ערעור על דחיית תביעת פנסיית נכות בשל מחלה קודמת

לפניי ערעור על החלטת הועדה הרפואית לערעורים של הנתבעת מיום 13.10.2021.

התובע הגיש תביעה לפנסיית נכות לאחר שניפגע בתאונת דרכים ביום 3.7.2019.

עוד נטען, כי לא יעלה על הדעת קביעת הועדה בתחום האורתופדי, לפיה לתובע פתולוגיה קודמת עוד בשנת 2012, בעוד שבחוות דעתו של האורתופד ד"ר אלדדא לא נרשם על מחלה קודמת או מצב קודם ממנו סובל התובע.

בהתאם לתקנה 68.7 לתקנון הקרן, המצוטטת בכתב ההגנה של הנתבעת: "החלטת הועדה הרפואית לערעורים בסוגיות רפואיות היא סופית ותחייב את הצדדים לכל דבר ועניין, ולא תהיה ניתנת לערעור או לתקיפה בכל דרך שהיא". בהתאם להלכה הפסוקה, ועדות רפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה הנן גופים מעין שפוטיים, והקף הבקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין לעבודה על החלטותיהן מצומצם ומוגבל לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בעקרי הצדק הטבעי.

בנסיבות העניין, ומשניתנה לתובע היזדמנות בדיון להסכים לדחיית התביעה ללא צו להוצאות אך התובע עמד על מתן פסק דין, יישא התובע בהוצאות הנתבעת בסך 1,500 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום, שאם לא כן יישאו הפרישי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

...

אינני מקבל את טענות התובע בדבר התעלמות הוועדה מחוות הדעת שהונחו בפניה.

בסיכום בדיקת האורתופד נקבע כי "מבחינה אורתופדית, ידוע על דיסקופתיה בעמ"ש המותני החל משנת 2012, ולכן מדובר במחלה קודמת. מבחינת הצוואר, לא מצאתי מגבלה משמעותית". בסיכום בדיקת הפסיכיאטר נקבע כי: "לסיכום, בבדיקתו רושם לתגובה נפשית הסתגלותית דיכאונית לתסמונת הכאב וכן להשלכות על מהלך חייו. רושם לשבר נרקיסיסטי סביב השלכות הכאב ואובדן תפקידו. אין הסתמנות פוסט-טראומטית פעילה. אין הפרעה אפקטיבית מג'ורית, אין פסיכוזה או אובדנות פעילה. אין בעוצמת התסמינים הפסיכיאטריים כדי לפגום בכושר התפקוד, והרושם כי היעדרות מתפקידו רק תוביל להמשך הסתמנות התסמינים הנפשיים". בסיכום הבדיקה הראומטולוגית נקבע: "מצב כללי טוב, מבנה הגוף חסון. מתהלך עם צליעה קלה בתמיכה של מקל. כאוב באזור הגב במעבר בין ישיבה לשכיבה ולהפך. בדיקת מפרקים פריפריים תקינה, ללא עדות לסינוביטיס היקפי. רגישות במישוש רקמות רכות, כולל נקודות הדק של פיברומיאלגיה. ללא עדות לחסר נוירולוגי גס". בסיכום הוועדה נקבע כך: "בן 39, בעל ראשון ושני, רואה חשבון במקצועו, עבד כמפקח מס בנוסף.

לאור האמור ומשלא נמצא פגם משפטי בהחלטת הוועדה – התביעה נדחית.

בשם המערער– עו"ד ענת קאופמן בשם המשיבה– עו"ד רין קריכל בשם המדינה – עו"ד דנה מנחה פסק דין ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל אביב (השופט אורן שגב; ק"ג 20075-06-14), שבו נדחתה תביעת המערער לחיוב קרן הפנסיה המקיפה של המשיבה לשלם למערער פנסיית נכות.

בעקבות המחלה נקבעה למערער על ידי המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר יציבה בשיעור של 100% בתוקף מיום 1.1.2012.

דחיית התביעה על ידי הקרן, ובהמשך הדברים על ידי בית הדין האיזורי בפסק הדין מושא העירעור שבפנינו, נבעה מהוראת תקנה 64 לתקנון הקרן (להלן – תקנה 64), לפיה: "אם הנכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שרופא הקרן קבע כי ארעו או כי החלו לפני הצטרפות העמית לקרן או לפני חידוש מעמדו כעמית פעיל בקרן לפי המאוחר, תותנה הזכאות לפנסיה לפי הוראות פרק זה בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשים במעמד עמית פעיל בקרן ... עד מועד הארוע המזכה". [הציטוט הוא מתקנון הקרן במועד הגשת התביעה לפנסיית נכות.

