פיצוי ביטוחי על מוות מסרטן

בכתב התביעה פורשים התובעים את המסכת העובדתית ואת טענותיהם המשפטיות כנגד הנתבעות 1-2 כדלקמן: המסכת העובדתית: א' ה', ילידת 1956, אם לארבעה (להלן: המנוחה), נפטרה ממחלת הסרטן ביום 9.3.2008 כשהיא מכהנת בתפקיד יו"ר נעמ"ת במרחב העמקים ומותירה אחריה גם בן זוג (אינו נכלל בתביעה).

הנתבעת 2 חבה בפצוי התובעים נוכח מחדליה בעריכת הביטוח והתרשלותה.

מקובלים עלי דבריו של ב"כ הנתבעת 1 המלומד כי גם אם נאמר שנכרת חוזה ביטוח בין הצדדים, הרי החוזה בטל לאור סעיף 16 לחוק המדבר על סיכון שנתבטל וקובע כי "חוזה ביטוח לכסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה- בטל". הציסטה שנתגלתה בגופה של המנוחה: אין חולק בין הצדדים כי המנוחה לא ידעה על דבר מחלתה הממארת בשנת 2002 ו/או בעת חתימתה על הצעת הביטוח בשלהי שנת 2007 (ראה חוות דעתו של ד"ר אדלמן לעניין מועד החתימה).

...

לסעיף 8 לחוק אין תחולה לענייננו ועל כן לא מצאתי מקום לדיון בו. אשר על כן דינה של התביעה כנגד הנתבעת 1 להידחות.

לא שוכנעתי כי הנתבעת 2 הפרה את יחסיה עם המנוחה בכל הנוגע לעריכת הביטוח.

סוף דבר: התביעה כנגד הנתבעות 1 ו-2 נדחית.

(ראה בעיניין זה עדות מומחה הנתבעת: "כולנו יודעים על הקשר שבין סיגריות לסרטן ריאות. שזו הסיבה שהמבוטח נפטר ממנה.... אני מסתכל שהוא נפטר מסרטן ריאות..", פרו' עמ' 36, שורות 11 – 12).

התובע פנה שוב לנתבעת והפעם באמצעות בא כוחו (ביום 19.08.13).הדרישה הייתה לפצוי בסך של 600,000 ₪ בגין מקרה מוות (המכתב צורף לכתב התביעה וכן צורף אישור מסירה).

להלן יפורטו השאלות השנויות במחלוקת בתיק זה – טענות הצדדים בקשר לכל טענה וטענה – והכרעת בית המשפט בכל אחד מהטענות: האם הנתבעת מושתקת מלהעלות נימוקי דחיה בשל כך שלא ענתה למכתביו של התובע התובע טוען כי לפי הנחיות המפקח על הביטוח, על חברת ביטוח להודיע למבוטח, בכתב, את מלוא נימוקי הדחיה, בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן – לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר.

...

לסיכום אני מקבלת את התביעה לתשלום דמי ריסק על פי הפוליסה נשוא התביעה ואני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סך של 600,000 ₪ בצירוף הצמדה וריבית כדין מיום מותו של המנוח ועד למועד התשלום בפועל.

אני דוחה את הדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מרפא פלטינה.

הנתבעת תשלם לב"כ התובעת שכ"ט עו"ד בסך של 40,181 ₪ (ראה שכ"ט מינימאלי לפי הסכום שנפסק לעיל, כמו כן ראה כי בתיק התקיימו 4 קדמי משפט, דיון הוכחות, הוגשו תצהירים וחוות דעת מומחים, וכן הוגשו סיכומים).

ביום 10.4.00 נפטר המנוח כתוצאה ממחלת הסרטן אשר התגלתה בגופו לאחר מועד נטילת ההלוואות ורכישת פוליסת הביטוח.

אין כאן למעשה תביעה לתגמולי ביטוח, אלא תביעה לפצוי בגין הנזק שניגרם עקב העילות הנזיקיות והלבר חוזיות שנטענו לעיל.

משמעות הטענה היא כי לאחר עריכת חוזה הביטוח היה על המבטחת לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח על יסוד כתב ויתור על סודיות רפואית שנחתם על ידו, ועם גילוי אי ההתאמה בין הצהרתו לעניין מחלת הסוכרת לבין המצב בפועל, היה על המבטחת לבטל את חוזה הביטוח, והמנוח היה עושה הסכם אחר בו היה מתקבל לביטוח עם מחלת הסוכרת ממנה סבל, ותגמולי ביטוח היו משולמים עם פטירתו.

...

מייד לאחר מכן מתייחס בית המשפט לביטוי "בכוונת מרמה": "הצורך בהוכחת "כוונת מרמה" מציב בפני המבטח דרישה חמורה אף יותר מזאת שניתן ללמוד מן המילה "הסתרה". כך או כך, יש לראות בסעיף זה ביטוי לכוונתו הברורה של המחוקק "להצר, בתנאים האמורים בסעיפים 8-6, את האפשרויות של המבטח להשתחרר מחובתו לשלם את תגמולי הביטוח על יסוד טענת אי-גילוי מצד המבוטח". האם פעל המנוח בכוונת מרמה? יש קושי כמובן להיכנס לצפונות ליבו של המנוח שאינו עוד איתנו.

