קביעת אחוזי נכות על ידי הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי

עוד לעניין זה, יפים דבריו של כבוד השופט א' ריבלין ברע"א 8684/02 סהר חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' קדור (פורסם 5.12.02), לפיהם, הבדלים ושוני בין קביעת הועדה בענף נכות כללית לבין הועדה בענף נכות מעבודה, אינם מהוים עילה להתיר הבאת ראיות לסתור, כדלקמן: "עצם קיומו של פער, ולו גם פער משמעותי, בין קביעת דרגת הנכות על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי לבין ההערכה המשתמעת מחוות דעת שערכו מומחים רפואיים מטעמו של הנפגע אינו מצדיק מתן היתר להבאת ראיות לסתור את קביעת הוועדה.

...

תגובת המשיבה לטענת המשיבה (להלן: "הנתבעת") דין הבקשה להידחות.

ב"כ התובע שבה ופירטה בפניה את מצבו בעקבות התאונה, ומפאת חשיבות הדברים שהוצגו למומחית הם יובאו במלואם כדלקמן: "לא עובד מאז התאונה, מטופל כל הזמן בתחום הנפשי בשיחות ובטיפול תרופתי. סובל מחרדות, פוסט טראומה, דיכאונות, לחץ נפשי, הפרעת שינה קשה, אובחן כסובל מ-PTSD. המצב הנפשי הולך ומתדרדר מאז התאונה ועד היום. לאור העובדה שגם במישור הפיזי שלו המצב מתדרדר, עברו שנתיים מיום התאונה, לא מצליח לשוב למעגל העבודה. עומד בפני הגדלת המינון של קנאביס רפואי. מפי התובע: קשה לי, לא מצליח למצוא את עצמי, כל הזמן חושב על אירוע התאונה, מטופל בתרופות". המומחית בדקה את התובע בשלישית וקבעה כדלקמן: "קיים רקע של מצב דיכאוני ב-2005 וקושי להתמודדות עם מחלת פוליסיטמיה. מבחינת השפעת התאונה הנדונה למצבו הנפשי הנוכחי לא נותרה נכות. הקליניקה שהופקה בבדיקות שהוצגו לוועדה ובבדיקה הנוכחית מביעות את הקושי להסתגל לאירועים והתמודדות מעבר לתאונה לכן מבחינה פסיכיאטרית לא נותרה נכות בגין הפגיעה הנדונה". מהפרוטוקולים השונים של וועדות המל"ל נמצאנו למדים, כי התובע ובאי כוחו הציגו את מלוא טענותיהם בנוגע למצבו הרפואי של התובע בעקבות התאונה.

לפיכך, הבקשה נדחית.

באמרת אגב יוער, כי הגם שבקשת התובע להביא ראיות לסתור נדחתה, הואיל והתובע לא הצביע על פגם מהותי שנפל בקביעת הועדה או על טעם החריג המצדיק מתן היתר להבאת ראיות לסתור כאמור בפסיקה, ואין מקום להתיר הבאת ראיות לסתור רק משום שקביעת הוועדות מטעם המל"ל שונה מדעתו של התובע, הרי שהתובע יכול לפנות שוב למל"ל ולטעון להחמרה בעניינו, או לבקש, כי בקשתו תידון בפני מומחה אחר בתחום הנפשי מטעם המל"ל. נוכח האמור לעיל, הבקשה נדחית.

וכך נקבע בפיסקה 3 לפסק הדין: "עצם קיומו של פער, ולו גם פער משמעותי, בין קביעת דרגת הנכות על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי לבין ההערכה המשתמעת מחוות דעת שערכו מומחים רפואיים מטעמו של הנפגע אינו מצדיק מתן היתר להבאת ראיות לסתור את קביעת הוועדה.

לפיכך הקביעה כי לא חל שינוי במצב הבירכיים של התובע לאחר התאונה היא בעלת משקל, עומדת בפני עצמה ותומכת במסקנה אליה הגיעה הועדה הרפואית מדרג I. לעניין זה טוען התובע כי בשל העובדה שבאגף נכות כללית נקבעה נכות בגין כונדרומלציה ושחיקה של סחוס הברך, אין מקום לבצע ניכוי מקביעת אחוזי נכות בגין קרע במנסקוס, ולפיכך ממילא אין רלוואנטיות למצב הקודם שנקבע שם. טענה זו מציגה היטב את הסתירה בין עמדותיהן של הועדה הרפואית והועדה לעררים.

...

לאחר בחינת טענות הצדדים, החלטותיהן של ועדות המל"ל והתיעוד הרפואי, אני סבורה כי קיימים סימני שאלה וספקות בדבר קיומה של תמונה שלמה ומאוזנת, אשר לא ניתן לבררם אלא על-ידי מתן ראיות לסתור.

מסקנה זו נובעת מעצם השוני והסתירות בין קביעותיהן של שלוש הוועדות הפועלות במסגרת המל"ל, וכן מנימוקי הוועדות והמחלוקת ביניהן בדבר הקשר הסיבתי לתאונה למול מצבו הקודם של התובע, ומן העובדה כי בפני הוועדה הרפואית והוועדה לעררים לא עמד תיק האגף לנכות כללית ואף חלק מהתיעוד הרפואי הנוגע לליבת ההנמקה של הוועדה לעררים.

לאור האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה, כי לא אוכל להכריע את הדין בצורה ראויה בהסתמך על ההחלטה של הוועדה לעררים, ולכן אני מקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור.

