נכות סעיף 89 לתקנות נכות עור

במסגרת הליך דיון מחדש, קבעה ועדה רפואית ביום 22.11.09 כי בנוסף לשעור הנכות שנקבע בשל מחלת העור, יש לקבוע למערערת 10% נכות בשל דלקת פרקים לפי פריט ליקוי 35(1)(ב) לתקנות הנכים, לאחר שקבעה כי קיימת החמרה במצבה של המערערת עקב דלקת פרקים הקשורה למחלת העור.

...

הוועדה סיכמה כי "לנוכח העובדה שלפי טענת המערערת הסכרת הופיעה אצלה כמעט 10 שנים אחרי האירוע, לדעת הוועדה התפתחות הסכרת קשורה יותר לתסמונת מטבולית ולא לאירוע הנדון. על כן, לא רלוונטי גם העניין של נוירופטיה סכרתית". לאור כל האמור, קבעה הוועדה כי אין החמרה במצבה של המערערת.

לאור האמור - הערעור מתקבל בחלקו.

דרגת נכותו היא 1.25% מתוך דרגת נכות כוללת של 5% בעבור: "פסוריאזיס בצורה קלה". (2) לשלמות התמונה יצוין כאן, כי הוועדה הרפואית כללה את ד"ר ראובן ברגמן, רופא עור, וד"ר אלינור גרושקה, מומחית למחלות פנימיות.

מסיכומי הוועדה עולה, כי באת כוחו של המבקש פרסה בפירוט את טיעוניה בדיון, תוך שהיא מתבססת על חוות דעת רפואיות של ד"ר גלעד המסתמכות, בין היתר, על טבלת העזר לבחינת מחלת הספחת הקבועה בסעיף 89 לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), התש"ל – 1969 (להלן טבלת העזר).

...

אולם, כאמור, מקובלת עלי קביעתו של בית המשפט המחוזי, לפיה לא נגרם עוול למבקש.

ככלל אין מנוס מכך.

נוכח כל האמור מעלה, אין בידי להיעתר לבקשה.

