תאונת עבודה: החזר הוצאות רפואיות

הוצאות רפואיות, כולל נסיעות לטיפולים רפואיים: התאונה הוכרה כ'תאונת עבודה', והתובעת זכאית להחזר בגין הוצאותיה הרפואיות, לרבות נסיעות לטיפולים רפואיים; על התובעת היה להקטין את ניזקה ולפנות להחזר בגינן.

הנכויות הזמניות, הסתיימו לפני כן. הנתבעת, בסיכומיה מיום 9/7/20, טענה שיש לנכות את דמי הפגיעה ולהמתין להודעה ביחס לשווי הנכויים בגין נכויות זמניות ולחלוף המועד להגשת ערעור על קביעת המל"ל. ביום 12/7/20, במסגרת סיכומי תשובה, הצהירה התובעת באמצעות ב"כ, שלא ערערה וכי אין בכוונה לערור על החלטת המל"ל. בנסיבות אלו, ובשים לב לכך שהתובעת מיצתה, לכל הפחות, את המינימום הנידרש ממנה במסגרת פניה למל"ל נפגעי עבודה, לצורך קביעת נכות רפואית זמנית וצמיתה, הרי שאין להורות על ניכוי סכומים כלשהם, מעבר לדמי הפגיעה הנ"ל. סוף דבר: אני מחייבת את הנתבעת 2 לשלם לתובעת פיצוי בסך 212,516 ₪ בגין התאונה מושא התביעה.

...

בנסיבות אלו, אני קובעת שהנכות הרפואית בשיעור של 10%, צופה גם פני עתיד, שאין ודאות אם יתרחש, וכי לכל היותר, היא אוחזת בחובה אפשרות להחמרה איטית וקלה בשינויים בברך.

עוד שוכנעתי כי בהתאם לכך, חישוב הפיצוי ייעשה, בראשי הנזק הרלבנטיים, על דרך האומדנא.

הפסדי שכר בעבר ופגיעה בכושר השתכרות: התובעת טוענת להפסדי שכר בתקופות אי הכושר, ומפנה לתלושי שכר שצורפו לתצהירה; הנתבעת הגישה דו"ח רציפות ביטוח בעבודה; אין חולק כי שכרה של התובעת, לפחות מאז שנת 2016, הושבח משמעותית, ובהדרגה; הנכות הרפואית הנובעת מהתאונה (מעבר לשתי תקופות א"כ קצרות, של 3 ח' במצטבר), עמדה על 5% למשך חלק נכבד מהתקופה שעד חודש 8/17, וכיום הנכות הרפואית עומדת על 10%, היא נקבעה מחמת הספק וצופה פני עתיד, כמפורט בהרחבה לעיל; עוד, כמפורט לעיל, שוכנעתי שלא ניתן לזקוף לחובת התאונה ולמהלך הרפואי השפעה לרעה על המסלול התעסוקתי של התובעת; מכל האמור, ראיתי להעמיד את הפיצוי המגיע לתובעת בראשי הנזק הנ"ל, לעבר ולעתיד גם יחד, כולל רכיב ההפרשות לביטוח פנסיוני, על סך של 116,000 ₪.

לאור זאת, התביעה בראש נזק זה נדחית.

הנכויות הזמניות, הסתיימו לפני כן. הנתבעת, בסיכומיה מיום 9/7/20, טענה שיש לנכות את דמי הפגיעה ולהמתין להודעה ביחס לשווי הניכויים בגין נכויות זמניות ולחלוף המועד להגשת ערעור על קביעת המל"ל. ביום 12/7/20, במסגרת סיכומי תשובה, הצהירה התובעת באמצעות ב"כ, שלא ערערה וכי אין בכוונה לערור על החלטת המל"ל. בנסיבות אלו, ובשים לב לכך שהתובעת מיצתה, לכל הפחות, את המינימום הנדרש ממנה במסגרת פניה למל"ל נפגעי עבודה, לצורך קביעת נכות רפואית זמנית וצמיתה, הרי שאין להורות על ניכוי סכומים כלשהם, מעבר לדמי הפגיעה הנ"ל. סוף דבר: אני מחייבת את הנתבעת 2 לשלם לתובעת פיצוי בסך 212,516 ₪ בגין התאונה מושא התביעה.

