קשר סיבתי כתנאי לשיפוי המל"ל על ידי חברת ביטוח

אך בהמשך, בהתאם להודעת המבטחות, לה ניתן תוקף של החלטה ביום 11.4.2021, אין עוד מחלוקת כי תקופת העסקתו של התובע אצל המעסיקה מכוסה בביטוח שנערך על ידי המבטחות.

לשלמות התמונה בפרק זה, נפנה לדבריו של בית הדין הארצי לעבודה שנכתבו אך לאחרונה בנוגע להכרה הרפואית-מדעית בקשר הסיבתי בין עבודה עם כלי עבודה או מכשירים רוטטים לבין תיסמונת התעלה הקארפלית: "שאלת הקשר שבין עבודה ממושכת עם כלים רוטטים לבין תיסמונת התעלה הקארפלית מוכרת מחוות הדעת שמוגשות לבתי הדין..." [עב"ל (ארצי) 8782-05-21 ארבל נ' המוסד לביטוח לאומי (31.10.2022)].

ההלכה ממנה מצטט התובע באופן חלקי בלבד בסיכומיו (ס' 41), אמנם קובעת כי: "אמת, כשמובאות בפני בית המשפט ראיות על פיהן הפסדי ההישתכרות של התובע בפועל הם בשיעור מסויים, והפסדים אלה משקפים את הירידה בכושר ההישתכרות, ראיות כאלה עדיפות על קביעת ההפסד בהתאם לשעור הנכות. שיעור הנכות התפקודית יכול לשמש מודד באותם מקרים כשאין ראיות להפסד בפועל כתוצאה מן התאונה ובית המשפט סבור, על דרך האומדן, ששעור הנכות משקף את שיעור ההפסד". אולם ההלכה ממשיכה וקובעת כי: "אך האם בעניינינו ניתן לומר שהפסדיו בפועל של המשיב משקפים את שיעור הפסד כושר ההישתכרות שלו? הנני סבור שהתשובה לכך שלילית. אין ראיה משכנעת שהמשיב אינו מסוגל לעבוד מעל 4 שעות ליום. החלטתו של המשיב לעבוד 4 שעות ביום בלבד אינה משקפת החלטה סבירה של אדם במצבו של המשיב. יש להזכיר בהקשר זה, את חובתו להקטין את ניזקו. נכותו מגבילה אותו אמנם בעבודות מסויימות הדורשות הליכה או עמידה ממושכת, אך אין בה להגבילו מבחינת מספר שעות העבודה ביום. מעדויות המומחים הרפואיים, אשר מונו על ידי בית המשפט, לא עולה מיגבלה כזו. המשיב גם מודה כי כלל לא ניסה למצוא מקום עבודה אחר ליותר שעות או ליותר שכר. ... אין להצדיק לאורך זמן עבודה חלקית של 4 שעות כשהמשיב מסוגל לעבוד מספר שעות רב יותר. ... בית המשפט סבר, אם כן, שעבודתו של המשיב בפועל, 4 שעות ליום בלבד, אינה מבטאת את כושר הישתכרותו בעתיד, אך משום מה החליט שכושר הישתכרותו בעתיד נפגע כדי 50% ולא בשיעור פחות. אין כל הסבר מניח את הדעת למה נפגע כושר ההישתכרות בשיעור 50% ולא בשיעור 37% כשיעור נכותו התיפקודית של המשיב. בנסיבות אלה, הנני סבור שיש לקבוע את הפסד כושר ההישתכרות בעתיד של המשיב כשיעור נכותו הקודמת" [ע"א 3526/99 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' דנינו (4.4.2000)].

כך, למשל, שב והסביר בית המשפט העליון רק לאחרונה: "הראציונלים העומדים ביסוד כלל הנכוי האמור, הם שניים: האחד, נעוץ בעקרון שלפיו המזיק לא יחויב בתשלום העולה על הנזק שניגרם לניזוק כתוצאה מהארוע הנזיקי לו הוא אחראי. בהיעדר ניכוי, המזיק חשוף למצב שבו הוא יחויב בתשלום יתר, נוכח זכות השיפוי של המל"ל כלפיו בגין הגימלאות שהוא משלם לניזוק בשל התאונה הנדונה (ראו: סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995). הראציונאל השני, נעוץ בעקרון שלפיו הניזוק לא יזכה בפצוי העולה על שיעור הנזק שניגרם לו (ראו: ריבלין, 903-902, והאסמכתאות הנזכרות שם). על מערכת היחסים המשולשת שתוארה לעיל, ראו דבריו של השופט י' עמית בע"א 7453/12 אלחבאנין נ' כריסי (9.9.2014)" [רע"א 496/22 פלונית נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ, פסקה 14 (20.3.2022)].