המערער שירת ביחידה מסווגת בתפקיד בעל אחריות ; בשנת 1988 החלה להתפתח אצל המערער מחלת הפסוריאזיס שהחלה באיבר המין ובמשך השנים התפשטה לאזורים אחרים בגוף המערער; בשנת 1995 עבר המערער קורס מורה נהיגה ושימש ביחידה הן כמורה לנהיגה והן כנהג ייעוד; בשנת 2003 התמנה המערער לתפקיד קצין הובלה והיה אחראי על כל הנהגים שבטייסת שכללו חיילי חובה, קבע ומילואים; המערער תיאר תפקיד זה כתפקיד הכרוך במתח רב לאור האחריות העצומה שהייתה מוטלת עליו הן בהיבט המבצעי והן בהיבט התעבורה; מעבר לתפקיד השוטף בבסיס הוא הצטרף גם לפעילות ייעודית שנערכה בשעות הלילה ; פעמיים בשבוע עבד המערער לטענתו במשך 30 שעות רצופות; החל משנת 2007 החל המערער לסבול מדלקת פרקים; חוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים מונחות בפנינו חוות דעת רפואיות כדלהלן: מטעם המערער- חוו"ד של פרופ' אריה אינגבר מיום 6.3.12; מטעם המשיב-שתי חוות דעת של ד"ר יעקב משיח: האחת מיום 22.8.11 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערער להכרה כ"נכה" ; והשנייה מיום 5.8.12 בה הגיב ד"ר משיח על חוות דעתו של פרופ' אינגבר; להלן כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל לפי סדר הגשתן מבחינה כרונולוגית : בחוות דעתו של ד"ר משה משיח [ מטעם המשיב] מיום 22.8.11 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "...מחלת הפסוריאזיס הנה בעלת אטיולוגיה מורכבת הכוללת מיגוון מרכיבים ביניהם מרכיב גנטי משמעותי. בנוסף לכך, המחלה יכולה להתפרץ או להיות מוחמרת בעטיים של מספר גורמים חצוניים , ביניהם מצבי דחק נפשי כגון גירושין, מוות, פשיטת רגל, איבוד עבודה, מצבי דחק גופני (כגון זהום בקטריאלי) או מתרופות. המחלה מתאפיינת בנסיגות והחמרות לסירוגין ויכולה להיות מלווה בפגיעה בפרקים כלומר פסוריאטיק ארטריטיס ב-10% מהמקרים. הציפורניים עלולות להפגע אף הן בשיעור של עד ל-50% ממקרי הפסוריאזיס, כאשר 5% מהמקרים ההסתמנות היחידה של פסוריאזיס היא בציפורניים....כפי שצויין מעלה אכן אחד הגורמים היכולים לסייע בהתפרצות או החמרה במחלת הפסוריאזיס הנה סטרס נפשי. יחד עם זאת, איני רואה בתנאי העבודה של מר....משום תנאי לחץ וסטרס נפשי היכולים לגרום להתפרצות מחלת הפסוריאזיס. לפיכך, אני קובע כי אין קשר בין מחלת הפסוריאזיס בה לקה ובין שרותו בצבא". בחוות דעתו של פרופ' אינגבר [ מטעם המערער] מיום 6.3.12 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "....בשנת 1989-1990 בשיאה של פעילות קשה ומסוכנת זו החלו להופיע לראשונה נגעים על גופו שבסופו של דבר אובחנו כפסוריאזיס . בשנת 2007 הופיעה מחלת פרקים פסוריאטית שהלכה והחמירה. ב-1.6.11 פרש לפנסיה עקב כאבי פרקים פסוריאטית קשה ופסוריאזיס מפושטת, הפרופיל שלו הורד ל-21.....אין ספק שלמר...לא היה פסוריאזיס טרם גיוסו לצבא עם פרופיל 82. אין גם כל ספק שהפסוריאזיס בצבא התפרצה בתקופת מתח יוצאת דופן שבה היה מר...שרוי, לאחר שעבר לטייסת מבצעית בה היה לו תפקיד פיקודי קשה מסוכן ורב מתח. ....העובדה שסטרס נפשי יכול לגרום להתפרצות או להחמרה של פסוריאזיס הנה מנכסי צאן ברזל של רפואת עור ומקובלת על הכול. מר...היה בסטרס נפשי קשה יוצא דופן, טרם הופעת הפסוריאזיס ולכן אין ספק בעיני שהפסוריאזיס של מר...נגרמה עקב תנאי שרותו הצבאי....למר...מחלת פרקים פסוריאטית קשה. מחלת פרקים מופיעה לערך ב-15-20% מחולי פסוריאזיס ויש לה צורה אופיינית מיוחדת שאופיינית לפסוריאזיס ושונה ממחלת פרקים ראומטית. אני קובע למר...30% נכות לצמיתות עפ"י תקנות הנכים נוסח מתוקן סעיף 89(ד). אני קובע שמחלת הפסוריאזיס שלו נגרמה 100% עקב שרותו הצבאי...". בחוות דעתו המגיבה של ד"ר משיח [בשם המשיב] מיום 5.8.12 נכתב, בין היתר כדלהלן: "... ע"פ הספרות המקצועית אכן קיים קשר בין פסוריאזיס לסטרס. סטרס המוביל לפסוריאזיס סביר שיהיה ארוע חריף המתרחש בסמיכות להופעת המחלה ולא מצב מתמשך לאורך זמן, כפי שניתן לראות ב-TEXTBOOK ברפואת עור הערוך בידי BOLONIA המציין כי החמרות בפסוריאזיס מתרחשות לרוב מספר שבועות עד חודשים לאחר ארוע טראומטי. במקרה הנידון לא ניתן לראות ארוע טראומטי כלשהוא. תנאי העבודה של מר... היו דומים במשך מרבית הזמן כמובן עם שינויים בהתאם לאופי הספציפי של כל תפקיד. בספרם של ROENIGK AND NAIBACH על פסוריאזיס מצויין כי סטרס היכול להיות קשור בפסוריאזיס הנו כזה הנובע למשל ממצבים קצוניים, איבוד עבודה, או איבוד אדם קרוב. במקרה של מר...לא ראיתי מקרה קיצון מסוגים אלו.....לפיכך, איני רואה בתנאי העבודה של מר...משום תנאי לחץ וסטרס נפשי היכולים לגרום להתפרצות מחלת הפסוריאזיס. ולכן אני קובע שאין קשר בין מחלת הפסוריאזיס בה לקה ושירותו בצבא". דיון השאלה היחידה המתעוררת בעירעור זה היא האם מחלת הפסוריאזיס בה לקה המערער מקורה בתנאי השרות שלו בצבא אם לאו.

