ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים (שירותים מיוחדים) בדבר אי-הכרה בהשגחה מתמדת

לפני ערעור על החלטת ועדה רפואית (שרותים מיוחדים) מדרג שני מיום 29.4.14 (להלן: הוועדה, ההחלטה) אשר דחתה את עררו של המערער על החלטת הוועד הרפואית מדרג ראשון שקבעה כי אינו זכאי לקיצבת שירותים מיוחדים בגדר תקנה 3(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(מתן שירותים מיוחדים) התשל"ט-1978.

אשר לנימוק השלישי -הנוגע לקביעה בדבר הצורך של המערער בהשגחה מתמדת- הועדה קבעה כי "אינו זקול להגחה למרות אירועים של איבוד הכרה אין בהשגחה יכולת למנוע אותם." עוד קבעה כי ".. לדבריו קיימים אירועים של איבודי הכרה כ10 בשנה בפועל ללא תלות תיפקודי וגם באירועים של איבוד הכרה אין צורך לקבוע השגחה. כמו כן אין צורך בהשגחה לפי המלצה של הנוירולוג בביטוח לאומי". אף אם יתכן שהיה מקום, כטענת המערער, לכך שהועדה תתיחס לא רק לשאלה האם השגחה יכולה היתה למנוע את התעלפויותיו, אלא גם לשאלה האם יכולה היתה למנוע סכנה למערער שיכולה להיגרם כתוצאה מהן משארעו- אין בכך כדי להצדיק החזרת הדיון לועדה לשם התיחסות לכך.

...

באותו אופן , גם לא מצאנו פגם בכך שהוועדה לא סברה כי הצורך של המערער (כפי שנטען על ידי הסייעת) בדרבון לשם ביצוע רחצה עולה בגדר הזקקות לסיוע בפעולות הרחצה.

בנסיבות אלה סבורני כי יש ממש בטענת ב"כ המשיב בסכומיו לפיה נוכח המכלול, העדר התיחסות של הוועדה לנקודה ספציפית שהעלה המערער בטיעוניו לפנינו, לא מצדיק השבת הדיון לוועדה, מתוך שנלקח בחשבון חוסר התכלית שבהשבת הדיון - נוכח כלל המסקנות האמורות- אל מול ניצול משאבי הוועדות לטובת כלל המבוטחים הנזקקים להן.

סוף דבר - הערעור נדחה.

החל משנת 2015, הוכרה המערערת כזכאית לגימלת שירותים מיוחדים בשיעור של 50%, בעת שהנכות הרפואית המשוקללת שלה עמדה על 62%.

על החלטה זו הגישה המערערת ערר שנידחה בהחלטת ועדת ערר לשירותים מיוחדים מיום 6.8.2021, והחלטה זו היא מושא ערעור זה. בפרוטוקול הועדה פורט כדלקמן: האבחונים והמסמכים העומדים לרשות הועדה איבחון רפואי 25.4.21 פרופ' למפל 29.7.21 אברבנאל עיון בתיק ובממסכים הרפואיים.

ההשגחה המתמדת נועדה לסייע לנכה שעלול לפגוע בעצמו או בסביבה אם יוותר ללא השגחה; אין משמעות להשפעת הליקויים על כושר העבודה ביחס לועדה לשירותים מיוחדים; טופס האומדן הסיעודי שצרפה המערערת נערך על סמך תישאול ולא נגע בכלל מבחני הADL, והוא אינו מהותי כחוות דעת רפואית; בדומה לועדות נכות כללית, משעה שמדובר בתחום שאינו מחייב ידע מיוחד בשדה הרפואה, יתערב בית הדין בהחלטות הועדה רק במקרי קיצון שכמוהם כטעות שבחוק.

במסגרת השלמת הטיעון מטעמו הוסיף המשיב וטען, כי אין זה מתפקידה של הועדה לבחון את הנכות הרפואית והדבר אינו בסמכותה.

...

באשר לטענה לפיה הוועדה הרפואית נעולה בדעתה וכי היא מתאימה את קביעותיה למטרה שסימנה לעצמה – הותרת שיעור הזכאות של המערערת על כנו – הטענה נדחית, בהיעדר אינדיקציות לנטען.

גם טענת המערערת לטעות בקביעות הוועדה ולפיהן המערערת לא נזקקת להשגחה משלא נמצאו אירוע או תקרית שהמערערת יזמה שסיכנו אותה או את הסביבה – נדחית.

באשר לטענת המשיב לפיה טופס האומדן הסיעודי שצירפה המערערת נערך על סמך תשאול ולא נגע בכלל מבחני הADL, דין הטענה להידחות.

