קשר בין טרשת נפוצה לתאונה

לאחר שנתתי דעתי לטענות המבקשת ולקביעות הועדה, אני סבור כי לא נפלה טעות משפטית בהחלטת הועדה המצדיקה היתערבות בית דין זה. הועדה נימקה מסקנתה לפיה לא נמצא קשר בין הופעת מחלת הטרשת הנפוצה אצל המבקשת לבין תאונת הדרכים.

...

הנשיא יגאל פליטמן לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב יפו (השופטת איטה איצקוביץ; ב"ל 32640-10-12) מיום 10.2.14, בו נדחה ערעורה של המבקשת על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), מיום 16.7.12 (להלן- הוועדה).

מקובלת עלי מסקנת בית הדין האזורי לפיה אין להקיש בין הנפסק בעניין אלימלך למקרה שלפני.

לאחר שנתתי דעתי לטענות המבקשת ולקביעות הוועדה, אני סבור כי לא נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה המצדיקה התערבות בית דין זה. הוועדה נימקה מסקנתה לפיה לא נמצא קשר בין הופעת מחלת הטרשת הנפוצה אצל המבקשת לבין תאונת הדרכים.

סוף דבר - הבקשה לרשות ערעור נדחית.

לדעתי, אין קשר בין התאונה המתוארת והמהלך הדרמטי של מחלת התובע, וזאת ממספר סיבות: אין שום תימוכין בספרות הרפואית על החמרת טרשת נפוצה בעקבות חבלה.

...

בעניין זה, מצאנו להעדיף את הנמקת המומחית.

המומחה נקט בלשון זהירה וספקנית ולבסוף קבע ש"לו מפאת הספק וכדי שלא תהיה תחושת קיפוח, נראה לי שלא ניתן שלא לראות קשר סיבתי", וזאת על אף שאין מחלוקת שהתובע היה חולה במחלה טרם האירוע ועל אף שההסכמה בין אנשי המדע היא שלא נמצא קשר מבוסס בין טראומה למחלה זו. גישתו המרחיבה של המומחה, הלשון שנקט, והעובדה שבחר להכיר לא בהתפרצות המחלה או החמרתה, אלא רק בסימנים מסוימים שלה כפי שהופיעו בסמוך לאירוע – הובילו להגשת הערעור, שהתקבל לבסוף בהסכמת הצדדים.

על יסוד האמור והמפורט לעיל, התביעה נדחית.

מהפרוטוקולים של הועדות הרפואיות עולה, כי הועדה הרפואית מיום 23.6.20 קבעה העידר קשר סיבתי בין התאונה לבין התפרצות המחלה, לאחר שנתנה דעתה לאנמנזה מפי התובע ובא-כוחו בכל הנוגע לסמיכות הזמנים בין התאונה לבין התפרצות המחלה; בדקה את התובע ועיינה בחוות-הדעת הפרטית מטעמו, הקובעת קשר סיבתי בין התאונה לבין התפרצות המחלה; עיינה בתעוד רפואי רלוואנטי בעיניינו, לרבות מכתב שיחרור מבית-החולים ותוצאות בדיקת CT ראש "ללא ממצא מסביר קליניקה" וכן נתנה דעתה לעובדה, ששאלת הקשר הסיבתי בין טרשת נפוצה לבין "טראומה חבלת ראש מכל סיבה כולל תאונת דרכים, הועלתה בעבר מספר רב של פעמים, עד שמחקר ממיו קליניק ובית חולים אוניברסיטאי אריזונה סיכמו מבחינה אפידמיולוגית העידר קשר כזה. ראה מבואה 33/7 1994 TRAUMA MNSANAS NEURONE" [ההדגשה אינה במקור] עוד עולה מהפרוטוקולים, שהועדה הרפואית מיום 1.9.20 ציינה ברחל בתך הקטנה, כי "בעיון חוזר בספרות עולה שוב שלא נמצא קשר סיבתי בין חבלות ראש או טלטלת צואר להתפתחות של טרשת נפוצה" [ההדגשה אינה במקור] וכך גם, הועדה הרפואית לעררים מיום 11.2.21 הייתה ערה לסמיכות הזמנים בין התאונה לבין התפרצות המחלה ולטענת בא-כוח התובע, לפיה "ישנם מקרים רבים שמומחים מטעם בית-המשפט מצאו קשר סיבתי"; בדקה את התובע ועיינה בחוות-הדעת הפרטית מטעמו, הקובעת קשר סיבתי כאמור; נתנה דעתה לתעוד הרפואי בעיניינו, ממנו עולה, כי לאחר התאונה הוא "התפנה עצמאית ללא איבוד הכרה. שוחרר באותו יום" וכן נתנה דעתה למאמר "מניורולוגי 1993" ו- "מאמר שהתפרסם ב- JAMA", לפיהם "אין קשר בין פגיעה מוחית לטרשת נפוצה" [ההדגשה אינה במקור].