הנתבעת הדגישה את העובדה כי המדובר בתאונת עבודה, והתובע זכאי להחזרים מלאים של הוצאותיו הרפואיות והוצאות הנסיעה מהמל"ל (התובע העיד כי לא פנה בעיניין זה למל"ל- עמוד 20 ש' 9-10 ).

...

אדגיש כי מעבר לעדותו של התובע, לא הובאה כל עדות מצד הוריו על הצורך בעזרה ולא צורפה כל אסמכתא להוצאות בגין פריט זה. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובשים לב למועד התאונה לגיל התובע ולנכותו על סעיפיה, מצאתי לפסוק על דרך האומדנה בגין פריט זה סך של 40,000 ₪ בערכי היום, הן לעבר והן לעתיד.

לאחר עיון בטענות הצדדים, בחומר הראייתי שצורף (וזה שלא צורף) אני סבור כי יש מקום להורות על פיצוי בסך של 10,000 ₪ מעבר לסכומים המגיעים בהתאם לחוק הבריאות הממלכתי ולתגמולי המל"ל. נזק שאינו ממוני לתובע 27% נכות ו- 5 ימי אשפוז -53,224 ₪ (ללא מחלוקת בין הצדדים).

לפנינו תביעת התובע מר משה פרי, כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע 1") ושרותי בריאות כללית מחוז חיפה (להלן: "נתבעת 2") בגין החזר תשלום הוצאות רפואיות אשר שולמו על ידו עבור טיפולים רפואיים שקבל בעקבות פגיעה מתאונת עבודה מיום 11/10/2019, בסך 3,510 ₪.

...

התובע לא השכיל להוכיח, שמתקיימים בעניינו התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, התקנות למתן טיפול רפואי, וההסכם שבין המוסד לבין קופת חולים, ומשכך דין תביעתו להחזר תשלום הוצאות רפואיות מאת נתבעת 2/קופת חולים כללית – להדחות.

בעניין זה נקבע בסעיף 13 להסכם ההתקשרות בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים: "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השירות לשם קבלת השירותים הרפואיים במתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השירות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה". סוף דבר לאור כל האמור לעיל - התביעה נדחית.

הוצאות רפואיות וניידות התאונה הוכרה כתאונת עבודה ולכן התובע זכאי לקבל החזר של ההוצאות הרפואיות מהמוסד לביטוח לאומי ומקופת החולים.

...

מחומר הראיות שהונח לפניי (לרבות התיעוד הרפואי) שוכנעתי שהתובע נזקק לעזרה מוגברת של בני משפחתו לאחר התאונה, בתקופות בהן היה באי כושר מלא וחלקי.

הערכת הנזקים מתקבלת הערכת הנזקים הבאה: הפסדי שכר לעבר - 10,000 ₪ גריעה מכושר ההשתכרות - 312,000 ₪ ג. עזרת הזולת - 20,000 ₪ ד. הוצאות רפואיות - 4,000 ₪ ה. נזק לא ממוני - 36,695 ₪ ו. בניכוי תגמולי מל"ל 58,217 ₪ - סה"כ- 324,478 ₪ סוף דבר דין התביעה להתקבל.

הנתבעת תשלם לתובע פיצוי בשיעור 324,478 ₪, בצירוף החזר אגרה וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 15.21% מהפיצוי.

הוצאות רפואיות ואח' התאונה הוכרה כתאונת עבודה ולכן התובע זכאי לקבל החזר של ההוצאות הרפואיות מהמוסד לביטוח לאומי ומקופת החולים.

...

מחומר הראיות שהונח לפניי (לרבות התיעוד הרפואי) שוכנעתי שהתובע נזקק לעזרה מוגברת של בני משפחתו לאחר התאונה, בתקופות בהן היה באי כושר.

הערכת הנזקים מתקבלת הערכת הנזקים הבאה: הפסדי שכר לעבר (כולל פנסיה) - 73,229 ₪ גריעה מכושר ההשתכרות (כולל פנסיה)- 92,952 ₪ ג. עזרת הזולת - 15,000 ₪ ד. הוצאות רפואיות ואח'- 7,000 ₪ ה. נזק לא ממוני - 18,714 ₪ ו. בניכוי תגמולי מל"ל – 64,129 ₪ - סה"כ- 142,766 ₪ סוף דבר דין התביעה נגד הנתבעת 1 להתקבל.

דין התביעה נגד הנתבעת 2 להידחות.