ערעור על דחיית בקשה לבדיקה מחדש של זכאות לקצבת שירותים מיוחדים

ביום 16.6.2020 הגיש התובע "בקשה לבדיקה מחדש למקבל קצבת נכות" (להלן- בקשה)(נ/א';נ/2)), במסגרתה טען להחמרת מצבו הרפואי ובלשונו, "בחודש ינואר 2020 היתה לי הרעה משמעותית בתיפקוד היומי. לא יכולתי לזוז...". ביום 21.7.2020 הודיע הנתבע לתובע כי בקשתו נדחית שכן "אינך מבוטח בביטוח שירותים מיוחדים הואיל והגעת לגיל פרישה". נוכח דחיית התביעה פנה התובע לנתבע, וטען בפניו כי הובטח לו במהלך הדיון שהתקיים בבית הדין ביום 4.5.2020, כי יוכל להגיש בקשה להחמרת מצב; ומשבקשתו נדחתה הגיש התובע בקשה לביטול פסק דין בתיק המקביל.

סעיף 195 לחוק קובע כי "מבוטח" (לעניין ביטוח נכות) הוא "תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה"; אך סעיף 206 (ד) לחוק מבהיר וקובע כי "מי שזכאי לשירותים מיוחדים והגיע לגיל הפרישה, לא תיפקע מסיבה זו זכותו למתן שירותים מיוחדים גם מעבר לגיל האמור". מסעיף 206(ד) לחוק אנו למדים, כי אם מבוטח היה זכאי לגימלת שירותים מיוחדים בטרם הגיעו לגיל פרישה, הגעתו לגיל הנזכר לא תביא לפקיעת הזכאות.

יוער, כי בעיניין ממן נדון עניינו של מבוטח אשר הגיש תביעתו לשירותים מיוחדים ביום 3.2.2016 - כתשעה חודשים לאחר הגיעו לגיל פרישה, כאשר קודם לכן - ביום 14.5.2015 הגיעו הצדדים להסכמה בבית הדין כי עניינו יוחזר לדיון בפני הועדה; וביום 11.11.2015 נקבעה למבוטח נכות זמנית בשיעור של 100% ובהמשך נכות יציבה בשיעור של 40% ולאחר ערעור זו הועלתה ל- 100%.

ואולם, לא זו בלבד כי מדובר בדיון תאורטי ואקדמי שאין לקיימו (בשינויים המחויבים ראו בג"ץ 8145/19 ד"ר ארנה ברי ואח' נ' היועץ המשפטי (מיום 2.1.2020), שכן בסופו של יום כב' השופטת ליבר לוין דנה בעירעור גופו, ניתן לתובע יומו וערעורו נדחה (ומשכך אף לא מצאנו לתת משקל של ממש לטענות התובע אשר הלכה למעשה מבקש לערער על פסק הדין בהליך המקביל עליו לא הוגש ערעור (ע' 2 ש' 23-28; ע' 3 ש' 1-12), אלא כי עצם טענות התובע בעיניין אינן מתיישבות עם עיקרון החוקיות, שכן בית הדין ו/או ב"כ הנתבע אינו מוסמך לשנות את הוראות החוק והתקנות והתנאים שנקבעו במסגרתם, אפילו לשיטתו מדובר "בסיבות פורמאליות של מועדים" (סע' 9 לסיכומי התובע).

...

ואולם, לא זו בלבד כי מדובר בדיון תיאורטי ואקדמי שאין לקיימו (בשינויים המחויבים ראו בג"ץ 8145/19 ד"ר ארנה ברי ואח' נ' היועץ המשפטי (מיום 2.1.2020), שכן בסופו של יום כב' השופטת ליבר לוין דנה בערעור גופו, ניתן לתובע יומו וערעורו נדחה (ומשכך אף לא מצאנו לתת משקל של ממש לטענות התובע אשר הלכה למעשה מבקש לערער על פסק הדין בהליך המקביל עליו לא הוגש ערעור (ע' 2 ש' 23-28; ע' 3 ש' 1-12), אלא כי עצם טענות התובע בעניין אינן מתיישבות עם עקרון החוקיות, שכן בית הדין ו/או ב"כ הנתבע אינו מוסמך לשנות את הוראות החוק והתקנות והתנאים שנקבעו במסגרתם, אפילו לשיטתו מדובר "בסיבות פורמליות של מועדים" (סע' 9 לסיכומי התובע).

למעלה מהנדרש יוער, כי לא מצאנו אינדיקציות לטענות התובע בדבר הבטחה – המלצה בעל פה שניתנה לו, אגב המסמכים שהונחו בפנינו.