...

הנתבעת טוענת מנגד, כי הוועדות הרפואיות מצאו לדחות הטענה בדבר קשר סיבתי בין חבלת ראש לבין התפרצות המחלה, הן על בסיס הממצאים הקונקרטיים ונסיבות העניין והן בשים לב למחקרים ומאמרים עדכניים בתחום; הטענה לקיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי, להבדיל מחבלת ראש, לבין התפרצות המחלה, כלל לא נטענה על-ידי התובע בפני הוועדות הרפואיות ואף לא הועלתה במסגרת חוות-הדעת הפרטית; בשורת פסקי-דין נפסק, כי לא קיימת כל אסכולה רפואית תקפה, המכירה בקיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות המחלה ומכל מקום, הוועדות הרפואיות לא הכירו בקיומו של קשר סיבתי בין הדחק הנפשי בו הוא לוקה לבין התאונה, כך שממילא לא היו מכירות בקיומו של קשר סיבתי בין התפרצות המחלה, שלטענת התובע קשורה לאותו דחק נפשי, לבין התאונה ודין הבקשה להידחות.

מהפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות עולה, כי הוועדה הרפואית מיום 23.6.20 קבעה העדר קשר סיבתי בין התאונה לבין התפרצות המחלה, לאחר שנתנה דעתה לאנמנזה מפי התובע ובא-כוחו בכל הנוגע לסמיכות הזמנים בין התאונה לבין התפרצות המחלה; בדקה את התובע ועיינה בחוות-הדעת הפרטית מטעמו, הקובעת קשר סיבתי בין התאונה לבין התפרצות המחלה; עיינה בתיעוד רפואי רלוונטי בעניינו, לרבות מכתב שחרור מבית-החולים ותוצאות בדיקת CT ראש "ללא ממצא מסביר קליניקה" וכן נתנה דעתה לעובדה, ששאלת הקשר הסיבתי בין טרשת נפוצה לבין "טראומה חבלת ראש מכל סיבה כולל תאונת דרכים, הועלתה בעבר מספר רב של פעמים, עד שמחקר ממיו קליניק ובית חולים אוניברסיטאי אריזונה סיכמו מבחינה אפידמיולוגית העדר קשר כזה. ראה מבואה 33/7 1994 TRAUMA MNSANAS NEURONE" [ההדגשה אינה במקור] עוד עולה מהפרוטוקולים, שהוועדה הרפואית מיום 1.9.20 ציינה ברחל בתך הקטנה, כי "בעיון חוזר בספרות עולה שוב שלא נמצא קשר סיבתי בין חבלות ראש או טלטלת צוואר להתפתחות של טרשת נפוצה" [ההדגשה אינה במקור] וכך גם, הוועדה הרפואית לעררים מיום 11.2.21 הייתה ערה לסמיכות הזמנים בין התאונה לבין התפרצות המחלה ולטענת בא-כוח התובע, לפיה "ישנם מקרים רבים שמומחים מטעם בית-המשפט מצאו קשר סיבתי"; בדקה את התובע ועיינה בחוות-הדעת הפרטית מטעמו, הקובעת קשר סיבתי כאמור; נתנה דעתה לתיעוד הרפואי בעניינו, ממנו עולה, כי לאחר התאונה הוא "התפנה עצמאית ללא איבוד הכרה. שוחרר באותו יום" וכן נתנה דעתה למאמר "מניורולוגי 1993" ו- "מאמר שהתפרסם ב- JAMA", לפיהם "אין קשר בין פגיעה מוחית לטרשת נפוצה" [ההדגשה אינה במקור].

