קשר סיבתי כתנאי לחבות שיפוי של המל"ל על ידי חברת ביטוח

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד ע"א 36601-05-19 ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי לפני כבוד השופטת מיכל נד''ב, אב"ד כבוד השופטת עירית כהן כבוד השופטת חנה קיציס המערערת ביטוח ישיר חברה לביטוח בע"מ ע"י ב"כ עו"ד שליט ועו"ד לובומסקי המשיב המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ עו"ד עופר בן צבי פסק דין

בית משפט קמא דחה את טענת המערערת כי יש לקזז מתביעת המוסד לביטוח לאומי את הסכומים שהיו משתלמים לשאירי המנוח עקב פטירתו גם אילמלא נהרג בתאונה, כמו למשל מענק הפטירה, וקבע כי הקשר הסיבתי בין התאונה והפטירה, לבין חובת התשלום המידי ע"י המל"ל – מקים את חבותה של המערערת להחזיר למוסד לביטוח לאומי את הסכומים מכוח החוק וכי המערערת אינה יכולה להיבנות מזכאות תיאורטית למענק זה, שעשויה הייתה להתקיים במועד כלשהוא, אם וכאשר היו מתקיימים תנאים שטרם הגיעו או היתרחשו.

בית משפט קמא הוסיף כי מבחינה חישובית, ההפרש בין הנזק לעזבון כפי שנפסק לבין הסכום ששולם על ידי המערערת במסגרת תביעת העזבון הוא 1,005,877 ₪ (כאשר תביעת המל"ל עומדת על 1,198,846 ₪) אולם שעה שהתקבלה טענת ההשתק השפוטי (כמפורט בסעיף 67 לפסק הדין) אין מקום לשנות את תוצאת פסק הדין ועל המערערת לשלם למוסד לביטוח לאומי את מלוא הסכום שנפסק.

לגבי מענק הפטירה המוגדל טוען המשיב כי במסגרת תביעת העזבון טענה המערערת לנכוי מענק הפטירה המוגדל במלואו ועל כן היא מושתקת מלטעון כנגד זכות השבוב של המוסד לביטוח לאומי בגין קצבה זו. היתרחשות התאונה גרמה לכך שהאלמנה הייתה זכאית למענק הפטירה ולכן יש קשר סיבתי בין התאונה ובין חובת השיפוי.

...

אך בהמשך, בהתאם להודעת המבטחות, לה ניתן תוקף של החלטה ביום 11.4.2021, אין עוד מחלוקת כי תקופת העסקתו של התובע אצל המעסיקה מכוסה בביטוח שנערך על ידי המבטחות.

לשלמות התמונה בפרק זה, נפנה לדבריו של בית הדין הארצי לעבודה שנכתבו אך לאחרונה בנוגע להכרה הרפואית-מדעית בקשר הסיבתי בין עבודה עם כלי עבודה או מכשירים רוטטים לבין תיסמונת התעלה הקארפלית: "שאלת הקשר שבין עבודה ממושכת עם כלים רוטטים לבין תיסמונת התעלה הקארפלית מוכרת מחוות הדעת שמוגשות לבתי הדין..." [עב"ל (ארצי) 8782-05-21 ארבל נ' המוסד לביטוח לאומי (31.10.2022)].

כך, למשל, שב והסביר בית המשפט העליון רק לאחרונה: "הראציונלים העומדים ביסוד כלל הנכוי האמור, הם שניים: האחד, נעוץ בעקרון שלפיו המזיק לא יחויב בתשלום העולה על הנזק שניגרם לניזוק כתוצאה מהארוע הנזיקי לו הוא אחראי. בהיעדר ניכוי, המזיק חשוף למצב שבו הוא יחויב בתשלום יתר, נוכח זכות השיפוי של המל"ל כלפיו בגין הגימלאות שהוא משלם לניזוק בשל התאונה הנדונה (ראו: סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995). הראציונאל השני, נעוץ בעקרון שלפיו הניזוק לא יזכה בפצוי העולה על שיעור הנזק שניגרם לו (ראו: ריבלין, 903-902, והאסמכתאות הנזכרות שם). על מערכת היחסים המשולשת שתוארה לעיל, ראו דבריו של השופט י' עמית בע"א 7453/12 אלחבאנין נ' כריסי (9.9.2014)" [רע"א 496/22 פלונית נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ, פסקה 14 (20.3.2022)].

לא בגלל שהמל"ל קבע לתובע קשר סיבתי חלקי בין הנכות לבין תנאי עבודתו, או בגלל שהמל"ל קבע שיעור נכות נמוך או גבוה מזה שנקבע על ידי בית המשפט.

אכן, המעסיקה שילמה "פרמיה" למל"ל כדי "לבטח" עצמה, ובכך להפחית מחבותה כלפי העובד, ובין השאר להנות מניכוי גמלאות בשעה שתוטל עליה חובת פיצוי לטובת העובד בגין נזק שהיא גרמה לו, אך לא שילמה כדי להנות מניכוי בגין נזק שקשור למעסיקים אחרים.

