ביום 22.11.20 היתכנסה הועדה לסיכום הדיון וקבעה כך –"הועדה עיינה בכרטיס רפואי כללי ואורטופדי. קיים תעוד מתמשך לאורך שנים טרם התאונה הנדונה על תלונות כאב לדוג': ביקורים ב 11.6.06, 14.6.2005, 20.6.2006, 8.7.07 עם תלונות חוזרות ומתמשכות על כאבי רגליים. ביקורים מ 20.1.07, 22.11.07, 6.12.07, עם תלונות על כאבי מפרקים 'מתמשכים איומים', 9.1.08 תלונות על כאבי שרירים וכאבי ראש, 13.11.09 תעוד של כאבים על מפרק הלסת מזה שנה. לציין כי כאבים במפרק הלסת מופיעים בביקורים נוספים. 1.10.10 תלונות על כאבי גב, 26.1.11 תלונה מתמשכת וחוזרת של כאב בין צלעי מתמיד ומתמשך. בנוסף קיים תעוד על כאבי ראש ומיגרנה לרבות טפול תרופתי. ועדה עיינה בחוו"ד של ד"ר בוסקילה 7.9.20 אשר מתאר קשר בין תיסמונת פוסט טראומטית לבין פיברומיאלגיה. תציין הועדה כי האירועים הפוסטטראומטיים המתוארים במאמרם מיוחסים לארוע טראומטי ברור במועד ידוע ובולט ולא להתפתחות הדרגתית של מתח במקום העבודה. גם בתחומים אחרים ופסיקות חוזרות של בי"ד אין הכרה בארוע של מתח מתמשך כגורם לתאונת עבודה בתחום הגופני. התעוד של תלונות חוזרות על כאבים מתמשכים לאורך זמן באזורים שונים בחלקם אף אופייניים לפיברומיאלגיה (לדוגמה TMF) יכולים להעיד כי איבחנה של פיברומיאלגיה או תלונות יכולות להתאים לפיברומיאלגיה היא קיימת ויכולה להתאים אצל המבוטחת גם אם לא אובחנו תחת כותרת זו. תלונות אלה אינן מוזכרות בחוו"ד של ... בחוו"ד בדרג ראשון וגם אינן מוזכרות בחוו"ד של ד"ר בוסקילה. יש בתלונות אלה לנתק את קש"ס בין התאונה הנדונה לאבחנה של הפיברומיאלגיה. הועדה מקבלת את ערר המוסד וקובעת כי אין קש"ס בין פיברומיאלגיה לתאונה הנדונה. נכותה בגין הנכות הנפשי כפי שקבעו בועדה דרג I בשיעור 30% לפי סעיף 34(ב)(4). כפי בועדת רשות מיום 30.3.20 הנ"ל חזרה לעבודתה ללא ירידה בהכנסות ולכן אין להפעיל תקנה 15".
על קביעה זו הגישה המערערת ערעור ראשון לבית דין זה (ב"ל 1340-02-21).
