת רפואית ערוכה כדין להוכחת עניינים שברפואה.

אני רואה להעדיף את עמדת הנתבעת באשר לתקופת ההתיישנות שחלה על הכסוי הבטוחי בעיניין המצב הסיעודי ממספר טעמים: בדברי ההסבר להצעת החוק שדנה בהארכת תקופת ההתיישנות במקרים של ביטוח סיעודי (בהצעה דובר על שבע שנים, ולבסוף הוארכה תקופה היתיישנות לתקופה של חמש שנים בלבד) נרשם, בין היתר: "המקרים שמכסים ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי מציבים את המבוטח או את שאריו בצמתי חיים קשים, ולא אחת בתקופות רגישות אלה הם אינם מסוגלים לפנות לחברת הביטוח בתביעה לתגמולי ביטוח אלא לאחר שתקופת ההתיישנות חלפה...". עינינו הרואות שהחוק תוקן על מנת ליתן מענה למבוטחים שמצבם הפך לסיעודי והם זקוקים למענה לאורך זמן.

זאת, גם אם תיתקבל הפרשנות של התובע לפיה דין פיצוי חד פעמי בגין מצב סיעודי כדין ביטוח סיעודי.

...

התביעה הוגשה כשנה וחצי לאחר שהתיישנה ועל כן התביעה נדחית.

למרות זאת, בהתחשב במצבו של התובע ובנסיבות המיוחדות שבהן אנו שרויים בימים אלה, החלטתי לפנים משורת הדין שלא לעשות צו להוצאות לחובת התובע.

על יסוד כל האמור לעיל, נדחית התביעה ללא צו להוצאות.

העובדות בתמצית התובע והמנוחה (להלן: "בני הזוג") חיו כידועים בציבור עד לפטירת המנוחה ממחלה קשה ביום XXX.

טענות התובע עיקר טענותיו של התובע בכל הקשור לתביעה הכספית הנן כדלקמן: המדובר בהתנגשות בין סעיף 147 לחוק הירושה, תשכ"ה-1965 (להלן: "חוק הירושה"), לבין הוראות סעיף 6 לצוואה, שכן בהתאם להוראות סעיף 6 לצוואה התובע זכאי לקבל את כספי הביטוח במלואם, אך בפועל, חרף פניותיו של התובע לחברת הביטוח בתאריכים 12/9/2018 וכן 19/3/2019, חברת הביטוח העבירה את כספי הביטוח במלואם לנתבעים, שהנם המוטבים עפ"י תנאי הפוליסה, וזאת בהסתמך על הוראות סעיף 147 לחוק הירושה.

דיון והכרעה התביעה הכספית ההכרעה הנדרשת בתובענה זו הנה בשאלה האם יש מקום לחייב את הנתבעים להעביר לתובע את תגמולי הביטוח ששולמו להם ביום 10/10/2018 ע"י חברת הביטוח, וזאת על יסוד טענת התובע לפיה זכותו כיורש לקבלת כספים אלה מכח הוראות סעיף 6 לצוואה גוברת על זכותם של הנתבעים לקבלת הכספים מכח הוראת המוטבים שנחתמה קודם לכן ע"י המנוחה.

הגישה לפיה ניתן לראות בצוואה שהועברה לחברת הביטוח רק לאחר מות העמית כהודעה תקפה עפ"י סעיף 36(ב) הנ"ל, אומצה גם על ידי חלק מהלומדים (וראו לעניין זה ספרה של פרופ' ג. שלו "דיני חוזים", מהדורה שניה, בעמ' 450, בספרו של פרופ' שילה "פירוש לחוק הירושה", כרך ג' בעמ' 407, וכן בספרם של השופטים שוחט וגולדברג ועו"ד פלומין "דיני ירושה ועזבון", מהדורה שישית בעמ' 318).

" (עמ' 13 שורות 33-36 וכן עמ' 14 שורות 1-3) דברים דומים עלו גם מתמליל השיחה שהתקיימה בין התובע לנתבעים לאחר פטירת המנוחה (נספח 2 לכתב ההגנה בתביעה הכספית), וגם במסגרת שיחה זו התובע הודה מפורשות שבעת עריכת הצוואה בני הזוג כלל לא ידעו על מחלתה של המנוחה "וכלל לא חשבו בכיוון הזה" (עמ' 18 לתמליל שורות 6-8).

...

אשר על כן, ולאור כל שפורט לעיל, התביעה לצו עשה שהגיש התובע כנגד הנתבעים נדחית בזאת על כל חלקיה.

סוף דבר התביעה הכספית שהגיש התובע כנגד הנתבעים במסגרת תמ"ש 31863-11-20 נדחית בזאת.

התביעה לצו עשה שהגיש התובע כנגד הנתבעים במסגרת תמ"ש 31905-11-20 נדחית בזאת.