בסופו של דבר, לאחר שישבה על המדוכה, עיינה ונתנה דעתה למאמרים רפואיים בתחום ולנסיבות הקונקרטיות בעניינו של התובע, מצאה הוועדה הרפואית לעררים לקבוע, כי "לא הוכח קשר סיבתי בין טראומה לטרשת נפוצה" וכי "אין קשר סיבתי בין החבלה ללא איבוד הכרה עם בדיקה תקינה במיון וגילוי הטרשת הנפוצה". הנה כי כן, הן הוועדה הרפואית מדרג ראשון והן הוועדה הרפואית לעררים, אשר על חבריהן נמנו מומחים בתחום הנוירולוגיה, נתנו דעתן לאנמנזה מפי התובע ובא-כוחו; לסמיכות הזמנים בין התאונה לבין התפרצות המחלה; לחוות-הדעת הפרטית מטעם התובע וממילא לאסכולה, לפיה קיים קשר סיבתי בין טראומה לבין התפרצות המחלה; לתיעוד הרפואי הרלוונטי בעניינו של התובע בדבר מנגנון ועוצמת הפגיעה וכן לספרות הרפואית ולמאמרים רלוונטיים בנושא ובסופו של יום ולאחר שהפעילו שיקול דעת, מצאו לקבוע העדר קשר סיבתי בין התאונה לבין התפרצות המחלה.

סוף דבר – דין הבקשה להידחות וכך אני מורה.

התובע ישלם הוצאות לטובת הנתבעת בסך של 1,000 ₪ בתוספת מע"מ בתוך 30 יום מהיום וללא קשר לתוצאות ההליך; בהינתן התוצאה וקיומה של נכות על-פי דין, יפעלו הצדדים להגשת תחשיבי נזק, התובע בתוך 30 יום מהיום והנתבעת בתוך 30 יום לאחר מכן והמזכירות תקבע מועד לדיון בתיק ותז"פ ליום 24.12.21, לבחינת שיגור הצעה לפשרה.

המבקשת בתשובתה, טענה כי בעירעור אחר קבע בית הדין האיזורי לעבודה כי ישנו קשר בין תאונת הדרכים לבין מחלת הטרשת הנפוצה.

...

משכך, לא שוכנעתי כי מתקיימים טעמים המצביעים על נסיבות יוצאות דופן, בהם יש לחרוג מהכלל אשר הותווה בהלכה הפסוקה.

סוף דבר, הבקשה נדחית.

המזכירות תודיע החלטתי לצדדים.

להלן כמה פרטים אודות המערערת העולים מהראיות שלפנינו: המערערת היא ילידת 1981; המערערת גויסה לשירות סדיר במישטרה ב-8.2.2000; ב-13.8.02 גויסה לשירות קבע במישטרה בתפקיד שוטרת סיור; בשרותה נחשפה לאירועים כגון: הפיגוע ליד בית חולים ביקור חולים מ-2001; או הפיגוע בקוו 2 ברחוב שמואל הנביא מ-2003; בנוסף, נחשפה לטענתה גם לזירות של תאונות דרכים, זירות שוד, עבירות אלימות וסמים; ב-23.9.05 בביקור אצל רופאה התלוננה לראשונה על טישטוש ראיה[ראו מיסמך 98 בתיק הרפואי]- היינו כ-3 שנים אחרי הארוע הנטען האחרון; ב-13.11.05 המערערת דיווחה על פגיעה בעין שמאל והופנתה למיון ולבדיקת MRI .