...

סוף דבר אני מחייב את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובע פיצוי בסכום של 168,700 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4% מסכום הפיצוי הנ"ל, וכן הוצאות משפט בסכום כולל של 10,000 ₪.

אני דוחה את בקשת התובע בסיכומיו לפסיקת הוצאות לדוגמה.

עם זאת, אני מחייב את הנתבעות, בנוסף לאמור, לשלם הוצאות משפט בסכום כולל של 5,000 ₪ תוך 30 יום מהיום, בגין ההליכים המקדמיים הרבים שהתובע נאלץ לנקוט סביב איתור הפוליסות וההכרה בכיסוי ביטוחי.

לצד זאת הודגש בפסיקה, כי חבותה של המבטחת לשלם למל"ל על פי ההסכם, מוגבלת רק לגימלאות המשולמות לנפגע בקשר לתאונת דרכים.

]’ לצד החשיבות שיש ביישום ההסכם באופן פשוט וברור, נפסק, שההסכם, ככל הסכם, כפוף לעקרון תם הלב, בפרט כאשר צד לו הוא גוף צבורי דוגמאת המל"ל. וכך כתב כב' השופט מ' סובל בעיניין אליהו: "על חוות הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור של הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תדרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה כי לא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה שח רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתעוד רפואי חד משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המקרים דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחמת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה בנגוד לסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג – 1083 ובנגוד לחובת ההגינות המוטלת על המל"ל בהיותו רשות ציבורית. תחולתן של חובות אלו על המל"ל גם במסגרת יישום הסכם השיפוי העומד לדיון, הוכרה על ידי בית המשפט העליון (בד"נ 10114/03 עמ' 157)...תעוד המצביע בעליל על כך שהנפגע סבל מאותה בעיה רפואית עוד לפני התאונה, נופלת לגדר חריג זה...מקרים כאלה חריגים הם אך עדיין עשויים להתרחש" (עניין אליהו, פסקה 9)[ההדגשות הוספו – מ.א].

...

בנסיבות אלו, אף אם הייתי מניחה שרופאי המל"ל התרשלו בכך בכך שלא הרחיבו את הדרישה לקבלת חומר רפואי גם מבית חולים סורוקה, ואני קובעת שכך הדבר.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם למל"ל סכום של 3,416,679 ₪ בתוספת ריבית וריבית הסכמית כמפורט בפסקה 40 לעיל.

גם העובדה שמנגנון החישוב שהותווה בעיניין עמר אינו ניתן תמיד ליישום במערכת היחסים שבין המל"ל לבין חברות הביטוח (בשל הנתוק מהתביעה הנזיקית של הנפגע) אין בה כדי להכניס להסכם את מה שאין בו, לאמור: חבות של חברות הביטוח לשפות את המל"ל אף בגין תגמולים ששולמו לנפגע בגין מרכיבי נכות כללית שאינם קשורים לתאונה.

הקשר הסיבתי שהוא תנאי לחיוב המזיק להשיב למיטיב ערך הטבתו מתבטא, לעומת זאת, בזיקה הסיבתית שבין המעשה העוולתי לבין הנזק דהיום, לאמור בין מעשה הנזיקין לבין הנכות שהוסבה בתאונה.

ב. לטעמי, משמעות קבלת הבקשות להביא ראיות לסתור בכלל, ובמקרה שלפנינו בפרט מלמד, כי נשלל קיומו של קשר סיבתי מתאים להבדיל מקשר סיבתי עובדתי [שמעצם קיומו זכאי הנפגע בכלל לגימלאות] בין התאונה לבין שיעור הנכות שנקבעה על ידי הוועדות הרפואיות של המל"ל [בענין זה ראו דברי המשנה לנשיאה כב' השופט רבלין ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח פד"י נז' (4), 350 שאוזכר ברע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נגד קרנית - קרן לנפגעי תאונות דרכים [פורסם בנבו, 29.3.2009], וצוטט על ידי כאמור לעיל בסעיף 30 לפסק דין).

משעה שחוות הדעת שנתקבלו במסגרת בקשות להביא ראיות לסתור בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בעפולה התקבלו כחלק מראיות הנתבעת בתיק דנן - אין התובע, לטעמי, יכול עוד למצוא מחסה תחת הסכם שנחתם בינו לבין המבטחות - ובכלל זה הנתבעת - מבלי לפעול ולברר פעם נוספת באמצעים העומדים לרשותו, (למשל בדיקת הנפגע על ידי ועדות רפואיות) את שאלת הקשר הסיבתי.

...

איני מקבלת את טענת ב"כ התובע כי בפני הוועדות משנת 2011 הונח החומר הרפואי של התובע ולמעשה יש לראות בתביעת החמרת המצב המשך לכך.

על החלטתי ליתן לנתבעת רשות להגן, וכן על החלטתי להתיר לנתבעת לצרף את חוות הדעת שנתקבלו במסגרת הבקשות להביא ראיות לסתור בתביעה בבית המשפט השלום בעפולה, הגיש התובע לבית המשפט המחוזי בקשת רשות ערעור [רע"א 19385/05/18].