אשר על כן, התביעה נדחית.

בפסק דין אחר, בדב"ע (ארצי) נז/01-29 יהודה - המוסד לביטוח לאומי פד"ע לב 125 (1999) (להלן - עניין יהודה), בחן בית הדין הארצי את טענת המוסד לביטוח לאומי לפיה - ערעור של מבוטחת על החלטת הועדה הרפואית לעררים שעברה את הסף הרפואי לצורך קביעת דרגת אי כושר הוא ערעור תאורטי, וקבע: "ערעור על ועדה רפואית לעררים לגיטימי גם כאשר המערער עובר את תנאי הסף. לא מדובר בעירעור תאורטי. זאת מחר והחלטת ועדה רפואית לעררים לעניין נכות כללית עשויה להיות רלוואנטית לעניינים אחרים הכלולים בפרק על נכות כללית, כגון לעניין זכאות לגמלת שירותים מיוחדים, שהם גימלה לפי אותו פרק הדן בנכות כללית". אך יחד עם זאת, בבר"ע (ארצי) 48206-12-15 יגאל שלו - המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו) (3.1.16), קבעה סגנית הנשיא, כבוד השופטת ורדה וירט ליבנה, כי – "למעלה מן הצורך נציין, כי על מנת לקבל פטור ממס הכנסה, על המבקש לפנות בהליך נפרד למוסד לביטוח לאומי, ופטור זה ואף דרגת הנכות לעניין זה אינם נקבעים על יד הועדה הרפואית בנכות כללית". (ההדגשה אינה במקור ת.ס.).

מנגד טענה התובעת בסיכומים כי בהתאם להוראות תקנה 2 ותקנה 6א' לתקנות, עומדת בפניה הזכות לבדיקה מחדש של שיעור הנכות הרפואית ואין בתקנות מיגבלה המונעת הגשת בקשה לבדיקה מחדש בשל "זכאות למירב ההטבות". על כן, שגה הנתבע כאשר דחה את תביעתה כאמור, מבלי לבדוק אותה, בנימוק כי היא "זכאית למירב ההטבות". "התובעת הבהירה היטב מדוע היא מעוניינת בהעלאת אחוזי הנכות: הן לצורך גמלת שירותים מיוחדים [סעיפים 10-13 לסיכומי התובעת], והן לצורך קבלת פנסיות נכות מלאה ופטור מתשלומי דמי ביטוח לאומי ומס בריאות מתוך כספי פנסיית הנכות [סעיף 15 לסיכומי התובעת]. (ראו סעיף 2 לתגובת התובעת לסיכומי הנתבע).

...

מן הכלל אל הפרט לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ועיינו בכל המסמכים שבתיק ובשים לב כי ועדה רפואית לא התכנסה לדון בבקשת התובעת לבדיקה מחדש כאמור, אנו סבורים כי יש להיעתר לבקשת התובעת ולהביא את עניינה של התובעת לבדיקה מחדש בפני ועדה רפואית לעררים בתחומים: גניקולוגיה (עקב ניתוח הסרת שחלות), פסיכיאטריה (עקב החמרה) ואלרגיה, ולו כדי שתבחן מחדש את מצבה הרפואי והנפשי של התובעת.

אנו סבורים כטענת התובעת, כי החלטת הועדה הרפואית לעררים לעניין נכות כללית עשויה להיות רלוונטית לעניינים אחרים (ראו עניין יהודה) ועל כך חשיבותה.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

הקביעה האחרונה של ועדת שר"מ שקדמה לבקשת התובעת לבדיקה מחדש כאמור, הנה קביעה מיום 24.10.18 בתום זמניות, וקבעה לתובעת דרגת זכאות של 50% מיום 1.9.18 עד 31.12.20 על בסיס הערכת תלות ומסמכים שהמציאה התובעת.

בטופס נרשם כי התובעת "סובלת מסרטן שד גרורתי, שהנה מחלה שלא ברת ריפוי. ב-10.2019 עדות להתקדמות מחלה נוספת – לכן הטיפול הכימי שקבלה שונה לטפול כימי אחר. אריאלה צפויה לקבל טפול לכל החיים. מחלתה הגרורתית והטיפול גורם לתופעות לוואי וירידה תפקודית". טענות המוסד לטענת המוסד לבקשת ההחמרה מיום 12.8.19 נשוא התביעה, לא צורף אישור רפואי לפיו "חלה החמרה במצבו הרפואי [של התובעת] שיש בה כדי להשפיע על זכותו לקבלת קיצבה מיוחדת או על שיעורה", דרישה שהיא תנאי כדי שהמוסד ידון ויחליט מחדש על זכאותה לקיצבה מיוחדת לפי בקשתה, בהתאם לתקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978.