בנסיבות אלה ולאור "האמור באותם מסמכים רפואיים שנכתבו ע"י רופאים אובייקטיביים אליהם פנה מיוזמתו בזמן אמת", יש לקבוע כי המערער סובל ממחלה קודמת להצטרפותו לקרן ולדחות את תביעתו.

...

בנסיבותיו של עניין אבו נסאר לא נדרש בית הדין לשאלה מה הוא רף התסמינים הנדרש להכרה במחלה ככזו שהחלה לתת ביטויה במבוטח, אך בעצם הצגת השאלה על רף התסמינים גילה בית הדין דעתו כי אין די במחלה חבויה המקננת בגופו של מבוטח, מבלי שניתן לה ביטוי כלשהו, כדי להוות "מחלה שהחלה". בנסיבות אלה, על הממצאים הרפואיים של הגורם הרפואי המוסמך להצביע גם על עיתוי ואופן מתן הביטוי של המחלה במבוטח, תוך פירוט התסמינים מהם מוסקת המסקנה כי המחלה נתנה בו את ביטויה במועד הרלוונטי לבחינה.

לנוכח כל אלה מצאנו, כמפורט בפתח הדיון, כי יש להחזיר את הדיון לוועדה הרפואית של הקרן, אשר תבחן מחדש (de novo) את השאלה האם אכן המחלה של המערער "החלה" לפני הצטרפותו לקרן, תוך שהמשיבה תנחה את הוועדה לצאת מנקודת המוצא שהוכרעה בעניין אבו נסאר ולנמק באופן מפורט את החלטתה בהתאם לאמות המידה שפורטו בפסק דיננו לעיל.

סוף דבר – אנו מקבלים את הערעור במובן זה שאנו מבטלים את ההחלטה של הקרן לפיה נכות המערער, ככל שתוכר, נובעת ממחלה שהחלה טרם הצטרפותו של המערער לקרן.

בחודש מרץ 2016 דחתה ועדת רפואית של המערערת את תביעתו וקבעה כי מחלתו נובעת ממחלה קודמת להצטרפותו לקרן, אשר נלמדה מהעובדה לפיה בשנים 2007 ו – 2008 פנה המשיב לחדר מיון בתלונות על כאבי בטן (להלן – החלטת הוועדה הראשונה).

המשיב הגיש תביעה לבית הדין יום לפני חלוף שלוש שנים מקיומו של הארוע המזכה, לאחר דחיית תביעתו לפנסיית נכות ובטרם קיבל מענה מהמערערת בעיניין הערר שהגיש.

בעיניין בייזר ציינו כי בשלב זה טרם התגבשה מדיניות החיוב בהוצאות ובשכר טירחה בתביעות עמיתים נגד קרנות פנסיה ופרטנו מקצת מהשיקולים שיש להביאם בחשבון תוך התאמתם לנסיבות כל הליך והליך: "עניין לנו בסוג חדש של הליכים משפטיים שהועברו לניהולם של בתי הדין לעבודה בעקבות רע"א 7513/15, מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ - פלונית (21.3.2016). בשלב מוקדם זה, בו הגיעו לפתחנו מספר מועט של מקרים, לא ניתן לגבש מדיניות שכר טירחה בתיקים מעין אלה. גיבוש המדיניות כרוך בשורה ארוכה של שיקולים ובהם, בין השאר ומבלי למצות, גם התייחסויות הנובעות מהשוני המהותי בין חברות ביטוח לבין חברות מנהלות של קרנות פנסיה והאיזון הראוי בין שיקולים כלכליים ושיקולים סוצאליים. כך למשל יש ליתן את הדעת על עלות ההליך המשפטי למבוטח ולחברה המנהלת, על ההכבדה העלולה להגרם לכלל ציבור העמיתים כמו גם לחברה המנהלת, לתמריץ השלילי לחברה המנהלת לנהל הליכים על חשבונה לטובת ציבור הנהנים וכיוצא באלה שיקולים. לצד אלה עומדים השיקולים המקובלים בנושא הוצאות משפט בבתי הדין לעבודה בכל הכרוך בתביעות בכלל ובתביעות בתחום הבטחון הסוצאלי, שהליך זה נימנה עמו... טרם הבשילה העת להתייחס לסוגיות העקרוניות שפורטו לעיל ואנו נפסוק את שכר הטירחה בהתאם לנסיבותיו של המקרה שלפנינו". בנסיבות העניין, ספק אם היה מקום להגשת העירעור ובודאי שלא היה מקום לעמידתה של המערערת על העירעור אף לאחר שבית דין זה בהחלטתו הדוחה את בקשתה לעיכוב ביצוע תוך חיובה בתשלום הוצאות לטובת אוצר המדינה, ציין כי "סכויי העירעור קלושים למדי" (החלטת השופט מ' שפיצר מיום 22.12.2019).