לסיכום נוכח האמור לעיל, יוחזר עניינה של המערערת אל הוועדה לעררים (שירותים מיוחדים) בהרכבה מיום 6.8.2021, על מנת שזו תפעל כדלקמן: הוועדה תשקול מחדש את קביעתה בעניין סעיף האכילה, בהתחשב בטענות המערערת ולפיהן אין היא יכולה לאכול סנדוויץ' ואין היא מסוגלת לאכול אלא אוכל טחון לנוכח עקירת כל שיניה בעקבות סרטן הפה ממנו סבלה; הוועדה תשקול מחדש את קביעתה באשר לצורך בסיוע בהכנת המזון, לנוכח קביעת הוועדה עצמה כי המערערת אינה מסוגלת לחמם את מזונה ולנוכח טענות המערערת ולפיהן אין היא מסוגלת להכין אוכל ואף לא לאכול סנדוויץ'; הוועדה תשקול מחדש את קביעתה בסעיף ההיגיינה האישית, בהתחשב בקביעת הוועדה עצמה ולפיה זקוקה המערערת לסיוע בניידות ובהלבשה, ובהתחשב בדוח ההערכה התפקודית של אחות קופת חולים מיום 9.6.2021, שממנו עולה כי המערערת אכן סובלת מבריחת שתן; הוועדה תשקול מחדש את קביעתה בסעיף הקניות, בהתחשב בקביעתה שלה ולפיה המערערת "אינה מסוגלת לבצע קניות מחוץ לביתה". החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת.

לפניי ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 21.6.2021.

אין בסיס לקביעת ועדת הערר כי השגחה מתמדת נועדה לשמור רק על נכים הסובלים מנכות נפשית בכדי למנוע מהם ליזום פעילות המסכנת אותם או את סביבתם, שכן אף מקרי אפילפסיה למשל הוכרו כמזכים בהשגחה מתמדת.

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978, מגדירות השגחה כך: "השגחה ופקוח על הנכה למניעת סכנה לעצמו ולאחרים". על פי פסיקת בית הדין הארצי, ההשגחה והפיקוח האמורים הם השגחה מתמדת אשר נידרשת מקום בו ועדת רפואית מגיעה למסקנה כי המבוטח "יוזם פעולות המסכנות את עצמו או את סביבתו" (בר"ע 56370-02-17 בטיטו נ' המוסד לביטוח לאומי (14.3.2017).

סוף דבר לאור הנימוקים המפורטים לעיל, דין העירעור להדחות.

...

. כאשר עניינו של מבוטח מוחזר לוועדה רפואית לעררים לדיון מחודש בעקבות פסק דין שבו נקבעו הוראות, על הוועדה להתייחס רק לאמור בפסק הדין ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו בו. ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת הוועדה במקרה כזה, מוגבלת לבחינת שאלה יחידה - האם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין? בהתאם למסגרת הנורמטיבית שלעיל, ולאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בכל המסמכים שבתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות, ולהלן אנמק.

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978, מגדירות השגחה כך: "השגחה ופיקוח על הנכה למניעת סכנה לעצמו ולאחרים". על פי פסיקת בית הדין הארצי, ההשגחה והפיקוח האמורים הם השגחה מתמדת אשר נדרשת מקום בו ועדת רפואית מגיעה למסקנה כי המבוטח "יוזם פעולות המסכנות את עצמו או את סביבתו" (בר"ע 56370-02-17 בטיטו נ' המוסד לביטוח לאומי (14.3.2017).

לפיכך הגעתי לכלל מסקנה כי ועדת הערר פעלה בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר ונימקה את קביעתה כי המערער אינו זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמו ולאחרים, כפי שמצוין בסעיף 7 לפרוטוקול הוועדה.

סוף דבר לאור הנימוקים המפורטים לעיל, דין הערעור להידחות.

ערעור על החלטת הועדה רפואית לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 13.7.2022 (להלן: "הועדה").

הנוירולוג שמע את תלונות המערערת, כדלקמן: "יש הרבה ניתוקים .... מבולבלת, לא בהכרה, לא מבינה מה קורה. זה קורה הרבה זמן, אחרי לידה יש החמרה, כמה פעמים ביום 6-7. גם יש התקפים בהריון היו 6 התקפים...עדיין לא מאוזנת. עכשיו עוד יותר החמיר ולא מצליחה לעשות בבית גם לטפל....להכין אוכל לא יכולה להחזיק את התינוקת. עברה בדיקת ....EMG. 3 שבועות אחרונים היו 6 פעמים התקף חצי שעה לוקח הרבה זמן להיתאושש. בזמן התקף הפילה את הילדה היא נימצאת כל הזמן שאני בעבודה אצל אימה. צריכה השגחה. כל דבר צריכה השגחה היא מסכנת את עצמה וילדים" היועץ סיכם את ממצאיו ומסקנותיו כך: "אפילפסיה מסוג-התקפים חלקיים חלקם עם הכללה. מדברת לעניין מוסרת פרטים נכונים ... הבדיקה הנוירולוגית תקינה לחלוטין גם בבדיקות קופ"ח. לא זקוקה להשגחה צמודה" ביום 13.7.23 היתכנסה ועדה מסכמת, אשר פירטה את מימצאי בדיקות המערערת בפרוטוקול כך: פעולות היום יום ADL ניידות בתוך הבית עצמאית לחלוטין הלבשה עצמאית רחצה זקוקה לנוכחות – זקוקה לסיוע מועט אכילה עצמאית הגיינה אישית עצמאית השגחה הועדה עיינה בחוו"ד של ד"ר נמרזל מיום 20/06/2022 הקובעת כי התובעת אינה זקוקה להשגחה צמודה ומתמדת בשל מחלת האפילפסיה.