ביום 14.6.21 ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים ולפיה יוחזר עניינה של המערערת לועדה על מנת שתפעל כדלקמן –"שימת ליבה של וועדה כי פגיעתה של המערערת הוכרה עקב ארוע תאונתי מיום 30.4.12. באשר לנסיבות קרות הארוע הנ"ל, הועדה, בין היתר, מופנית לאמור במכתבה של עו"ד אילנה חלפון מיום 5.3.19, וכן לאמור במכתב מיום 19.3.19 של ד"ר אברהם שיינפלד מהלישכה הרפואית – אשר שניהם נערכו במסגרת בירור תביעתה ההכרה של המערערת בקשר לארוע הנ"ל. לפיכך, ולאור האמור, הועדה מתבקשת להדרש בשנית לאמירתה כי המאמרים שהביא מומחה המערערת באשר לקשר סיבתי בין תיסמונת פוסט טראומטית לבין פיברומיאלגיה נגעו ל'ארוע טראומטי ברור במועד ידוע ובולט ולא להתפתחות הדרגתית של מתח במקום עבודה', כלשונה של הועדה, ולהבהיר האם עתה לאחר שנסיבות אופן קרות הארוע מיום 30.4.12 ברורות יותר, הוועדה רואה לנכון לשנות מהחלטתה באשר לקש"ס בין הפיברומיאלגיה לבין הארוע מיום 30.4.12. כמו כן, היה והועדה תמצא לנכון לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הפיברומיאלגיה לבין הארוע מיום 30.4.12, שימת ליבה כי עליה לפעול בהתאם להילכת מרגוליס, קרי, על הועדה יהיה להדרש לשעור הנכות הכוללת בגין הפיברומיאלגיה ולהפחית ממנה, על סמך נתונים מוכחים, את הנכות שאינה קשורה לארוע מיום 30.4.12. הנכות הנותרת כתוצאה מאותה הפחתה הנה הנכות עקב הארוע מיום 30.4.12. זאת מבלי לפגוע בטענתה של המערערת כי אין כל מקום להפחית מרכיב כלשהוא מנכותה של המערערת על רקע מצב קודם, באשר המערערת טוענת כי אין מצב הקודם לתאונה, בקשר לתיסמונת פיברומיאלגיה. המערערת ובא כוחה יוזמנו לועדה...."
ביום 15.3.22 היתכנסה הועדה לידון בעיניינה של המערערת בעקבות פסק הדין המחזיר ותיעדה: "לקוח [המערערת]: בזמני הריון אני מאוד גדולה ולכן חשה כאבים. עורך דין: פס"ד שנתן תוקף של הסכמה במסגרת התביעה עניינה של המערערת יוחזר לועדה לעררים. הועדה מתבקשת לידון בשנית לענין הקשר בין פיברומיאלגיה לבין הארוע הטראומטי. בפעם הקודמת שככל הנראה הועדה יצאה מנקודת הנחה שאנחנו מדברים על מתח מתמשך במקום העבודה. אנחנו לא מדברים על מתח הדרגתי במקום העבודה וכאן בית הדין מפנה את הזרקור. מפנה לפרופ' ולדימיר לרנר שממליץ להכיר בארוע ולמכתב עו"ד חלפון שגם הוא דן בארוע המדובר. הארוע מ 30.4.12 לפי עו"ד חלפון אבא של אחד מילדי הגן היה מתעמר בה, היה מאיים עליה בטלפון, חוותה בריחת שתן במהלך שיחה עם האב, לא תפקדה בגן באותו יום, בשל אי יציבות נפשית לא הייתה מסוגלת לשוב לבדה לביתה. האב המשיך להיתנכל אליה, ממשיך לאיים עליה להיתקשר לביתה בשעות לא שעות. בהתייחסות למכתב ד"ר שיינפלד הלישכה הרפואית, לעניין הקש"ס הוא מתאר כי אחד מההורים בגן החל לאיים עליה ביום ובלילה אובחנה כסובלת מ-PTSD למרות שמצבה השתפר הופיעו יחד עם זאת כאבים בגוף אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה. כותב פרופ' לרנר כי היא אובחנה מסובלת מפיברומיאלגיה כתוצאה מארוע טראומטי. הטענה של הועדה הייתה כי מדובר במתח מתמשך ודבר זה אינו נכון כי הייתה הכרה של PTSD כתוצאה מהארוע הזה. לא מדובר בהתפתחות על רקע העבודה. פרופ' בוסקילה מנמק הקשר בין הפיברומיאלגיה לבין ה PTSD, על רקע של איום קשה של המבוטחת. לעניין התלונות הקודמות שציינתם בפרוטוקול מ 2006, היו לה שני הריונות בעקבות אותם הריונות ב 2006/2010 היו תופעות שהתלוננה עליהם אבל האבחנה הפורמלית של פיברומיאלגיה הייתה רק מיום הארוע הנ"ל. חוו"ד ד"ר הינדי מדרג ראשון מיום 10/2019 מציין כי מדובר בפיברומיאלגיה קשה בשיעור 30%. ברור שצריך לקשור בין הארוע [ה]תאונתי לבין פיברומיאלגיה זה מופיע בחוות הדעת שהוצגו לועדה. היא מעולם לא אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה טרם התאונה הנדונה. ולכן אנו מבקשים להכיר בקש"ס ולאמץ את החלטתו של ד"ר הינדי.