...

רקע הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 26.9.2011 בה הודיע המשיב למערער "...תביעתך שבנדון נדחתה בהסתמך על תוצאות הבדיקות ומן הנימוקים המצוינים בחוות הדעת הרפואית מתאריך 22.8.11 לפיה הגעתי למסקנה כי אין קשר בין מחלת הפסוריאזיס בה לקית לבין תנאי שירותך הצבאי כמשמעותו בסעיף 1 לחוק". טענת המערער כפי שעולה מסעיף 2 להודעת הערעור הייתה ש"השירות הצבאי גרם למחלת הפסוריאזיס ממנה סובל, וזאת לאור תנאי השירות בהם היה נתון במהלך שירותו הצבאי, אשר כללו עבודה פיזית מאומצת הכרוכה בעמידה בלוחות זמנים קשיחים, שעות עבודה מרובות ומתח רב, וכל זאת לאור אופי היחידה ואופי התפקיד".

המערער שירת ביחידה מסווגת בתפקיד בעל אחריות ; בשנת 1988 החלה להתפתח אצל המערער מחלת הפסוריאזיס שהחלה באיבר המין ובמשך השנים התפשטה לאזורים אחרים בגוף המערער; בשנת 1995 עבר המערער קורס מורה נהיגה ושימש ביחידה הן כמורה לנהיגה והן כנהג ייעוד; בשנת 2003 התמנה המערער לתפקיד קצין הובלה והיה אחראי על כל הנהגים שבטייסת שכללו חיילי חובה, קבע ומילואים; המערער תיאר תפקיד זה כתפקיד הכרוך במתח רב לאור האחריות העצומה שהייתה מוטלת עליו הן בהיבט המבצעי והן בהיבט התעבורה; מעבר לתפקיד השוטף בבסיס הוא הצטרף גם לפעילות ייעודית שנערכה בשעות הלילה ; פעמיים בשבוע עבד המערער לטענתו במשך 30 שעות רצופות; החל משנת 2007 החל המערער לסבול מדלקת פרקים; חוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים מונחות בפנינו חוות דעת רפואיות כדלהלן: מטעם המערער- חוו"ד של פרופ' אריה אינגבר מיום 6.3.12; מטעם המשיב-שתי חוות דעת של ד"ר יעקב משיח: האחת מיום 22.8.11 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערער להכרה כ"נכה" ; והשנייה מיום 5.8.12 בה הגיב ד"ר משיח על חוות דעתו של פרופ' אינגבר; להלן כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל לפי סדר הגשתן מבחינה כרונולוגית : בחוות דעתו של ד"ר משה משיח [ מטעם המשיב] מיום 22.8.11 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "...מחלת הפסוריאזיס הינה בעלת אטיולוגיה מורכבת הכוללת מגוון מרכיבים ביניהם מרכיב גנטי משמעותי. בנוסף לכך, המחלה יכולה להתפרץ או להיות מוחמרת בעטיים של מספר גורמים חיצוניים , ביניהם מצבי דחק נפשי כגון גירושין, מוות, פשיטת רגל, איבוד עבודה, מצבי דחק גופני (כגון זיהום בקטריאלי) או מתרופות. המחלה מתאפיינת בנסיגות והחמרות לסירוגין ויכולה להיות מלווה בפגיעה בפרקים כלומר פסוריאטיק ארטריטיס ב-10% מהמקרים. הציפורניים עלולות להיפגע אף הן בשיעור של עד ל-50% ממקרי הפסוריאזיס, כאשר 5% מהמקרים ההסתמנות היחידה של פסוריאזיס היא בציפורניים....