קשר סיבתי בין שאיפת חומרי הדברה למחלת ריאות

לפניי בקשה נוספת מטעם התובע להפניית שאלות הבהרה לד"ר ציקל שלום קרין, אשר מונתה כמומחית מטעם בית הדין בתחום הרפואה התעסוקתית לחוות את דעתה בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין מחלת המיאלומה נפוצה – פלסמציטומה (להלן גם: "המחלה") ממנה הוא סובל.

חשיפה לבנזן וקרינה מייננת נימצאו כקשורות מאוד ומעלות את הסיכון ל – MM. סיכון עודף, לרוב נמוך מפי 2, דווח גם במספר מקצועות כגון התעשיות הפטרוכימיות וזיקוק נפט, איכרים, עובדי עץ מדפיסים ואלה שנחשפו לארסן, עופר שמני חיתוך, חומרי הדברה וחומרי צבע.

האם יכול – לפי ידיעתך המקצועית – שסרטן ייגרם בעקבות חשיפה תעסוקתית (למשל סרטן ריאות אצל חשוף לאבסבסט) בנסיבות שאותו אדם שהיה חשוף לרמה נמוכה ומעטה של החומר המזיק? (כלומר האם נידרש סף של חשיפה כדי לגרום להווצרות של סרטן תעסוקתי?).

האם יכול להיות שאין הכרה כיום של ארגונים הבינלאומיים במיילומה נפוצה כמחלת מיקצוע כי מדובר במחלה שעליה לא בוצעו מחקרים סטטיסטיים גדולים באופן מספק או בטיב מספק ועל כן מדובר בלאקונה רפואית? האם ייתכן שהקביעות של IARC בהתייחס לאותם הגורמים התעסוקתיים שמהווים 'לקונות רפואיות' בשנת 206 (בסיווגים 2,3,4) – שהקביעות הללו ישתנו בעוד 10,20 שנה ותושג רמת וודאות מחקרית בעתיד? האם קרה בעבר שאת קבעת קשר סיבתי בגרימת סרטן אצל עובד אך ורק לפי חומר אחד שהוא היה חשוף אליו, מבלי להתייחס למקצוע הספציפי שבו הוא עבד?"

הנתבע היתנגד להפניית שאלה באשר לחומר הבנזן שכן לטענתו המומחית הבהירה בחוות דעתה המשלימה כי "תכולת הבנזן בבנזין בתעשיית האופסט שואפת לאפס". לגבי סעיף 3 לבקשה צוין כי לא מובן המבוקש בו. לאחר שעיינתי בבבקשה ובתגובה לה אני קובע כי יש להעביר להתייחסות המומחית את הנושאים המועלים בסעיפים 1 ו- 2 לבקשה.

...

קרבון בלק אינו מסרטן וודאי בבני אדם אלה מקבוצה B2 לסיכום: הממאירויות בהן לקה התובע אינן נחשבות כממאירויות על רקע תעסוקתי.

לאחר קבלת חוות הדעת הגיש התובע בקשה להעברת שאלות הבהרה למומחית, כדלקמן: "1. על איזה מקור ואסמכתאות הסתמכת כדי להגיע למסקנה כי עיקר החשיפה התעסוקתית בתעשיית ה – OFFSET הוא ETCH BLANKET WASH וסלניום?

המסקנה היא שהעיסוק בדפוס שייך לקטגוריה B2 שאלה חומרים עליהם יש הוכחות מוגבלות לקרצינוגניות בבני אדם והוכחות פחות ממספקות לקרצינוגניות בבעלי חיים.

הנתבע התנגד להפניית שאלה באשר לחומר הבנזן שכן לטענתו המומחית הבהירה בחוות דעתה המשלימה כי "תכולת הבנזן בבנזין בתעשיית האופסט שואפת לאפס". לגבי סעיף 3 לבקשה צוין כי לא מובן המבוקש בו. לאחר שעיינתי בבבקשה ובתגובה לה אני קובע כי יש להעביר להתייחסות המומחית את הנושאים המועלים בסעיפים 1 ו- 2 לבקשה.