לפניי בקשת הנתבעת, שומרה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת"), להתיר לה להביא ראיות לסתור את דרגת הנכות שנקבעה לתובעת על-ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי – אגף נפגעי עבודה (להלן: "המל"ל"), בתחום האורתופדיה ובתחום הפסיכיאטריה.

יש לבחון האם מדובר במצב רפואי קודם היכול לעלות לגדר נכות של ממש, שהיה בה כדי להשפיע באופן ממשי על קביעת הנכות על-ידי הועדה הרפואית, לו היה הדבר מובא בפניה (ר' רע"א 9018/12 סונול ישראל נ' בוטרשווילי [פורסם בנבו] (8.4.2013); רע"א (ת"א) 27687-09-19 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' פלונית [פורסם בנבו] 31.10.2019).

...

סוף דבר סיכומו של דבר, בעניינה של התובעת ישנם קשיים בקביעות הוועדות הרפואיות הן בתחום הפסיכיאטרי, הן בתחום האורתופדי.

משהוכח כי קיים בעניינה של התובעת תיעוד רפואי בהיקף לא מבוטל הכולל אבחנות פסיכיאטריות, מעקב וטיפול תרופתי לאורך שנים, אני סבורה כי מידע זה מהווה מידע מהותי אשר יכול שהיה בו כדי להשפיע על הוועדה הרפואית לשנות ממסקנותיה.

לאור האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה, כי לא אוכל להכריע את הדין בצורה ראויה בהסתמך על ההחלטה של הוועדה הרפואית, ולכן אני מקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור.

לפניי בקשת התובעת להתיר לה להביא ראיות לסתור את דרגת הנכות שנקבעה בעיניינה על-ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי – אגף נפגעי עבודה (להלן: "המל"ל"), בתחום הפסיכיאטריה, הראומטולוגיה ורפואת אף אוזן גרון.

לגופו של עניין טוענת התובעת כי בדיוני ועדת הערר הוכרו פגיעות רפואיות בתחום הפסיכיאטרי ובתחום הראומטולוגי, אלא שבתחום הנפשי הוכרה רק נכות זמנית, ובתחום הראומטולוגי נשלל הקשר הסיבתי לתאונה; אולם אין מדובר בקביעה מבוססת וחד משמעית אלא בהערכה ועמדה מסויגת, ולא נערך דיון בקיומה של נכות על-פי מצב רפואי קודם.

...

התובעת אף הופנתה על-ידי פסיכיאטר בקופת חולים לבדיקת רופא תעסוקתי, בה צוין כי כתוצאה מהתאונה התובעת סובלת מהפרעת חרדה ונמצאת "במצב רגשי מוטיבציונלי וקוגניטיבי ירוד. אינה מסוגלת לעבוד כתוצאה מדיכאון / חרדה בחודשיים הקרובים". אמנם התיעוד הרפואי כולל רק שני ביקורים אצל פסיכיאטר, ויש קושי לקבוע רצף טיפולי, אולם אני סבורה כי די בתיעוד שהוצג כדי לעמוד ברף המקל לקביעת ראשית ראיה כפי שנקבע בפסיקה, ובפרט, כאשר מדובר בתלונות בגין מצב נפשי.

דיון זה לא נערך על-ידי הוועדה הרפואית מדרג ראשון, שקביעתה היא המחייבת בעניינה של התובעת, ולפיכך יש טעם והצדקה למינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום זה. סיכומו של דבר, משמשכה התובעת את הערר שהגישה בהליכי המל"ל, הקביעה המחייבת היא קביעתה של הוועדה הרפואית מדרג ראשון.

לאור האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי לא אוכל להכריע את הדין בצורה ראויה בהסתמך על החלטת הוועדה הרפואית, ולפיכך אני מקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור בחלקה, בנוגע לתחום הפסיכיאטריה והראומטולוגיה, ודוחה את הבקשה בתחום האף אוזן גרון.

בפניי בקשת הנתבעת, הכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת"), להתיר לה להביא ראיות לסתור את דרגת הנכות שנקבעה לתובעת על-ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי – אגף נפגעי עבודה (להלן: "המל"ל"), בתחום האורתופדיה.

יש לבחון האם מדובר במצב רפואי קודם היכול לעלות לגדר נכות של ממש, שהיה בה כדי להשפיע באופן ממשי על קביעת הנכות על-ידי הועדה הרפואית, לו היה הדבר מובא בפניה (ר' רע"א (ת"א) 27687-09-19 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' פלונית [פורסם בנבו] 31.10.2019).

...

לאחר שבחנתי בעיון את התיעוד שהוצג בעניינה של התובעת, אני סבורה כי העובדה שלא מסרה במסגרת הפנייה למל"ל את המידע אודות תלונות עבר ישנות בנוגע לצוואר אינה עולה כדי טעם מיוחד המצדיק הבאת ראיות לסתור.

סיכומו של דבר, המידע עליו מבוססת הבקשה הוא תיעוד רפואי דל וישן, שלא ניתן ללמוד ממנו על קיומו של מצב רפואי קודם העולה כדי נכות, ולא שוכנעתי כלל כי לו היה מובא במלואו בפני הוועדות הרפואיות היה בכך כדי לשנות את קביעתן.

בהיעדר תיעוד רפואי קודם הכולל עובדות חשובות ומהותיות שעשויות היו להביא את הוועדות הרפואיות מטעם המל"ל לשנות ממסקנותיהן, אין מקום לקביעת החריג לכלל, ועל כן הבקשה נדחית.