...
ביום 22.11.20 התכנסה הוועדה לסיכום הדיון וקבעה כך –"הוועדה עיינה בכרטיס רפואי כללי ואורטופדי. קיים תיעוד מתמשך לאורך שנים טרם התאונה הנדונה על תלונות כאב לדוג': ביקורים ב 11.6.06, 14.6.2005, 20.6.2006, 8.7.07 עם תלונות חוזרות ומתמשכות על כאבי רגליים. ביקורים מ 20.1.07, 22.11.07, 6.12.07, עם תלונות על כאבי מפרקים 'מתמשכים איומים', 9.1.08 תלונות על כאבי שרירים וכאבי ראש, 13.11.09 תיעוד של כאבים על מפרק הלסת מזה שנה. לציין כי כאבים במפרק הלסת מופיעים בביקורים נוספים. 1.10.10 תלונות על כאבי גב, 26.1.11 תלונה מתמשכת וחוזרת של כאב בין צלעי מתמיד ומתמשך. בנוסף קיים תיעוד על כאבי ראש ומיגרנה לרבות טיפול תרופתי. ועדה עיינה בחוו"ד של ד"ר בוסקילה 7.9.20 אשר מתאר קשר בין תסמונת פוסט טראומטית לבין פיברומיאלגיה. תציין הוועדה כי האירועים הפוסטטראומטיים המתוארים במאמרים מיוחסים לאירוע טראומטי ברור במועד ידוע ובולט ולא להתפתחות הדרגתית של מתח במקום העבודה. גם בתחומים אחרים ופסיקות חוזרות של בי"ד אין הכרה באירוע של מתח מתמשך כגורם לתאונת עבודה בתחום הגופני. התיעוד של תלונות חוזרות על כאבים מתמשכים לאורך זמן באזורים שונים בחלקם אף אופייניים לפיברומיאלגיה (לדוגמה TMF) יכולים להעיד כי אבחנה של פיברומיאלגיה או תלונות יכולות להתאים לפיברומיאלגיה היא קיימת ויכולה להתאים אצל המבוטחת גם אם לא אובחנו תחת כותרת זו. תלונות אלה אינן מוזכרות בחוו"ד של ... בחוו"ד בדרג ראשון וגם אינן מוזכרות בחוו"ד של ד"ר בוסקילה. יש בתלונות אלה לנתק את קש"ס בין התאונה הנדונה לאבחנה של הפיברומיאלגיה. הוועדה מקבלת את ערר המוסד וקובעת כי אין קש"ס בין פיברומיאלגיה לתאונה הנדונה. נכותה בגין הנכות הנפשי כפי שקבעו בוועדה דרג I בשיעור 30% לפי סעיף 34(ב)(4). כפי בוועדת רשות מיום 30.3.20 הנ"ל חזרה לעבודתה ללא ירידה בהכנסות ולכן אין להפעיל תקנה 15".
על קביעה זו הגישה המערערת ערעור ראשון לבית דין זה (ב"ל 1340-02-21).