חשיפה לבנזן וקרינה מייננת נימצאו כקשורות מאוד ומעלות את הסיכון ל – MM. סיכון עודף, לרוב נמוך מפי 2, דווח גם במספר מקצועות כגון התעשיות הפטרוכימיות וזיקוק נפט, איכרים, עובדי עץ מדפיסים ואלה שנחשפו לארסן, עופר שמני חיתוך, חומרי הדברה וחומרי צבע.

האם יכול – לפי ידיעתך המקצועית – שסרטן ייגרם בעקבות חשיפה תעסוקתית (למשל סרטן ריאות אצל חשוף לאבסבסט) בנסיבות שאותו אדם שהיה חשוף לרמה נמוכה ומעטה של החומר המזיק? (כלומר האם נידרש סף של חשיפה כדי לגרום להווצרות של סרטן תעסוקתי?).

האם יכול להיות שאין הכרה כיום של ארגונים הבינלאומיים במיילומה נפוצה כמחלת מיקצוע כי מדובר במחלה שעליה לא בוצעו מחקרים סטטיסטיים גדולים באופן מספק או בטיב מספק ועל כן מדובר בלאקונה רפואית? האם ייתכן שהקביעות של IARC בהתייחס לאותם הגורמים התעסוקתיים שמהווים 'לקונות רפואיות' בשנת 206 (בסיווגים 2,3,4) – שהקביעות הללו ישתנו בעוד 10,20 שנה ותושג רמת וודאות מחקרית בעתיד? האם קרה בעבר שאת קבעת קשר סיבתי בגרימת סרטן אצל עובד אך ורק לפי חומר אחד שהוא היה חשוף אליו, מבלי להתייחס למקצוע הספציפי שבו הוא עבד?"

כפוף לכך - נא חוות דעתך לגבי קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה של התובע לבנזן שבבנזין תוך היתייחסות לתנאי עבודתו המפורטים ברשימת העובדות שבסעיף 2 להחלטה זו. נא תשובתך בהתאם לנוסח השאלות שבסעיף 3 להחלטה זו. בחוות הדעת אשר התקבלה לתיק בית הדין ביום 1.12.2016 השיבה המומחית, כדלקמן: "א. לפי הספרות הרפואית העדכנית קרבון בלק אינו נחשב בקבוצת החומרים המסרטנים I של IRAC, הוא מופיע בקבוצת B2 הוכחות מוגבלות ליכולת הסירטון. ברשימה זו היה בעבר גם קופאין....

אין קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לבנזן שבבנזין מאחר ריכוזי הבנזן בבנזין בתעשיית הדפוס שואפים לאפס והחשיפות המתוארות בסעיף 2 להחלטה אינן מעידות על חשיפת לבנזן.

...

לטענת התובע בדיון מוקדם שהתקיים בתיק, מדובר למעשה בתביעה על פי תורת המיקרוטראומה, שמקורה בחשיפה ממושכת לחומרים מסוכנים, שבסופו של דבר הביאו לטענתו לפגימות הרפואיות הנדונות.

לאחר קבלת חוות הדעת הגיש התובע בקשה להעברת שאלות הבהרה למומחית, כדלקמן: "1. על איזה מקור ואסמכתאות הסתמכת כדי להגיע למסקנה כי עיקר החשיפה התעסוקתית בתעשיית ה – OFFSET הוא ETCH BLANKET WASH וסלניום?

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ועל בסיס החומר המצוי לפנינו, מצאנו כי יש לדחות את התביעה: כלל ידוע הוא כי בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (ראו דב"ע נו 244–0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, לא פורסם, [פורסם בנבו], 26.2.1997, עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם, [פורסם בנבו], 6.6.2005).

במקרה דנן, לא מצאנו כל סיבה לסטות מן הכלל האמור, ולפיכך, אנו מאמצים את חוות הדעת של המומחית.

סוף דבר – התביעה נדחית.