...

דיון והכרעה לאחר שבחנו את טענות המערערת והמשיב, ואת כלל חומר התיק, הגענו למסקנה כי דין הערעור להידחות.

אין בידינו לקבל את טענת המערערת לפיה המשיב "היה מצוי כבר בהליכים בקרן ולכן תקופת התיישנות של 3 שנים כלל לא הייתה רלוונטית לגביו". טענה זו אינה מתיישבת לא רק עם מכתב הקרן למשיב המדווח על החלטת הועדה הראשונה, בו צוין באותיות מודגשות כי "תקופת ההתיישנות לפי תקנון הקרן היא שלוש שנים. הגשת התביעה למנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מירוץ ההתיישנות" [ההדגשה הוספה – ר.פ], אלא גם עם עמדתה הנחרצת של המערערת בשלל הליכים שנוהלו בבתי הדין לעבודה, לפיה אין בהגשת תביעה לקרן או בניהול מגעים עמה כדי לעצור את מרוץ ההתיישנות (ראו דוגמאות להעלאת טענת ההתיישנות: ק"ג (אזורי, ת"א) 15752-08-16 ג'בארה – מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (9.1.2017); ק"ג (אזורי, חי') 53611-06-16 טויזר – מנורה מבטחים פנסיה בע"מ (7.6.2017); ק"ג (אזורי, נצ') 38828-04-19 בר ורדי – מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ (16.6.2019); עק"ג (ארצי) 67336-05-20 מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ – ששון (11.11.2020); עניין אוסטרובסקי).

סוף דבר הערעור נדחה.

לא מצאנו לנכון לעשות צו להוצאות, בנסיבות בהן המשיב אינו מיוצג בערעור ואף נמנע מלהתייצב לדיון המקדמי בערעור ללא מתן הודעה למרות שהזימון לדיון הומצא כדין.

עניינה של התביעה היא ערעור על החלטת הועדה הרפואית לערעורים של קרן הפנסיה "הראל פנסיה" מיום 29.4.2019 שלפיה, טרם חלפה תקופת האכשרה מאז הצטרפותו של התובע לקרן וכי הוא אינו עונה להגדרת נכה לפי תקנון הקרן (להלן- ההחלטה).

לאחר שהתובע הגיש ערעור על החלטת רופא קרן הראל, ביום 31.10.2018 קבעה הוועדה הרפואית כי יש לדחות את העירעור, שכן התובע אינו עומד בתקופת אכשרה כנדרש בתקנון הקרן וכי אינו עונה להגדרת המונח "נכה" בהתאם לתקנון הקרן (נת/3-4).

ואולם, בעניינינו, מדובר בטענות שהן בבחינת חכמה שבדיעבד, בהתייחס לתחילת העסקתו לפני למעלה מאחת עשרה שנים, עת יש לזכור כי באותה עת היה מדובר בעובד בן 26 שנים, שזה אך ניכנס למעגל העבודה ועבד קצת למעלה משנה בלבד, ואך מספר חודשים בודדים קודם לכן, ניכנס לתוקפו צו ההרחבה לפנסיה מקיפה במשק.

" ודוק, במכתב דחיה מיום 4.4.2018 אשר נשלח לתובע נכתב כי רופא הקרן קבע, כי נכותו של התובע נגרמה "עקב מחלה/תאונה/מום שנגרמו או ארעו לפני הצטרפותך לקרן או חידוש הביטוח, לפי המאוחר, וטרם הועברו 60 תשלומים חודשיים לפחות מיום הצטרפות או חידוש ועד מועד הארוע המזכה." ביום 31.10.2018 דנה ועדה רפואית, בהרכב של שני רופאים תעסוקתיים, בעיניינו של התובע, ולאחר שהאזינה לתובע, לבא כוחו ולפרופ' כראל, עיינה בתעוד הרפואי (שנירשם בטבלה), עיינה במסמכים לרבות בהחלטה של המוסד לביטוח לאומי (שלפיה נקבעו 84% נכות רפואית ו-100% אי כושר החל מתאריך 14.9.2016) ובחוות דעתו של פרופ' כראל, היא הגיעה לכלל מסקנה כלהלן: "שמדובר בסיבוך מוכר של הטיפול במחלתו הבסיסית- דלקת מכויבת של המעי הגס. בהתייחס לכושרו לעבודה, הועדה סבורה שהעמית כשיר לעבוד לאחר תקופת הכשרה בעבודה משרדית מביתו בעיסוקים כגון: טלמרקטינג, סקרים טלפוניים, הקלדת נתונים וכו'. לפיכך הועדה אינה משנה בהחלטתה זו מהחלטת רופאת הקרן." יוער, כי התובע בעל השכלה תיכונית, אשר עבד בעבר כרכז גיוס במכינה צבאית ומנהל ארועי קייטרינג לפרק זמן מסוים.