לא בגלל שהמל"ל קבע לתובע קשר סיבתי חלקי בין הנכות לבין תנאי עבודתו, או בגלל שהמל"ל קבע שיעור נכות נמוך או גבוה מזה שנקבע על ידי בית המשפט.

...

סוף דבר אני מחייב את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובע פיצוי בסכום של 168,700 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4% מסכום הפיצוי הנ"ל, וכן הוצאות משפט בסכום כולל של 10,000 ₪.

אני דוחה את בקשת התובע בסיכומיו לפסיקת הוצאות לדוגמה.

עם זאת, אני מחייב את הנתבעות, בנוסף לאמור, לשלם הוצאות משפט בסכום כולל של 5,000 ₪ תוך 30 יום מהיום, בגין ההליכים המקדמיים הרבים שהתובע נאלץ לנקוט סביב איתור הפוליסות וההכרה בכיסוי ביטוחי.

]’ לצד החשיבות שיש ביישום ההסכם באופן פשוט וברור, נפסק, שההסכם, ככל הסכם, כפוף לעקרון תם הלב, בפרט כאשר צד לו הוא גוף צבורי דוגמאת המל"ל. וכך כתב כב' השופט מ' סובל בעיניין אליהו: "על חוות הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור של הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תדרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה כי לא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה שח רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתעוד רפואי חד משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המקרים דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחמת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה בנגוד לסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1083 ובנגוד לחובת ההגינות המוטלת על המל"ל בהיותו רשות ציבורית. תחולתן של חובות אלו על המל"ל גם במסגרת יישום הסכם השיפוי העומד לדיון, הוכרה על ידי בית המשפט העליון (בד"נ 10114/03 עמ' 157)...תעוד המצביע בעליל על כך שהנפגע סבל מאותה בעיה רפואית עוד לפני התאונה, נופלת לגדר חריג זה...מקרים כאלה חריגים הם אך עדיין עשויים להתרחש" (עניין אליהו, פסקה 9)[ההדגשות הוספו – מ.א].

...

בנסיבות אלו, אף אם הייתי מניחה שרופאי המל"ל התרשלו בכך בכך שלא הרחיבו את הדרישה לקבלת חומר רפואי גם מבית חולים סורוקה, ואני קובעת שכך הדבר.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם למל"ל סכום של 3,416,679 ₪ בתוספת ריבית וריבית הסכמית כמפורט בפסקה 40 לעיל.

גם העובדה שמנגנון החישוב שהותווה בעיניין עמר אינו ניתן תמיד ליישום במערכת היחסים שבין המל"ל לבין חברות הביטוח (בשל הנתוק מהתביעה הנזיקית של הנפגע) אין בה כדי להכניס להסכם את מה שאין בו, לאמור: חבות של חברות הביטוח לשפות את המל"ל אף בגין תגמולים ששולמו לנפגע בגין מרכיבי נכות כללית שאינם קשורים לתאונה.

הקשר הסיבתי שהוא תנאי לחיוב המזיק להשיב למיטיב ערך הטבתו מתבטא, לעומת זאת, בזיקה הסיבתית שבין המעשה העוולתי לבין הנזק דהיום, לאמור בין מעשה הנזיקין לבין הנכות שהוסבה בתאונה.

ב. לטעמי, משמעות קבלת הבקשות להביא ראיות לסתור בכלל, ובמקרה שלפנינו בפרט מלמד, כי נשלל קיומו של קשר סיבתי מתאים להבדיל מקשר סיבתי עובדתי [שמעצם קיומו זכאי הנפגע בכלל לגימלאות] בין התאונה לבין שיעור הנכות שנקבעה על ידי הוועדות הרפואיות של המל"ל [בענין זה ראו דברי המשנה לנשיאה כב' השופט רבלין ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח פד"י נז' (4), 350 שאוזכר ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית - קרן לנפגעי תאונות דרכים [פורסם בנבו, 29.3.2009], וצוטט על ידי כאמור לעיל בסעיף 30 לפסק דין).

משעה שחוות הדעת שנתקבלו במסגרת בקשות להביא ראיות לסתור בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בעפולה התקבלו כחלק מראיות הנתבעת בתיק דנן - אין התובע, לטעמי, יכול עוד למצוא מחסה תחת הסכם שנחתם בינו לבין המבטחות - ובכלל זה הנתבעת - מבלי לפעול ולברר פעם נוספת באמצעים העומדים לרשותו, (למשל בדיקת הנפגע על ידי ועדות רפואיות) את שאלת הקשר הסיבתי.