בין השאר קבעה המומחית בחוות דעתה כי "התובע נחשף לחומרים, ללא השפעה נשימתית על אסטמה או COPD. החומרים אינם ידועים כמרגשים או מגרים לדרכי הנשימה. התובע חלה ב- COPD על רקע שנות עשון רבות. לא ניתן לקבוע קשר סיבתי וגם לא בקשר להחמרה של מצבו של התובע. לסיכום לתובע יש איבחנה של COPD מחלה הנגרמת על ידי עישון". התובע עותר כי יועברו למומחית תשע שאלות הבהרה.

" הנתבע היתנגד להפניית השאלות הנ"ל מהטעם שאינן רלוואנטיות, כמו גם מהטעם שהמומחית קבעה באופן שאינו משתמע לשתי פנים כי לא מצאה קשר סיבתי בין עבודת התובע כמדביר לבין מחלת הריאות.

לפיכך מצאתי כי יש מקום להפנות למומחית את השאלה הבאה: "בחוות דעתך, בפרק "החשיפות התעסוקתיות של התובע", ציינת כי חומר המכונה פרמנונה 200 מכיל תזקיק נפט אשר עלול לגרום לדלקת ריאות מאספירציה ועל כן יש להמנע משאיפת אדי הריסוס.

...

בין השאר קבעה המומחית בחוות דעתה כי "התובע נחשף לחומרים, ללא השפעה נשימתית על אסטמה או COPD. החומרים אינם ידועים כמרגשים או מגרים לדרכי הנשימה. התובע חלה ב- COPD על רקע שנות עשון רבות. לא ניתן לקבוע קשר סיבתי וגם לא בקשר להחמרה של מצבו של התובע. לסיכום לתובע יש אבחנה של COPD מחלה הנגרמת על ידי עישון". התובע עותר כי יועברו למומחית תשע שאלות הבהרה.

סוף דבר – למומחית יועברו שאלות 1 ו-2.

עוד נקבע בהילכת יעקובי, כי בין יתר הקשיים בהנחת תשתית עובדתית במקרים כגון אלו, ניתן למנות את השינויים והתמורות שחלו עם השנים בהקף הידע שמתייחס לפוטנציאל המסוכנות של החומרים השונים לסוגיהם, ואשר מרים קושי ממשי לאסוף ראיות ולבסס תשתית עובדתית, מקום בו מדובר בעבודה המתפרשת לאורך תקופה ממושכת הצופה פני עבר רחוק; נגישות המבוטחים לידע המקצועי המורכב בקשר עם החומרים אליהם נחשפו; ריבוי הפרמטרים העשויים להיות רלוואנטיים לצורך הערכת הקשר הסיבתי שבין החומרים השונים לבין ליקויים שונים; וכן, הקושי באיסוף המידע בין אם משום חלוף הזמן, ובין אם משום שמקום העבודה לא משתף פעולה.

אף בטופס בל/211 אותו מילא התובע (נ/1) פירט, כי בין הגורמים למחלתו אבק צמחיה, חומרי ריסוס והדברה, וברי כי אין המדובר בפריחה בלבד (ע' 7 ש' 14-17).

בעניינינו, אמנם מדובר בפעולות שונות אותן ביצע התובע בהתאם לצורכי הערייה, אך פעולת שאיפת החומרים המסוכנים, היא פעולה חוזרת ונשנית, אשר רלוואנטית לכלל העבודות אותן ביצע התובע.

סוף דבר אשר על כן, ימונה מומחה/יועץ רפואי, אשר יחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת תיפקוד ריאות (אסטמה) בה לקה.

...

דיון והכרעה לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, בחנו את המסכת הראייתית והתרשמנו מהעדויות שנשמעו בפנינו, שוכנענו, לא בלי התלבטות, כי הונחה תשתית עובדתית מתאימה ומספקת לתורת המיקרוטראומה.

למעלה מן הצורך יאמר, כי מצאנו לקבל את תשובתו של התובע ש"החומרים משתנים עם השנים.

סוף דבר אשר על כן, ימונה מומחה/יועץ רפואי, אשר יחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין מחלת תפקוד ריאות (אסטמה) בה לקה.