למעשה יש סידרת פס"ד ארוכה שדחתה טענה בדבר קיומה של אסכולה התומכת בקשר בין דחק נפשי לבין מחלת טרשת נפוצה: ע"נ 49739-02-15 ע"ו 24242-12-12 ו"ע 1769/07 ו"ע 222/04 ע"א 2069/02 ו"ע 1386/02 מעניין להזכיר מבין המחקרים השונים את המחקר המוזכר בסע' 9 לאסמכתאות של פרופ' שדה.

...

מונחות לפנינו חוות דעת רפואיות עיקריות כדלהלן: מטעם המערערת-חוו"ד של ד"ר שלמה פלכטר מיום 26.12.10; מטעם המשיב- חוו"ד של פרופ' מנחם שדה מיום 14.6.11 ; להלן עיקרי האמור בכ"א מחווה"ד הנ"ל: בחוו"ד של ד"ר שלמה פלכטר ( מטעם המערערת) מיום 26.12.10 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "ידוע כי מחלת הטרשת הנפוצה נמנית על קבוצת המחלות האוטואימוניות, כלומר המנגנון הפתופיזיולוגי שלה קשור במערכת החיסון, כשזו האחרונה מתחילה לייצר נוגדנים עצמיים, התוקפים את מעטפת סיבי העצב וגורמים לתהליכים דלקתיים חוזרים ונשנים ויצירת נזקים מתקדמים במערכת העצבים....קיימות דעות שונות המקובלות על דעת מומחים ידועים בעולם, באשר לגורם הראשוני החיצוני המביא להתפרצות סימני המחלה הראשוניים, וביניהם קיימת דעה כאמור, המצביעה על זיהום ויראלי, או תהליכים דלקתיים, או חבלות קשות או מצבי סטרס פיזי או נפשי.....". בהמשך, מצטט ד"ר פלכטר ממחקרים שונים המצביעים על קשר בין סטרס והתפתחות המחלה.בפרק הסיכום, כתב ד"ר פלכטר, בין היתר, כדלהלן: "קיומה של נטייה גנטית לחלות במחלה מסוימת אין משמעות הדבר כי אכן המחלה תופיע כפעילה. ידוע שיכולה להיות נטייה למחלה והיחשפות לטריגרים סביבתיים שונים, כמו זיהומים ויראליים מצבי דחק חוזרים ונשנים ומתמשכים, ....לאורך חוות הדעת צוין הסטרס כגורם להתלקחות המחלה או החמרתה. אסכולה זו מוכרת ונתמכת ע"י חוקרים בעלי שם בתחום ומגובה במחקרים רבים. מכאן הגעתי למסקנה כי קיים קשר סיבתי הדוק בין תנאי השירות,ובהם תנאי הסטרס הנפשי הקשה והמתמשך שגב'....עמדה בהם, במהלך השירות הצבאי ולאחר מכן בעבודתה כשוטרת סיור מקצועית מהמניין, אשר השפיעו לרעה על מערכת החיסון שלה ואשר היוו גורם בעל משמעות מרבית בהתלקחות המחלה בכל עוזה תוך כדי ועקב שירותה במשטרה, מתקבל על הדעת שאלמלא אותם גורמים אליהם נחשפה....הייתה המחלה יכולה להישאר כנטייה בלבד וייתכן וכלל לא הייתה פורצת. לפיכך אני קובע כי קיים קשר סיבתי הדוק בין תנאי השרות, הסטרס הנפשי והמתמשך שגב'....עמדה בהם במהלך שירותה, אשר השפיעו לרעה על מערכת החיסון שלה והיוו גורם בעל משמעות מרבית בהתלקחות המחלה בכל עוזה תוך כדי ועקב שירותה במשטרה." בחוו"ד של פרופ' מנחם שדה (מטעם המשיב) מיום 28.6.11 נכתב, בין היתר כדלהלן: "....ד"ר פלכטר טוען שמצבי הדחק והחשיפה לאירועים הקשים בעת שירותה הם אלה שגרמו להתפרצות מחלה. עם טענה זו איני מסכים.הוועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה שסרקה את כל המחקרים בנושא של קשר בין טרשת נפוצה וחבלה או דחק נפשי עד 1999 הגיעה למסקנה....שבניגוד לחבלה שלגביה ע"פ המחקרים הקשר בינה ובין טרשת נפוצה נשלל בוודאות, הרי שלגבי דחק נפשי ישנם מחקרים לכאן ולכאן והקשר הזה לא נשלל בוודאות והוא אפשרי. אולם אין מידע מספיק בכדי לקבוע קיום קשר זה במידת ביטחון רפואית מתקבלת על הדעת. האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה אשררה את מסקנות הוועדה פעם נוספת בשנת 2003." בהמשך מתייחס פרופ' שדה למחקרים השונים שציטט ד"ר פלכטר בחוות דעתו ומסכם כך: "קיימות בעיות מתודולוגיות קשות במחקרים על הקשר בין דחק נפשי ובין התקפי טרשת נפוצה. על כן, למרות כל המחקרים, לא ניתן עדיין להגיע למסקנה האם קיים קשר בין דחק נפשי ובין התקפי טרשת נפוצה. על כן, למרות כל המחקרים לא ניתן עדיין להגיע למסקנה האם קיים קשר בין דחק נפשי ובין התקפי טרשת נפוצה, או האם קיים סוג ספציפי של דחק נפשי אשר עלול להשפיע על טרשת נפוצה.....לסיכום, טרשת נפוצה היא מחלה שסיבתה עדיין לא ידועה. מן המחקרים על הקשר שבין דחק נפשי ובין פריצת טרשת נפוצה נובע שלא ייתכן שדחק נפשי בעת השירות יגרום לפריצת המחלה במהלכו. באף ספר לימוד לא נכתב שדחק נפשי מהווה גורם סיכון לפריצת המחלה". דיון השאלה היחידה המתעוררת בערעור זה היא האם יש קשר סיבתי בין מחלתה של המערערת לבין שירותה במשטרה.