סיכומם של דברים - דין טענות הנתבעת להידחות ודין התביעה להתקבל.

ה. אני סבורה כי משעה שנודע לתובע אודות קיומן של חוות דעת השוללות קשר סיבתי לתאונה, היה עליו לפעול ולהעמיד את הנפגע לבדיקה מחודשת הן על ידי אורתופד והן על ידי נוירולוג וזאת מכח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956, שעניינה 'דיון מחדש'.

סוף דבר בהינתן כל האמור, ומשעה שהתובע לא נקט כל פעולה בכדי לבדוק את נכונות קביעות הועדות הרפואיות מכוחן קיבל מקבל ויקבל הנפגע תגמולים, וזאת חרף קביעות מומחי בית המשפט, ובהתחשב בחובה לקיים חוזים בתום לב, אני סבורה כי דין התביעה להתקבל בחלקה ובאופן ש: - בכל הקשור לתקופה שמקביעת הועדות הרפואיות ועד להגשת התביעה דנן 22/10/17 דין התביעה להתקבל.

- בכל הקשור לתקופה שממועד הגשת התביעה דנן, שאז כאמור נודע לתובע באופן רשמי על קיומן של חוות הדעת ועד בכלל, דין התביעה להידחות.

התיקון נועד ליידע את המל"ל אודות הנכוי, ומכאן, על זכותו לשיפוי באמצעות תביעת חברות הביטוח (מטעם זה נקבע גם כי תקופת ההתיישנות תחל ביום קבלת הדיווח כאמור על ידי חברות הביטוח או לחלופין ביום שבו נודע למל"ל על ההליכים בין הזכאי למבטח, לפי המוקדם, סעיף 328(א1)(3) לחוק המל"ל).

בנוסף הליך תשלום יזום על ידי חברת הביטוח אינו יכול להיות אוטומאטי שכן הוא מצריך בדיקה של מספר פרמטרים בטרם תשלום הפצוי: ביטוח בתוקף, נהיגה עם רישיון, מספר ימי ההעדרות שהיו לניזוק, בדיקה של קשר סיבתי בין התאונה לבין מספר ימי ההעדרות, האם חלה היתיישנות וכו' (סעיפים 116-121 לתשובת הכשרה, סעיף 53 לתשובת מנורה, עמ' 47 ש' 7-10 לעדות עו"ד שרון סלטו מטעם "הפול", עמ' 63 ש' 17-25 לעדותה של אירית מושיוב מטעם ש.שלמה, עמ' 71 ש' 17-18 ועמ' 72 ש' 9-10 לעדותה של ענבל אדלר מטעם איי.די.איי).

בעניינינו, החבות לפצוי המעסיק תקום רק לאחר שיתקיימו תנאים שונים הטעונים בירור על ידי חברות הביטוח, ואף מכך ניתן ללמוד כי לא מתקיימת חובת תשלום אוטומאטי, בלא פניה/תביעה של המעסיק.

לכן אף אם רק תשלום באמצעות השובר המקורי הביא להנפקת אישורים אוטומאטיים שנשלחו למעסיקים על ידי המל"ל, הכוללים את פרטי הרכב המעורב בתאונה וחברת הביטוח (נספח ד' לבקשות האישור), כטענת המבקשים, הרי שאין בכך דבר המנוגד לדין, שעה שלא קיימת חובת יידוע של המל"ל. כמו כן, אפילו הייתה מוטלת על המל"ל חובת יידוע, הרי שלא היה בכך כדי להטיל על המבטחות חובת השבה יזומה.

...

לעניין זה ר' גם ת"צ (מחוזי מרכז) 2010-06-11 מוסאי נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (12.12.12) (להלן: "עניין מוסאי"), שם צוין כי: "עיון בהחלטה האמורה (החלטת בית המשפט בעליון בעניין שפירא – י.ק.) מלמד כי מחיקת חברות הביטוח מבקשת הערעור באותו עניין נעשתה מטעמים דיוניים, ופשיטא כי החלטה דיונית אינה מהווה בסיס להסקת מסקנות ביחס לעמדת בית המשפט בנוגע לפרשנות הדין המהותי". בניגוד לדעת בית המשפט המחוזי בעניין שפירא, אני סבור כי חברות הביטוח אכן יכולות להוות "עוסק" והמעסיקים אכן יכולים להיחשב "לקוח" של חברות הביטוח לעניין זה. משמעותו של סעיף 39 לחוק הגנת הצרכן היא כי לא ניתן להגיש תביעה בעילות לפי חוק הגנת הצרכן נגד מבטח או סוכן ביטוח.

לכן המסקנה היא כי ניתן היה להגיש את התובענות שבכותרת לפי פרט 1 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות.

סוף דבר נוכח כלל האמור לעיל, אני דוחה את בקשות האישור ואת תביעותיהם האישיות של המבקשים.