כפי שצויין מעלה אכן אחד הגורמים היכולים לסייע בהתפרצות או החמרה במחלת הפסוריאזיס הינה סטרס נפשי. יחד עם זאת, איני רואה בתנאי העבודה של מר....משום תנאי לחץ וסטרס נפשי היכולים לגרום להתפרצות מחלת הפסוריאזיס. לפיכך, אני קובע כי אין קשר בין מחלת הפסוריאזיס בה לקה ובין שירותו בצבא". בחוות דעתו של פרופ' אינגבר [ מטעם המערער] מיום 6.3.12 נכתב, בין היתר, כדלהלן: "....בשנת 1989-1990 בשיאה של פעילות קשה ומסוכנת זו החלו להופיע לראשונה נגעים על גופו שבסופו של דבר אובחנו כפסוריאזיס . בשנת 2007 הופיעה מחלת פרקים פסוריאטית שהלכה והחמירה. ב-1.6.11 פרש לפנסיה עקב כאבי פרקים פסוריאטית קשה ופסוריאזיס מפושטת, הפרופיל שלו הורד ל-21.....אין ספק שלמר...לא היה פסוריאזיס טרם גיוסו לצבא עם פרופיל 82. אין גם כל ספק שהפסוריאזיס בצבא התפרצה בתקופת מתח יוצאת דופן שבה היה מר...שרוי, לאחר שעבר לטייסת מבצעית בה היה לו תפקיד פיקודי קשה מסוכן ורב מתח. ....העובדה שסטרס נפשי יכול לגרום להתפרצות או להחמרה של פסוריאזיס הינה מנכסי צאן ברזל של רפואת עור ומקובלת על הכול. מר...היה בסטרס נפשי קשה יוצא דופן, טרם הופעת הפסוריאזיס ולכן אין ספק בעיני שהפסוריאזיס של מר...נגרמה עקב תנאי שירותו הצבאי....למר...מחלת פרקים פסוריאטית קשה. מחלת פרקים מופיעה לערך ב-15-20% מחולי פסוריאזיס ויש לה צורה אופיינית מיוחדת שאופיינית לפסוריאזיס ושונה ממחלת פרקים ראומטית. אני קובע למר...30% נכות לצמיתות עפ"י תקנות הנכים נוסח מתוקן סעיף 89(ד). אני קובע שמחלת הפסוריאזיס שלו נגרמה 100% עקב שירותו הצבאי...". בחוות דעתו המגיבה של ד"ר משיח [בשם המשיב] מיום 5.8.12 נכתב, בין היתר כדלהלן: "... ע"פ הספרות המקצועית אכן קיים קשר בין פסוריאזיס לסטרס. סטרס המוביל לפסוריאזיס סביר שיהיה אירוע חריף המתרחש בסמיכות להופעת המחלה ולא מצב מתמשך לאורך זמן, כפי שניתן לראות ב-TEXTBOOK ברפואת עור הערוך בידי BOLONIA המציין כי החמרות בפסוריאזיס מתרחשות לרוב מספר שבועות עד חודשים לאחר אירוע טראומטי. במקרה הנדון לא ניתן לראות אירוע טראומטי כלשהו. תנאי העבודה של מר... היו דומים במשך מרבית הזמן כמובן עם שינויים בהתאם לאופי הספציפי של כל תפקיד. בספרם של ROENIGK AND NAIBACH על פסוריאזיס מצויין כי סטרס היכול להיות קשור בפסוריאזיס הינו כזה הנובע למשל ממצבים קיצוניים, איבוד עבודה, או איבוד אדם קרוב. במקרה של מר...לא ראיתי מקרה קיצון מסוגים אלו.....לפיכך, איני רואה בתנאי העבודה של מר...משום תנאי לחץ וסטרס נפשי היכולים לגרום להתפרצות מחלת הפסוריאזיס. ולכן אני קובע שאין קשר בין מחלת הפסוריאזיס בה לקה ושירותו בצבא". דיון השאלה היחידה המתעוררת בערעור זה היא האם מחלת הפסוריאזיס בה לקה המערער מקורה בתנאי השירות שלו בצבא אם לאו.