...

איני מקבלת את טענת ב"כ התובע כי בפני הוועדות משנת 2011 הונח החומר הרפואי של התובע ולמעשה יש לראות בתביעת החמרת המצב המשך לכך.

על החלטתי ליתן לנתבעת רשות להגן, וכן על החלטתי להתיר לנתבעת לצרף את חוות הדעת שנתקבלו במסגרת הבקשות להביא ראיות לסתור בתביעה בבית המשפט השלום בעפולה, הגיש התובע לבית המשפט המחוזי בקשת רשות ערעור [רע"א 19385/05/18].

סיכומם של דברים - דין טענות הנתבעת להידחות ודין התביעה להתקבל.

ה. אני סבורה כי משעה שנודע לתובע אודות קיומן של חוות דעת השוללות קשר סיבתי לתאונה, היה עליו לפעול ולהעמיד את הנפגע לבדיקה מחודשת הן על ידי אורתופד והן על ידי נוירולוג וזאת מכח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956, שעניינה 'דיון מחדש'.

סוף דבר בהינתן כל האמור, ומשעה שהתובע לא נקט כל פעולה בכדי לבדוק את נכונות קביעות הועדות הרפואיות מכוחן קיבל מקבל ויקבל הנפגע תגמולים, וזאת חרף קביעות מומחי בית המשפט, ובהתחשב בחובה לקיים חוזים בתום לב, אני סבורה כי דין התביעה להתקבל בחלקה ובאופן ש: - בכל הקשור לתקופה שמקביעת הועדות הרפואיות ועד להגשת התביעה דנן 22/10/17 דין התביעה להתקבל.

- בכל הקשור לתקופה שממועד הגשת התביעה דנן, שאז כאמור נודע לתובע באופן רשמי על קיומן של חוות הדעת ועד בכלל, דין התביעה להידחות.

בית משפט השלום בירושלים ת"א 48076-10-17 לפני כבוד השופט מוחמד חאג' יחיא התובעת פלונית ע"י ב"כ עו"ד אבי אלבו הנתבעים 1. פלוני 2.הפניקס חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד אסנת רביד פסק דין

6) התובעת טוענת כי עקב התאונה, היא עברה סדרת בדיקות וטיפולי פיזיותראפיה, וגם נזקקה לתמיכה סיעודית הן על-ידי בני משפחתה הן על-ידי עוזרת שאושרה לה על-ידי המוסד לביטוח לאומי (המל"ל).

8) בנוסף, ביחס לנזקים הנטענים, לטענת הנתבעת, התובעת סבלה עובר לתאונה וסובלת גם כיום ממחלות נוספות שיש בהם לפגוע בתפקודה כך שאין כל קשר סיבתי בין הגריעה התפקודית כביכול שנטענת על-ידה לבין התאונה המוכחשת.

נטען בהקשר זה, כי לפי סעיף 4(ב) בעמוד 27 בתנאי הפוליסה: "המבטח לא יהיה אחראי לשפות את המבוטח בשל סכום שיושת עליו או שנשא בו אם עילתו נובעת מאחד מאלה: נזק שניגרם לבני משפחתו של המבוטח או עבד משק ביתו של המבוטח". בפרק ההגדרות שבעמוד 5 בתנאי הפוליסה, "בני מישפחה" הוגדרו: "בן/בת זוג של המבוטח, ילדיהם, הוריהם או קרובים אחרים של המבוטח, המתגוררים עמו דרך קבע בדירה". על כן, כך נטען, בהנתן טיב הקרבה בין התובעת לנתבע, חל הסייג של הכסוי הבטוחי.

עם זאת, קושי מובנה זה, יש להניח שהוא ידוע היטב למבטחת ואינו זר לה, בין השאר ובעיקר, בהנתן טיב הביטוח הנרכש (פוליסת ביטוח שמכסה אחריות כלפי צד שלישי שיכול להיות כל אורח, חבר, מכּר, בן מישפחה שניזוק בנכס המבוטח).

...

7) הנתבעת טוענת מנגד, בין השאר, כי דין התביעה נגדה להידחות משכן מדובר בתביעה חסרת בסיס.