מאחר ומבחינה חשיפה תעסוקתית רלוואנטית נשאר רק חשיפה לטחב ומאחר והתובע לפחות מבחינת הרישום היה מעשן לפחות עד גיל 50 , ומאחר והוא סובל מברונכיטיס כרונית עם שיעול שנים רבות ושלפחות בספרות העדכנית אין הוכחות שחשיפה זו גורמת לברונכיטיס כרונית בלי שתהיה גם תופעות אסתמתיות משולבות ולמרות שהתובע נחשף גם לאיד זפת ולאבק אינני רואה בסבירות העולה על 50% כי יש קשר סיבתי בין מחלתו ועבודתו .

גורמי הסיכון הידועים הם: עשון סיגריות (הגורם העקרי), שאיפת חלקיקים וגזים, חשיפה לתוצרי שריפת דלק אורגאני וכן ארועי ילדות המשפיעים על התפתחות הריאות וגורמים גנטיים וסביבתיים.

הסיכון היחסי לפתח מחלת ריאות חסימתית היה 1.6 בחשופים לאבק אורגאני, 1.5 בחשיפה לגזים ואדים, ו-2.2 בחשיפה לחומרי הדברה.

לאורך חוות דעתו הראשונית סקר המומחה את החומרים אליהם נחשף התובע וקבע כי אין קשר בינם לבין מחלתו של התובע ואף קבע בסוף חוות דעתו הראשונית כי אין קשר סיבתי על דרך המקרוטראומה בין מחלת התובע לתנאי עבודתו.

...

ביה"ד נעתר לבקשה וכך נימקה כב' השופטת ויסמן את החלטתה בדבר מינוי מומחה נוסף: "מקריאת חוות הדעת יחד עם תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, עולה כי קיים קושי ממשי ליישב בין הניתוח המפורט בחלק הראשון של חוות הדעת ובין מסקנותיו, בין שמדובר במסקנות המקוריות ובין שמדובר במסקנות שפורטו בתשובות לשאלות ההבהרה. ובמה דברים אמורים?

4.5 האם נכון שתוספת הסיכון שנמצאה במחקר "combined effect of smoking and occupational exposure to dusts, gases or fumes on the incidence of copd" ל – COPD בגין חשיפה תעסוקתית (לאבק, גזים או נדפים) היתה פי 2.14 (214%)? מה משמעות הקביעה כי חשיפה תעסוקתית מהווה גורם עצמאי ל – COPD ומה משמעות הקביעה כי לחשיפה תעסוקתית ולעישון היתה השפעה מצטברת על סיכון להיארעות COPD? הבהרה: אם יש מספר אסכולות נבקשך להכריע בהתאם לאסכולה המיטיבה עם התובע או לכל הפחות לציין האם קיימת אסכולה מיטיבה אשר בהתאם אליה ניתן להגיע למסקנה לפיה השפעת העבודה מגיעה לכדי 20% או שעמדה כזו אינה מתקבלת על הדעת? 4.5 היחס הצולב בניתוח רב משתנים מצא יחס צולב לעישון- 4.403, גיל מעל -50- 3.419, ויחס צולב בדיווח עצמי של חשיפות עבר של הנבדקים- 2.14.

טענות הנתבע הנתבע עותר לאימוץ חוות דעתה של ד"ר קרין ציקל החד משמעית והמושתתת על העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין ועל כן יש לדחות את התביעה.

יצוין כי המוסכמה שהתובע עישן קופסא ליום נשמטה בטעות מהחלטת המינוי והמומחית מציינת בחוות הדעת שלה כי נתון זה לקוח מהתיק הרפואי, אולם לא מצאנו בתיק הרפואי אינדיקציה לעישון של 3 קופסאות ביום.

אכן בפנינו 2 חוות דעת שכל אחת מהן חסרה, ייתכן שדרך המלך הייתה למנות מומחה שלישי אולם נוכח גילו של התובע ומשהתיק מתנהל כבר כ-5 שנים, החלטנו לקבל את התביעה ולא לגרום לתובע בן ה- 89 עינוי דין נוסף.

סוף דבר התביעה מתקבלת.