ערעור על החלטת ועדה רפואית של מבטחים

לפני ערעור על החלטת הועדה הרפואית העליונה מטעם המשיבה, מנורה מבטחים פנסיה בע"מ, מיום 30.5.2018 (להלן – "ההחלטה", "הועדה העליונה" ו"הקרן" בהתאמה).

"... מבחינת בדיקה פיזיקלית ד"ר כהן מצא מיגבלה ניכרת בע"ש צוארי ומותני כאשר מימצאי הועדה הנוכחית תואמים יותר את מימצאי הועדה של ביטוח לאומי מתאריך 20.02.2018..." שיעור הנכות שנקבע בועדה הרפואית של המל"ל, 57% נכות רפואית, אשר היקנו למערער אי כושר עבודה מלא לצמיתות, שונה משמעותית מקביעת הועדה, אשר קצבה נכות בשיעור של 50% למשך חצי שנה ונכות בשיעור של 33% (כפועל יוצא של כושר עבודה בהקף של 2/3 משרה) למשך חצי שנה נוספת.

...

ראו לעניין זה דב"ע 2-6/נו חנה מרויץ נ' מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי לב(1999) 418: "בית-הדין מטיל ביקורת שיפוטית על שיקול-דעתה של הנהלת הקרן והוועדות, שהוקמו מכוח תקנות מבטחים, בבואם ליישם את תקנות הקרן ולפעול בנאמנות לזכויות חברי הקרן ולטובתם. תפקיד זה דומה לפעילות בית-הדין בבואו להטיל ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הוועדות הרפואיות הפועלות מכוח חוק זה. הפיקוח הינו משפטי וכולל, בין היתר, את הבדיקות הבאות: האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות; האם הוועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעיקרי הצדק, וכן הלאה... בסופו של דבר, על בית-הדין להכריע אם החלטות הוועדות חורגות ממתחם הסבירות." (ההדגשה אינה במקור – י.א.).

ואולם, מוטלת על הוועדה חובה להתייחס לפרוטוקולים של המל"ל, כפי שנקבע בע"ע 703/06 משה מדעי נ' מבטחים (פורסם בנבו, 26.11.2007): "סבורים אנו, כי הגם שלא מוטלת על הוועדה החובה לאמץ את קביעות הוועדות הרפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי, חלה עליה חובה להתייחס לאמור בפרוטוקולים של ועדות אלה... עיננו הרואות הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי כמו גם הוועדות הפועלות מכוח תקנון מבטחים עוסקות באותה מטריה והיא נכותו התפקודית של המבוטח. בנסיבות אלה, סבורים אנו כי הוועדה הייתה חייבת להתייחס לאמור בפרוטוקולים אלה". ראו בעניין זה גם ע"ע 339/08 אברהם פירו נ' קרן מקפת מרכז לפנסיה ותגמולים (פורסם בנבו, 22.1.2009).

סיכום נוכח האמור לעיל, אנו מורים על השבת עניינו של המערער לוועדה העליונה, באותו הרכב, על מנת שתתייחס בצורה עניינית ומנומקת לאמור בסיכום אשפוז בבית החולים ברזילי מיום 17.9.2015 ולבדיקת מיפוי עצמות מיום 17.5.2017 לרבות הממצאים ותציין, האם יש במסמכים אלה כדי לשנות את החלטתה מיום 30.5.2018.

לפני ערעור על החלטת הועדה הרפואית העליונה מטעם המשיבה, מנורה מבטחים פנסיה בע"מ, מיום 7.7.2019 (להלן – "ההחלטה", "הועדה העליונה" ו"הקרן" בהתאמה).

ביום 11.4.2019 ניתן פסק דין על ידי מותב זה, ובו נקבע: "נוכח האמור לעיל, אנו מורים על השבת עניינו של המערער לועדה העליונה, באותו הרכב, על מנת שתתייחס בצורה עניינית ומנומקת לאמור בסיכום אישפוז בבית החולים ברזילי מיום 17.9.2015 ולבדיקת מפוי עצמות מיום 17.5.2017 לרבות הממצאים ותציין, האם יש במסמכים אלה כדי לשנות את החלטתה מיום 30.5.2018. כן תתייחס הועדה ותנמק ביחס להחלטת המל"ל ולפרוטוקולים של הועדה הרפואית של המל"ל, בשים לב לקביעת המל"ל ולפער האחוזי שבין ההחלטות, המצריך נימוק נוסף אשר יאפשר להיתחקות אחר הלך המחשבה של המל"ל, כנדרש בפסיקה." (ההדגשה במקור) בעקבות פסק הדין הופיע המערער לפני הועדה העליונה ביום 12.6.2019.