המקרה השני הוא על פי תקנה 9 לתקנות – "דיון מחדש על פי בקשת הנכה" – זהו המקרה הרלבנטי לעניינינו כאן: "חלפו שישה חדשים מיום שנדחתה תביעתו של נכה לקצבה מיוחדת, או מיום שנקבע שיעור הקיצבה המיוחדת והנכה המציא אישור רפואי כי חלה החמרה במצבו הרפואי שיש בה כדי להשפיע על זכותו לקבלת קיצבה מיוחדת או על שיעורה, ידון ויחליט המוסד מחדש על זכאותו של הנכה לקצבה מיוחדת, על פי בקשתו". אין חולק שחלפו 6 חודשים ממועד ההחלטה והשאלה היא אם התובעת המציאה "אישור רפואי כי חלה החמרה במצבו הרפואי שיש בה כדי להשפיע על זכותו לקבלת קיצבה מיוחדת או על שיעורה". הועדה שדנה בעיניינה של התובעת לפני בקשתה להחמרה קבעה כי התובעת זכאית לגימלת שר"מ בגובה 50%.

המסמך הרפואי שהציגה התובעת ועליו היא מתבססת בסיכומיה נערך לאחר דחיית בקשתה וממילא לא עמד המסמך לפני רופא המוסד בעת בחינת הבקשה, ומכאן שלא יכול לבוא כבסיס לערעור על ההחלטה.

...

סוף דבר אשר על כן התביעה נדחית.

לפני ערעור על החלטת הועדה לעררים (שירותים מיוחדים) מיום 18.8.2020 אשר קבעה כי המערער אינו תלוי בעזרה רבה ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה.

המערער ביקש לציין כי הגיש בקשה לבדיקה מחדש על יסוד אותה נכות רפואית וביום 7.11.19 נקבעה לו גמלת שירותים מיוחדים בשיעור 50% לשנה רטרואקטיבית על בסיס אותם אחוזי נכות רפואית אשר עמדו בפני וועדה מושא הליך זה. בכך יש להדגיש את חוסר הסבירות בהחלטתה.

כמו כן טען המשיב כי יש לדחות את בקשת המערער לפיה בית הדין יקבע את זכאות המערער לגימלת שירותים מיוחדים שכן זוהי מנוגדת להוראות החוק והתקנות.

...

יחד עם זאת, לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בחומר המצוי בתיק מצאתי כי דין הערעור להידחות.

אין בידי לקבל טענה זו. לא מדובר באותה דרגת קושי של פעולה ועל כן לא מצאתי סתירה בקביעת הוועדה כפי שציין המערער.

טענותיו של המערער הן באשר למידת תלותו בזולת אשר מצוי בשיקול דעתה המקצועי של הוועדה ובית הדין אינו מוסמך להתערב בו. סוף דבר – הערעור נדחה.

בפנינו תביעה כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 15.3.2023 בה נדחתה בקשת התובע לבדיקה מחדש למקבל קצבת שירותים מיוחדים.

הכרעה: ס' 9 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(מתן שירותים מיוחדים), תשל"ט – 1978 קובע כדלקמן: דיון מחדש על פי בקשת הנכה חלפו שישה חדשים מיום שנדחתה תביעתו של נכה לקיצבה מיוחדת, או מיום שנקבע שיעור הקצבה המיוחדת והנכה המציא אישור רפואי כי חלה החמרה במצבו הרפואי שיש בה כדי להשפיע על זכותו לקבלת קצבה מיוחדת או על שיעורה, ידון ויחליט המוסד מחדש על זכאותו של הנכה לקיצבה מיוחדת, על פי בקשתו.

ואולם, ככל שהתובע סבר כי הועדה שדנה בעיניינו באוגוסט 2022 טעתה בקביעתה, הרי שהיה עליו להגיש ערעור על קביעה זו. למעשה, התובע מנסה באמצעות הליך של בדיקה מחדש לערער על קביעת הועדה מאוגוסט 2022, ובכך לא נוכל לסייע לו. מכל המפורט לעיל – דין התביעה להדחות.

...

ואולם, ככל שהתובע סבר כי הוועדה שדנה בעניינו באוגוסט 2022 טעתה בקביעתה, הרי שהיה עליו להגיש ערעור על קביעה זו. למעשה, התובע מנסה באמצעות הליך של בדיקה מחדש לערער על קביעת הוועדה מאוגוסט 2022, ובכך לא נוכל לסייע לו. מכל המפורט לעיל – דין התביעה להידחות.