בסעיף מסקנות קבעה הוועדה כך :"הוועדה מתכנסת מתוקף פס"ד 14.6.21. הוועדה שמעה בקשב רב את טענות התובעת ובא כוחה. בא כוח התובעת הדגיש בפי הוועדה כי למרות ההתעמרות המתמשכת של האב בתובעת כפי שמתועדת במסמכים הרפואיים ובחוות הדעת, קיים מועד ספציפי שהוא 30.4.12 שאליו מיוחסת עיקר חווית הטראומה של התובעת. הוועדה הכירה בתסמונת הפוסט טראומטית כאירוע תאונתי ואף קבעה 30% בגין תסמונת זו. ועל כן אין משמעות לדיון בעניין התפתחותה של התסמונת הפוסט טראומטית בתובעת. לעניין הפיברומיאלגיה, הוועדה ציטטה מתוך התיק הרפואי מספר רב של אירועים בהם התלוננה התובעת בפני רופאה על תסמונות כאב מסוגים שונים. אירועים אלה אינם מוגבלים אך ורק למועדי ההריונות של התובעת וקיימים גם במועדים אחרים. רצף התלונות של התובעת, וגם מגוון התלונות מעידים על קיומה של תסמונת כאב כרונית ומתמשכת שקדמה בשנים רבות לתאונה הנדונה. גם אם לא ניתנה לתסמונת זו כותרת פורמאלית 'פיברומיאלגיה' אין ספק כי זו האבחנה שיש לייחס לתובעת גם בתקופה קודמת זו. לציין, כי פרופ' בוסקילה בחוות דעתו, וגם בחוו"ד משלימה מיום 7.6.20 אינו מתייחס כלל לעברה של התובעת. גם ד"ר הינדי הראומטולוג בחוו"ד שנתן בוועדה מדרג ראשון לא התייחס בחוות דעתו לעברה של התובעת. הוועדה סבורה כי נוכח עברה העשיר של התובעת, הפיברומיאלגיה הייתה קיימת טרם התאונה הנדונה ואין מקום לקבוע קשר סיבתי בין תסמונת הפיברומיאלגיה לבין התאונה הנדונה.גם לתפיסתו של בא כוח התובעת, תסמונת הכאב המיוחסת כיום לתובעת הינה פועל יוצא וחלק מתסמונת הפוסט טראומטית אשר הוכרה וגם זכתה לאחוזי נכות ברף הגבוה. ככל שקיימים כיום כאבים, הם חלק מהנכות שנקבעה בגין התסמונת הפוסט טראומטית ואין מקום לקבוע להם נכות נפרדת תחת אבחנה נפרדת של פיברומיאלגיה. החלטת הוועדה אינה מאיינת את המאמרים שהציג בא כוח התובעת לעניין קשר סיבתי בין טראומה לבין פיברומיאלגיה. הוועדה קובעת כי הקשר הסיבתי אינו מתקיים משום שמחלת הפיברומיאלגיה הייתה קיימת לתובעת טרם התאונה הנדונה. בשולי הדברים, תציין הוועדה כי עפ"י תקנות הביטוח הלאומי (תיקון מיום 24.1.22) לא תיקבע נכות נפרדת בגין פיברומיאלגיה והתסמונות האחרות הנלוות לה, וכולם ייקבעו תחת נכות אחת כוללת, תיקון זה מחזק את הקביעה שככל שקיימת תסמונת כאב הנלוות לתסמונת הפוסט טראומטית, היא נכללת במסגרת הנכות שנקבעה בגין PTSD בשיעור 30%. יצוין כי גם לשיטתו של ד"ר הינדי בחוות דעתו, הנכות התפקודית של התובעת הינה בשיעור 30%, ומכאן גם אילו הייתה תסמונת הכאב חלק מהתאונה הנדונה, התובעת לא קופחה באחוזי הנכות שנקבעו לה. לסיכום: הוועדה קובעת כי אין קשר סיבתי בין הפיברומיאלגיה לתאונה הנדונה. הוועדה סבורה כי מכלול תלונותיה של התובעת באים לידי ביטוי בנכות של 30% שנקבעה בגין PTSD והנימוקים שהוסברו".
המערערת טוענת כי לוועדה ניתנה הנחיה ברורה לדון בשאלת הקשר הסיבתי בין התסמונת הפוסט טראומטית שהתפתחה אצלה עקב אירוע ספציפי ובין התפרצות הפיברומיאלגיה.
לאחר שעיינתי בכל החומר שבתיק, לדעתי דין הערעור להידחות:
כידוע, על הוועדה למלא בדיוק אחר האמור בפסק הדין המחזיר- לא יותר ולא פחות (דב"ע (ארצי) נא/29-01 מנחם פרנקל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160, 162).
לאור כל האמור, לא מצאתי לנכון להתערב בקביעתה הרפואית של הוועדה, המושתתת על שיקול דעתה המקצועי ולפיה אין לקבוע למערערת דרגת נכות נוספת בגין פיברומיאלגיה, או דרגת נכות בשיעור גבוה יותר.
לאור כלל האמור, הערעור נדחה.