...

זאת, גם מאחר שהבעיה של המערער היא קרדיולוגית מובהקת וכל הטיפול והייעוץ הרפואי שניתן לו הוא מתחום זה. על כן, אני מקבל את הערעור בעניין זה. הרכב הוועדה - מומחה לא אובייקטיבי המערער טען שנפל פגם בכך שד"ר גפן טמיר, שהיה חבר הוועדה, הוא בעל קשרי עבודה עם הקרן.

משכך, אני דוחה את הערעור בעניין זה. העדר התייחסות לתלונות המערער המערער טען - שהוועדה לא התייחסה לתלונותיו על כאבים ולצורך ליטול משככי כאבים במינונים גדולים.

בהתאמה לאמור לעיל, בעניין חובות הוועדה לפי הלכת פרנקל ובעניין הביקורת השיפוטית שמוסמך בית הדין להחיל על הוועדות הרפואיות, הרי שגם בעניין זה דין הערעור להידחות, מאחר שהוועדה לא נדרשה לפי פסק הדין המחזיר להתייחס לתלונותיו של המערער ולהשפעות של משככי הכאבים על תפקודו.

סוף דבר נוכח האמור לעיל, אנו מורים על השבת עניינו של המערער לוועדה העליונה, על מנת שתדון בשנית ותתייחס בצורה עניינית ומנומקת לאמור בסיכום אשפוז בבית החולים ברזילי מיום 17.9.2015 ולבדיקת מיפוי עצמות מיום 17.5.2017 לרבות הממצאים ותציין, האם יש במסמכים אלה כדי לשנות את החלטתה מיום 30.5.2018.

לבסוף ביקש התובע כי לחלופין, יתאפשר לו לתקן את כתב התביעה כך שיוכל לערער על החלטת הועדה הרפואית בלא שתעלה טענת היתיישנות.

כך, למשל, בע"ע (ארצי) 10082-10-17 יצחק יחיאל - מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (2019) בוטלה החלטת הוועדה הרפואית של מנורה מבטחים ובית הדין הארצי לעבודה קבע, כי יש להחזיר את ענינו של המערער לדיון בפני הועדה הרפואית.

...

בפנינו בקשה לסילוק על הסף שהגישה הנתבעת 2, מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (להלן – "מנורה מבטחים"), מן הטעמים שיפורטו בהמשך.

וראו גם פסק דינה של חברתי, כב' השופטת יפית מזרחי-לוי בקג (ת"א) 12802-07-15 מבטחים מוסד לבטוח סוציאלי של העובדים בע"מ - הלוי צאצי עוזי (2018) ולפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה בערעור שהוגש על פסק הדין במסגרתו נקבע: "מפסק דינו של בית הדין האזורי עולה כי בית הדין לא קיבל את טענת המערערת לפיה החלטות רופאי הקרן אינן ניתנות לתקיפה. בנסיבותיו המיוחדות של המקרה לא מצאנו מקום להתערב בקביעה זו, בין היתר בשים לב לאי ההתאמה בין ההחלטות משנת 2004 לבין ההחלטות משנת 2006 ואילך, כמו גם לפער בין החלטות אלו להחלטות במסגרת התביעה בפלת''ד. כל זאת, לאור ההשלכות הקשות ביותר על זכויותיו הסוציאליות של המשיב, לא רק ביחס לקצבת הנכות, אלא גם ובעיקר ביחס לקצבת הזיקנה". (ר' ע"ע (ארצי) 49314-06-18  מבטחים מוסד לבטוח סוציאלי של העובדים בע''מ - עוזי הלוי צ'אצ'י (2020)).

(הדגשה שלי – י.ז.ג) בהקשר זה נוסיף את המובן מאליו לטעמנו - זכות הגישה לערכאות היא זכות יסוד בשיטתנו המשפטית (ר', למשל, עע (ארצי) 533/09 עופרה אילן ו - 24 אח' נ' שירותי בריאות כללית (2011) – סעיף 20 לפסק הדין (להלן – "פסק דין עופרה אילן")).