אלה מציינים ש"סטרס היכול להיות קשור בפסוריאזיס הינו כזה הנובע למשל ממצבים קיצוניים, איבוד עבודה, או איבוד אדם קרוב".פרופ' אינגבר עצמו שהופיע כמומחה מטעם המערערת בתיק ע"נ 60348-12-13 פלונית נ' קצין התגמולים העיד כדלהלן [ראו סעיף 10 להחלטת הוועדה בראשות אותו יו"ר שבתיק זה ,אם כי בהרכב אחר ]: " פרופ' אינגבר [המומחה מטעם המערערת] ציין בעדותו במפורש ש"לעצם העניין פסוריאזיס יכולה להיות המון דברים, יכולה להיות בלי שום גורם אלא באופן ספונטאני יכולה להופיע. אין לדבר סוף" [ראו פרוט' עמ' 6 ש' 10-12].

לעניין זה אנו מקבלים את דעתו של ד"ר משיח שכתב בחוות דעתו השנייה מיום 5.8.12 כדלהלן: " על פי דבריו החל לסבול מפסוריאזיס במהלך שירותו בצבא, תקופה בה שימש כנהג ואחראי במחלקת רכב בטייסת. עבודה זו ע"פ עדותו הינה עבודה פיזית מאומצת הכרוכה בעמידה בלוחות זמנים קשיחים, שעות עבודה מרובות ומתח. לא מצאתי תיאור של השתתפות בפעילות מבצעית ולחימה. אלו תפקידים מקצועיים, היכולים להיות מלווים, כמו במקצועות רבים אחרים, במתח לעיתים רב ביותר, עקב התמודדות עם מצבים חדשים ואתגרים שלא היו קודם לכן, או עקב לוחות זמנים קצרים. כך הדבר ברוב המקצועות שאינם מקצועות הדומים לעבודה רוטינית ושבלונית כמו בפס ייצור בו העובד מבצע אותה פעולה כל הזמן. מר...היה נתון לתנאי עבודה דומים במשך מרבית שירותו כאשר בכל פעם התמודד עם אתגרים מקצועיים חדשים, אולם אין למצוא על פי התיאורים שנמסרו אירוע ספציפי או מצב היכול להסביר את התפרצות מחלת הפסוריאזיס." ד"ר משיח הוסיף בעניין זה והעיד ש"מתח שנמשך לאורך זמן ואדם חי איתו לא נחשב כמקור להתפרצות פסוריאזיס" [ראו פרוט' עמ' 30 ש' 1-3].

לפיכך, הננו דוחים את הערעור.

בחודש 7/93 נקבעה למערער נכות בשיעור כולל של 100%, וזאת לאחר הפעלת תקנה 15 במחצית, ומתוכה 20% בגין נזק לוורידים השטחיים לפי פריט ליקוי 11(2)(ג) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן – תקנות הנכות).