45) לאחר שעיינתי בחומר הראיות שהונח לפנַי, בהתחשב בצורך המוגבר לאחר התאונה בהתניידות (לשם מעקב רפואי, טיפולים ופיזיותרפיה), זאת גם לאחר מתן הדעת לקבלות שהוצגו לשם טיפולי הפיזיותרפיה (בסך כולל 1,000 ₪), וכן בהתחשב בכך שחלק מהטיפולים מכוסים במסגרת הרפואה הציבורית - סביר בעיניי להעמיד את גובה הפיצוי בראש נזק זה על סך 3,000 ₪.

סיכום 46) לאור האמור, התביעה מתקבלת.

47) הנתבעים ישלמו לתובעת, באמצעות הנתבעת 2, סך 44,500 ₪, כמפורט לעיל.

התיקון נועד ליידע את המל"ל אודות הנכוי, ומכאן, על זכותו לשיפוי באמצעות תביעת חברות הביטוח (מטעם זה נקבע גם כי תקופת ההתיישנות תחל ביום קבלת הדיווח כאמור על ידי חברות הביטוח או לחלופין ביום שבו נודע למל"ל על ההליכים בין הזכאי למבטח, לפי המוקדם, סעיף 328(א1)(3) לחוק המל"ל).

בנוסף הליך תשלום יזום על ידי חברת הביטוח אינו יכול להיות אוטומאטי שכן הוא מצריך בדיקה של מספר פרמטרים בטרם תשלום הפצוי: ביטוח בתוקף, נהיגה עם רישיון, מספר ימי ההעדרות שהיו לניזוק, בדיקה של קשר סיבתי בין התאונה לבין מספר ימי ההעדרות, האם חלה היתיישנות וכו' (סעיפים 116-121 לתשובת הכשרה, סעיף 53 לתשובת מנורה, עמ' 47 ש' 7-10 לעדות עו"ד שרון סלטו מטעם "הפול", עמ' 63 ש' 17-25 לעדותה של אירית מושיוב מטעם ש.שלמה, עמ' 71 ש' 17-18 ועמ' 72 ש' 9-10 לעדותה של ענבל אדלר מטעם איי.די.איי).

בנוסף, הטענה כי סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי וכן הסעיפים הרלוואנטיים בחוק ההטבה נועדו למנוע התעשרות של המזיק על חשבון המיטיב, אינה מקימה כשלעצמה עילת עשיית עושר עצמאית, במיוחד כאשר קיים קושי בקביעה כי חברות הביטוח נטלו לעצמן טובת הנאה שלא כדין (תנאי נידרש לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט), וזאת שעה שלמעסיק קיימת זכות תביעה נגדן, ושעה שהן מסכימות כי עליהן להשיב למעסיק לפי פנייתו את דמי הפגיעה ששילם לעובדו בתקופת הזכאות הראשונה, בהתקיים התנאים לכך, ואף אין טענה כי אינן נוהגות כך. אפילו הייתה קיימת למעסיקים עילה של עשיית עושר נגד חברות הביטוח, אין משמעות הדבר כי מוטלת עליהן חובה להשיב למעסיקים באופן יזום על ידן את דמי הפגיעה ששלמו המעסיקים למל"ל. המבקשים לא הראו מהו המקור ומהו הביסוס לטענתם כי מתחייבת חובת השבה יזומה על ידי המעסיקים.

...

לעניין זה ר' גם ת"צ (מחוזי מרכז) 2010-06-11 מוסאי נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (12.12.12) (להלן: "עניין מוסאי"), שם צוין כי: "עיון בהחלטה האמורה (החלטת בית המשפט בעליון בעניין שפירא – י.ק.) מלמד כי מחיקת חברות הביטוח מבקשת הערעור באותו עניין נעשתה מטעמים דיוניים, ופשיטא כי החלטה דיונית אינה מהווה בסיס להסקת מסקנות ביחס לעמדת בית המשפט בנוגע לפרשנות הדין המהותי". בניגוד לדעת בית המשפט המחוזי בעניין שפירא, אני סבור כי חברות הביטוח אכן יכולות להוות "עוסק" והמעסיקים אכן יכולים להיחשב "לקוח" של חברות הביטוח לעניין זה. משמעותו של סעיף 39 לחוק הגנת הצרכן היא כי לא ניתן להגיש תביעה בעילות לפי חוק הגנת הצרכן נגד מבטח או סוכן ביטוח.

לכן המסקנה היא כי ניתן היה להגיש את התובענות שבכותרת לפי פרט 1 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות.

סוף דבר נוכח כלל האמור לעיל, אני דוחה את בקשות האישור ואת תביעותיהם האישיות של המבקשים.