על מנת לסבר את האוזן נציין, כי במקרה בו הורה בית המשפט המחוזי על מחיקת תובענה מחמת שנזקו של התובע טרם התגבש נכתב: "אם בית המשפט יגיע למסקנה שאכן יש מקום להפסיק את התובענה (כגון שהנזק עדיין לא התגבש ואין מקום להמתין לכך כשההליך המקורי תלוי ועומד אך לא ניתן לקדמו), ראוי כי יתנה את ההפסקה בתנאים שימנעו קיפוחו של הנתבע. כך, למשל, ניתן לקבוע כי הדיון יימשך מהמקום אליו הגיע הדיון בתובענה הראשונה, כי ראיות שהוגשו תחשבנה כמוגשות גם בהליך החדש, כי החלטות מסוימות תחייבנה גם בהליך החדש וכו." (ר' ע"א 3771/12 המאגר הישראלי לביטוחי רכב ("הפול") נ' יעקב קבודי  (2012); ר' גם עא 9368/17 מדינת ישראל, משרד הבריאות נ' פלוני (2020)).

בהקשר זה ולמעלה מן הדרוש נציין, בהקש מפסק דין עופרה אילן, כי העלאת טענת התיישנות לאחר הגשת כתב התביעה המתוקן, ככל שיהיה צורך בהגשתו, עשויה להחשב כהתנהגות בחוסר תום לב. מכל הטעמים הנזכרים לעיל, הבקשה נדחית.

העירעור על החלטת הוועדה מיום 5.4.21 לטענת התובעת, בהחלטת הוועדה נפלו פגמים היורדים לשורשם של דברים, ובכלל זאת היתעלמות הועדה מהחלטות קודמות של ועדות הקרן שדנו בעיניינה בין השנים 2007-2017 וכן היתעלמות מכך שהוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כבעלת נכות רפואית בשיעור 60% ודרגת אי כושר בשיעור 75%.

הוועדה היתעלמה עוד מכך שהתובעת אובחנה ע"י המומחים הרפואיים אצלם טופלה מזה שנים כסובלת ממחלת נפש בי-פולרית ולא עם "תיסמונת הסתגלותית כרונית בגוון דיכאוני חרדתי". הנתבעת טוענת מנגד, כי הועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר, בדקה את מצבה הרפואי של התובעת, את המועד בו התחילה הנכות ונתנה את החלטתה תוך שהתייחסה הן לחוות הדעת של המרכז לבריאות הנפש מיום 12.5.19 והן להחלטות קודמות של רופא הקרן.

בעיניין תב"ע (ארצי) 6-8/נא חיים אשכנזי נ' "מבטחים" מוסד לביטוח סוצאלי של העובדים בע"מ, פ''ד כג(1) 440, קבע בית הדין הארצי כי בית הדין לא יתערב בקביעות הועדה אלא במקרים יוצאים מן הכלל בהם טעות הועדה "גלויה על פני החלטתה" או שהדרך בה פעלה והגיעה להחלטתה הייתה פגומה או מוטעית.

...

נוכח האמור, המסקנה היא כי לא נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה וכי קביעתה הייתה סבירה ומנומקת באופן שאיפשר להתחקות אחר הלך מחשבתה ולמצער אין המדובר בפגם משפטי "הגלוי" על פני ההחלטה.

בהתאם, דין התביעה להידחות.

סוף דבר התביעה נדחית, כאמור לעיל.

בפניי תובענה שעילתה ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים הפועלת מכוח תקנון קרן הפנסיה מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (להלן: "הנתבעת" או "קרן הפנסיה"), אשר קבעה כי התובעת כשירה ל"עבודה מתאימה" בהקף של משרה מלאה החל מיום 1.3.20.

בהקשר זה מציינת הנתבעת את החלטת ביה"ד הארצי בפס"ד ע"ע 45568-11-13 מועלם נ' מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ. הנתבעת מציינת, כי החלטת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה ביחס לעמית בקרן היא החלטה מקצועית-רפואית עם היבט של בחינת יכולת תעסוקתית, וכי הועדה הרפואית של קרן הפנסיה נידרש לבחון האם העמית עונה להגדרת "נכה" בתקנונה.

...

לסיכום: בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים, הפועלת מכוח תקנון הנתבעת, נפל פגם ביישום אחד מהוראותיו של פסק הדין המחזיר מיום 19.1.22 – ועל כן דין טענת התובעת להתקבל.

ואולם, משעה שעניינה של התובעת נדון ע"י אותו הרכב וועדה מזה שלוש פעמים, ונוכח החשש כי הוועדה נעולה בדעתה, אני סבור כי יש להעביר במקרה זה את עניינה של התובעת לוועדה בהרכב אחר, על מנת שתבחן את עניינה מלכתחילה.

הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך של 2,500 ₪.