...

בהקשר זה מקובלת עלי טענת המשיב, לפיה יש קושי להסתמך על מסמכים העוסקים באירועים שהתרחשו לפני שנים רבות.

הקשיים התפקודיים המתוארים במסמכים אלו – כמו גם בתלונות המערערת בפני הוועדה, קיבלו התייחסות במסגרת מבחני הADL וה- IADL ומקובלת עלי טענת המשיב בהקשר זה, לפיה יש להבחין בין צורך בסיוע והשגחה בעת ביצוע פעולות כאלו ואחרות, לבין עילת ההשגחה המתמדת.

הערעור נדחה.

ערעור זה עניינו החלטת הועדה הרפואית לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 3.10.21 אשר דחתה את ערר המערער וקבעה כי לא אינו נזקק להשגחה מתמדת.

עניינו של המערער הוחזר לועדה על מנת שתתייחס למסמך סיכום האשפוז ממרכז בריאות הנפש באר יעקב שבו צוין כי "ידוע על התנהגויות קשות על רקע החמרות במצבו הנפשי, כולל תוקפנות פיזית כלפי סובבים וגם ניסיונות לפגיעה עצמית, ביניהן ניסיון אובדני קשה במיוחד לפני כשנה וחצי...". על רקע דברים אלה היה על הועדה לבחון האם יש בכך כדי לשנות מהחלטתה בסעיף ההשגחה.

לא ברור מהחלטת הועדה על סמך מה קבעה הועדה כי מדובר ברופא מטפל המכיר את המערער ומדוע יש ליתן עדיפות לבדיקה קצרה על פני מיסמך סיכום אשפוז של למעלה משבועיים וחצי ובעיקר כאשר הועדה נדרשה להתייחס לדברים האמורים במסמך סיכום האשפוז.

בהילכת דולאני (עב"ל (ארצי) 33351-11-12 מוחמד דולאני – המוסד לביטוח לאומי, (26.9.17)), נקבע, כי מכוח תקנה 125 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב-1991 נתונה לבית הדין לעבודה, הסמכות להאריך את המועד להגשת ערעור על החלטות של ועדות ערר למיניהן וזאת בהתקיים 'טעם מיוחד' להארכת המועד.

...

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות.

כאמור, לא זו בלבד שבקשה להארכת מועד לא הוגשה מטעם המערער, אלא גם כאשר הופנה המערער לעובדת האיחור, לא טרח לציין כל סיבה לעיכוב בהגשת הערעור וכאשר טען בהמשך כי האיחור נבע מחמת עיכוב בקבלת הפרוטוקול, התברר כי גם ממועד המצאת הפרוטוקול חלפו למעלה מ-60 הימים הקבועים בדין כאשר לא ניתנה כל סיבה גם לאיחור זה. בענייננו, משהיה המערער מיוצג ואין חולק כי החלטת הוועדה הומצאה גם לב"כ המערער, משלא הוגשה כל בקשה להארכת המועד, משלא נטען, ולו בדוחק, כל טעם מיוחד שניתן בגינו להאריך את המועד ולא הוצגו כל נסיבות אוביקטיביות המצדיקות את האיחור, וכאשר, אין מניעה שהמערער יחזור ויגיש תביעה חדשה ככל שישתנו הנסיבות (בשם לב לכך שהוועדה הסתמכה על מכתב רופא הקהילה ולא על מסמך האשפוז), כך שלא נסתם הגולל על האפשרות לקבלת הזכות בעתיד (כשבשלב זה מקבל המערער גימלה בשיעור של 50%) – אין מנוס מדחיית הערעור.

בנסיבות העניין, משנדחה הערעור בשל האיחור בהגשתו מחד ולאור הפגם שנפל בהחלטת הוועדה מאידך, מצאתי כי ראוי הוא שכל צד יישא בהוצאותיו.