בהתחשב בכל האמור לעיל, ובפסיקה, אני נוטה לדעה כי המנוח לא השיב תשובותיו להצהרת הבריאות בכוונת מרמה.

סיכום סוף דבר, ולמרות האמור בפרק האחרון דלעיל, אין מנוס אלא לדחות את התביעה (ר' סעיף 77 לעיל), וכך אני מורה.

זו תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי פוליסות ביטוח נסיעות לחו"ל. טענות התובע התובע רכש מהנתבעת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל. ביום 19.9.12 טסו התובע ורעייתו לחופשה באיסלנד.

כמו כן, סעיף 4.10 לפוליסה קובע, כי המבטח לא ישלם עבור ביטול או קיצור נסיעה, אם מותו או אשפוזו של בן המשפחה הקרוב נובע ממצב מחלתי שהיה קיים אצלו לפני צאת המבוטח לחו"ל. הנתבעת טוענת כי מהודעת הפטירה של אחותו של התובע, אשר צורפה לכתב התביעה, עולה כי סיבת פטירתה היא מחלת סרטן מתפשט וסופני.

סעיף 3.5 ג' (2) לפוליסה קובע, כי פיצוי בגין קיצור נסיעה ישולם בגין מוות או אישפוז של בן מישפחה קרוב.

...

לנוכח הודעת הפטירה, ולנוכח עדות התובע כי אחותו היתה חולת סרטן משך 15 שנה, ומשלא צורפו מסמכים רפואיים המוכיחים אחרת, הרי שהמסקנה היא, כי מדובר במותו של בן משפחה קרוב הנובע מצב מחלתי שהיה קיים לפני צאתו של התובע לחו"ל , ועל כן אירוע זה אינו מכוסה על-פי סעיף 4.10.

לפיכך, אני קובעת, כי קיצור נסיעתו של התובע בנסיבות בהן אירע, אינו מכוסה על-פי הפוליסה, ועל כן אני דוחה את התביעה.

הבקשה הוגשה ביום 27.1.2016, לאחר שהתברר כי הפצוי שהוצע על ידי בית המשפט "נבלע" בתגמולי המוסד לביטוח לאומי, ועל מנת שלא לקפח את המבקשת שהתביעה בעיניינה מנוהלת על פי החוק, בעוד שהתאונה הנוספת נדונה שלא על פי החוק.

בנוסף, התובע תיאר כי לאחר התאונה השנייה בעודו בטיפול נמרץ הודיעו לו שאחותו נפטרה מסרטן ומספר ימים אחרי זה הודיעו לו שבנו נורה בשוגג על ידי בדוואי עקב טעות בזיהוי, ומידע זה לא הובא בפני הועדה (מיסמך מיום 7.6.11).

במסגרת מינוי המומחה מטעם בית המשפט הוא נידרש להבדיל בין התאונה הראשונה המבוטחת תחת הנתבעת 1, בשל קיומה של קביעה על פי הדין, ולהתייחס רק לתאונה השנייה, המבוטחת על ידי המשיבה 3.

...

התוצאה היא שהערעור מתקבל.

יש לשים לב לכך שלמרות שהוועדה נערכה ביום 18.5.11, כשלושה שבועות לאחר התאונה השנייה, שבעטיה נגרמו לתובע נזקים משמעותיים, כפי שקבע מומחה במינוי בית המשפט בתחום האורתופדיה, ולמרות שהתובע הופיע לדיון זה בפני הוועדה כשהוא על כסא גלגלים בעטיה, ואף הודיע לנציגיה על התאונה השנייה, ובדיקת הפסיכיאטר מיום 3.5.11 עמדה בפניה, אין כל התייחסות בהחלטת הוועדה לגבי השלכותיה האפשרויות של התאונה השנייה על מצבו הנפשי של התובע, במועד בדיקתו, וקביעת נכותו על ידה, וסבורני שניתן לראות בכך טעם נוסף להתיר הבאתן של ראיות לסתור את קביעת הוועדה בעניין זה. בעניין שנדון ב-ת"א (מחוזי ב"ש) 31652-04-11 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אזיזוב סבטלנה (18.10.2012), נקבע כי העדר התייחסות של ממש לתיעוד הרפואי הרלבנטי של הנפגע, או העדר הנמקה מספקת בהחלטת הוועדה, יכול להוות טעם למתן היתר להביא ראיות לסתור.

התוצאה היא שהבקשה להבאת ראיות לסתור מתקבלת, ובשים לב לתיעוד שהוצג בפניי, יש מקום למנות רופא פסיכיאטר על ידי בית המשפט לצורך בחינת מצבו הנפשי של התובע בגין התאונה הראשונה.