לאחר ניתוח חוות הדעת (הן בכתב והן בע"פ) של המומחים הנ"ל לרבות חקירתה הנגדית של המערערת עצמה על תצהירה, ולאחר עיון בתיקה הרפואי הגענו למסקנה שאין לקשור בין התחלואה שממנה סובלת המערערת לבין שירותה במשטרה .

להלן יובאו טעמינו למסקנה זו. ביהמ"ש העליון מפי השופט ברק ובהסכמת שאר חברי ההרכב, קבע בזמנו בכל הקשור למחלת הטרשת הנפוצה, ברע"א 7207/01 נחום לייזר נ' מדינת ישראל, משרד הביטחון, קצין התגמולים, כדלהלן: "השאלה המרכזית שנדונה בפני הערכאה הראשונה וועדת הערר הייתה שאלת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות הנטענים ובין מחלת הטרשת הנפוצה. בהקשר זה, במישור העובדתי, אומצה חוות-דעתו של המומחה פרופ' שדה שלפיה האטיולוגיה של מחלת הטרשת הנפוצה אינה ידועה כמו גם גורמים חיצוניים המובילים לפריצתה. בית-המשפט המחוזי וועדת הערר קבעו למעשה כי חוות-דעת זו של המומחה מטעם המשיב לא נסתרה על ידי המערער והמומחה מטעמו באופן שיש בו כדי לעמוד בנטל ההוכחה לקיומה של אסכולה רפואית או ברמת ההוכחה הנדרשת בתביעה על-פי חוק התגמולים, והתומכת בטענתו לעניין הקשר הסיבתי בין תנאי השירות ובין פריצת המחלה או החמרתה, אם ברמה הרפואית העקרונית ואם במישור הקונקרטי.....ממילא אין מקום להתערבותנו בה בנסיבות המקרה. כך, הן לגבי אפשרות הגרימה של המחלה וכך גם לגבי החמרתה". גם אם נקבל את טענת המערערת לגבי אירועים שונים שחוותה במהלך שירותה במשטרה, אין כל אסכולה רפואית התומכת בקביעה שמתח יכול לגרום להתפרצותה של טרשת נפוצה.

לפיכך, הננו מחליטים לדחות את הערעור ומותירים בעינה את החלטת קצין התגמולים שבהתבסס על חוות דעתו של פרופ' שדה דחתה את תביעת המערערת.