...

לאחר שהתובע הגיש ערעור על החלטת רופא קרן הראל, ביום 31.10.2018 קבעה הועדה הרפואית כי יש לדחות את הערעור, שכן התובע אינו עומד בתקופת אכשרה כנדרש בתקנון הקרן וכי אינו עונה להגדרת המונח "נכה" בהתאם לתקנון הקרן (נת/3-4).

הערות נוספות לגבי הטענה אשר נטענה על ידי התובע, כחוט השני הן בכתבי טענותיו, הן בדיוני הקדם ובדיון ההוכחות והן בסיכומיו בעל פה, שלפיה קשה להלום מצב, שלפיו, מחד גיסא, חברת הביטוח הראל תכיר באובדן כושר עבודה של התובע כתוצאה מהניתוח אותו עבר ואילו קרן הראל מסרבת להכיר שכן לשיטתה מדובר במצב קודם (ע' 16 ש' 22-25) - אנו סבורים כי צודקת הנתבעת בטענותיה, שלפיה מדובר בשתי יישויות נפרדות שונות (הגם שבשתיהן נכללת התיבה "הראל"), ואין להשוות אחת לרעותה, שכן לכל אחת כללים נפרדים שונים אשר לאורן הן מחויבות לפעול.

יודגש, כי החלטת הוועדה הרפואית כמו פרוטוקול הדיון הקודם עמדו בפני הוועדה, ודומה כי לאור הלכת מועלם (סע' 42), על רקע השכלתו וניסיונו של התובע, ההחלטה סבירה, שכן "המסקנה המתחייבת היא שכל אמות המידה המפורטות בסעיף (הגדרת נכה- ד.י.) – השכלה, הכשרה וניסיון- הן אמות מידה חלופיות ולא אמות מידה מצטברות. מכאן נובע, כי ההגדרה שבתקנון הקרן שונה מההגדרה המקובלת בפוליסת אובדן כושר עבודה שלפיה על העבודה האחרת להיות תואמת את שלוש אמות המידה- השכלה, הכשרה וניסיון- במצטבר. כמו כן, כפי שנטען על ידי הממונה, שיעור ההשתכרות בעבודה האחרת אינו בגדר אמת מידה להיותה של עבודה מתאימה." סוף דבר אשר על כן, הגענו לכלל מסקנה כי לא נפל פגם בהחלטת הוועדה מיום 29.4.2019.

עם כל ההבנה למצבו של התובע, התביעה נדחית.

לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל אביב (השופט דורון יפת ונציגי הציבור מר מרדכי נגר ומר יצחק קוגמן; סע"ש 40375-04-19) שבו נדחו תביעות המערערת לחייב את מי מהמשיבות לשלם לה קצבת נכות.

שכן, במקרה שכזה, גם לפי שיטתה הפרשנית, למערערת היתה מחלה קודמת, ולכן היא נדרשה לתקופת אכשרה של 5 שנים שלא היתקיימה בה. משכך ועל פי התקנון, היא אינה זכאית לפנסיית נכות מהמשיבה 2.

...

לאחר שבחנו את כלל חומר התיק וטענות הצדדים לפנינו בכתב ובעל פה, הגענו למסקנה כי דין הערעור להידחות וכי בעיקרו של דבר ומבלי שיש בכך כדי לאשר כל תג ותג מקביעותיו של בית הדין האזורי – קביעות שלא בהכרח היו חיוניות להכרעה בתובענה ובכפוף להסתייגויות המפורשות להלן, ראויים עיקרי הנמקות פסק דינו של בית הדין האזורי להתאשר.

בעניין זה מקובלת עלינו קביעת בית הדין האזורי כי יש לקבל את הפירוש לו טוענת המשיבה 2.

לפיכך, גם דין הערעור ביחס למשיבה 1 להידחות.

סוף דבר לא מצאנו להידרש לטענות נוספות שהועלו מטעם המערערת ושאין בהן כדי להשליך על ההכרעה בערעור.

לאור המקובץ, דין הערעור להידחות.