בפרק הסיכום והמסקנות ציין היועץ כך: "כפי שצוין בבדיקתי מיום 9.1.14 עיינתי בחוו"ד של ד"ר לוברמן מיום 7.11.13 ולא קבלתי מסקנותיו. היועץ נתבקש עפ"י פס"ד לנמק ביתר פרוטרוט מדוע לא קיבל חוו"ד זו. ד"ר לוברמן העניק 20% נכות לפי סעיף 11(2)(ג) בחוק הנכות. סעיף זה מחייב תפיחות קבועה ניכרת, פיגמנטציה וכחלון. לתובע היקפים ירודים יותר מאשר ברגל הבריאה, גם בבדיקה היום אין לראות בצדקת או כחלון. אין פיגמנטציה, אין גודש ורידי. לפיכך סעיף זה אינו ישים כלל, ואם היה נזק ורידי היה מתאים לסעיף 11(2)א המעניק 0%. לציין שקיימת נכות בגף זה אך היא קשורה במיסקולסטי העצבי ולא במחזור הדם הורידי או הספיקה שצוינה, ובדופלר אליו מתייחס ד"ר לוברמן מיום 21.11.13, אין לדופלר משמעות קלינית לאור הממצאים. ביצוע בדיקות עזר, הם אינן הבסיס לקביעת הנכות אלא הממצא הקליני כמו שנצפה בבדיקה". בפני היועץ עמדה חוו"ד ד"ר זאב לוברמן מיום 21.11.13 (מע/1), שם קבע ד"ר לוברמן בין ממצאיו כי ביום 14.11.13 מצא "הבדלי קטרים בין השוקיים, צלקות נרחבות בירך ובשוק, בצקת גומתית בשוק התחתון מתחת גובה הצלקת אל כף הרגל, דפקים מלאים, אין פצעים, אין שינויים טרופיים". בבדיקתו מיום 15.11.13 אליה התבקש המערער להגיע ללא גרב אלסטית מצא כי "נראית בצקת חמורה יותר ומשמעותית בכף הרגל ובשוק עם הבדל קטרים של כ- 2 ס"מ. צבע העור ורדרד/ ציאנוטי. השאר ללא שינוי". ד"ר לוברמן ציין בין השאר כי בעקבות הפציעה הקשה שעבר המערער נותרה נכות בפן העצבי, הצלקתי, הכלייתי וההחזר הורידי למפטי, כי מאז קביעת הנכות מסמוך לתאונה לא השתנה דבר.

...

מנגד, טוען המשיב, כי יש לדחות את הערעור, כי הוראות פסק-הדין בוצעו במלואן, כי טענות הערעור רפואיות ומופנות כנגד שיקול דעתו המקצועי של המומחה, וכי המומחה אף התייחס לשאלת התאמת פריט הליקוי למצבו של המערער.

לאור האמור לעיל אני קובעת כדלקמן: אקדים ואומר, כי לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, מצאתי שיש לדחות את הערעור, וזאת מהנימוקים שיפורט להלן.

אשר על כן, הערעור נדחה בזאת.

בסעיף 4 ג' לפוליסה נקבע כי "הועדה (ועדת חריגים – א"ר) רשאית לקבוע כי צלקות אסתטיות, תזכה את הנפגע בדרגת נכות שתקבע על-פי שיקול דעתה הבלעדי, ובילבד שלא על דרגת הנכות הקבועה בתקנות". התובעת פנתה לועדת החריגים בהתאם לסעיף 4 ג' הנ"ל, אשר קבעה ביום 20.11.18, שהתובעת זכאית לתגמולי ביטוח בגין הצלקת, לפי נכות אסתטית צמיתה בשיעור של 0.5%, ובהתאם שולם לה סך של 1,912 ₪ (0.5% מהסכום המירבי בפוליסה שעומד על סך של 376,000 ₪).

ביחס אליה נקבע, שמדובר בצלקת "מעט שקועה, בגוון העור, אינה סדירה, אינה רגישה ואינה דבוקה לרקמה בעומק". ביחס לצלקת השנייה, שאורכה 1.5 ס"מ ורוחבה 2 מ"מ, הממוקמת בגשר אף ימין, קבע המומחה ממצאים דומים.

...

מדובר בטענות שדינן להידחות על הסף.

ככל שסברה התובעת כי נפל פגם בהחלטת הועדה - וטענה כאמור לא עלתה בכתב התביעה - היה עליה לנקוט בהליך מתאים, נגד הגורם המתאים, ולא ניתן להידרש לטענותיה במסגרת תביעה זו. הנתבעת העלתה טענות נוספות, שלנוכח המסקנה שאליה הגעתי, לא מצאתי מקום להידרש להן.

סוף דבר; התביעה נדחית.