מימון קופת חולים - רכישת תוסף מזון

ברשימת התרופות המונפקות לה דרך קבע, לטענתה בהמלצת רופאיה, מנתה גם שורה של תוספי מזון (ALSEPA, TRI-OMEGA, ZYLLERGY, OBLIPICHA), ותרופות רבות אחרות, שאף אחד מן המומחים מטעם בית המשפט לא היתייחס אליהן או המליץ עליהן.

באשר לדרישתה למימון הוצאות הקנביס הרפואי שלטענתה היא צורכת בסך של כאלף ₪ לחודש; צורפו קבלות על רכישה לפי אישורים שקבלה, בעלות של כ - 4,500 ₪ במהלך מספר חודשים (בסך מירבי של כ - 600 ₪ לחודש), לא מצאתי כי ניתן להעתר לה. בהתייחסו לקנביס הרפואי שנוטלת התובעת, ציין פרופ' מדר, כי לדבריה, ניסיונות טפול עם תכשירים נרקוטיים ואחרים לא צלחו, עם קנביס היא ישנה טוב יותר, אך השפעתו על הכאב חלקית בלבד (עמ' 2 לחווה"ד).

בהיתחשב בכך שחלק מן הטיפולים ניתן לקבל במסגרת קופת חולים, וחלקם של הנתבעים בנזק, אעמיד את הפצוי הכולל בעבור כל דרישות התובעת בגין הוצאות אלה, כולל רכישת משככי כאבים, תרופות, טיפולים, לעבר ולעתיד, על סך של 20,000 ₪.

...

המומחה לא המליץ על שימוש בקנאביס, וטענת התובעת כי הדבר אינו מתפקידו, וכי קביעת התרופות היא בסמכות רופאיה, דינה להידחות.

משלא ניתנה המלצה מטעמם, ומשנמנעה התובעת להפנות אליהם שאלות הבהרה בעניין זה, אין מקום להיעתר לבקשתה לפיצוי בראש נזק זה שלא הוכח.

סיכומם של דברים; אני מקבלת את התביעה, ומחייבת את הנתבעים לשלם לתובעת סך של 503,000 ₪, בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 13% מהפיצוי ובצירוף מע"מ, והוצאות משפט בסך האגרה ששולמה.

לתצהירו של האב צורפו קבלות על תשלומים עבור טפולי פיזיוטראפיה ושיאצו וכן קבלות על רכישת תרופות , מזון , תוספי מזון וויטמינים.

בסיכומים טענה ב"כ התובע כי קופת חולים אינה מממנת ולא חייבת לממן לתובע טפולי פיזוטרפיה פעמיים בשבוע .

באשר לייעוצים – אני מקבלת את טענת ב"כ הנתבעת לפיה התובע זכאי להחזר עבור 2 ייעוצים בשנה מקופת חולים וכמו כן לא הובאה כל ראיה בדבר נחיצות הייעוצים הנ"ל. באשר למזון – איני סבורה כי על הנתבעת לשאת בתשלום עבור המזון.

מאחר ומחד קופת חולים אמורה לשאת בחלק הארי של התשלום עבור ציוד שקומי, אך מאידך הוכח כי בפועל אביו של התובע שילם בפועל עבור רכישת ציוד סכום של 96,478 ₪ (ומשוערך להיום - 104,043 ₪) ולאחר שאני לוקחת בחשבון סכום חד פעמי שיביא בחשבון הוצאות החלפת הציוד בעתיד (ככל שלא יסופק על ידי קופת חולים) – אני פוסקת לתובע בגין ציוד שקומי סכום של 120,000 ש"ח. איני סבורה כי יש לחייב את הנתבעת בתשלום עבור כיסא גלגלים ממונע לצורך הובלתו בשבילי הקבוץ המשופעים, כאשר בחקירתה שללה ד"ר פרבר באופן מפורש את הצורך בכיסא גלגלים ממונע (וכן שללה את הצורך בטיולים של התובע בשבילי הקבוץ).

...

המחלוקת לגבי עלויות פריטי הציוד היא כמעט מן המפורסמות, באשר ניתן לרכוש כסא גלגלים פשוט בעלות של אלפי שקלים או כסא גלגלים מתוחכם ומשוכלל בעלות גבוהה בהרבה, ואין לדבר סוף.

יחד עם זאת, אני סבורה כי הסכום ששולם על ידי התובע עבור רכישת הרכב (68,000 ₪) משקף את העלות שהיה התובע משקיע ברכב אלמלא התאונה.

איני מקבלת את טענת ב"כ התובע לפיה יש לפסוק לתובע פיצוי "מלא" בגין ניידות, לרבות הוצאות רכישת הרכב ועלות אחזקתו, מאחר ועובר לתאונה לא היה ברשותו רכב אלא אופנוע.

בשים לב לכל האמור – אני סבורה כי הסכומים ששולמו ומשולמים לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי מכסים את כל ההוצאות והתשלומים בראש נזק זה ולפיכך איני פוסקת לתבוע פיצוי בראש נזק זה , ומאידך גם לא אנכה את הגימלאות ששולמו וישולמו לתובע בגין ניידות על ידי המוסד לביטוח לאומי.

התובעת העידה כי מקבלת מימון מקופת חולים מכבי אולם טוענת כי מעת לעת עולה המינון ובהתאם גם הסכום ולכן אינה יכולה לשאת בנטל הכלכלי ללא סיוע.

הנתבעת העידה כי תחילה רכשה 20 גרם קאנביס וכיום היא צורכת מעל ל-50 גרם ומשלמת סך של 1,500 ₪ כל חודש ומקבלת החזר של חצי מהסכום מקופת החולים.

הנתבעת כן מצאה לנכון להחריג טיפולים קוסמטיים, טיפולים אסתטיים, תרופות מתחום הרפואה האלטרנטיבית, תרופות לטפול בשיניים, תוספי מזון, חיסונים וויטמינים.

על מנת להכריע בסוגיה, אפנה לפרק "תנאים כלליים", סעיף 14, תחת הכותרת "התקזזות עם צד שלישי" הקבוע כדלקמן: "14.1 הייתה למבוטח בשל מקרה ביטוח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי, לרבות קופת חולים, שלא מכוח חוזה הביטוח, לרבות בהתאם לחוק הבריאות והתקנות שהותקנו מכוחו, תעבור זכות זו לחברה מיד לאחר ששילמה למבוטחת תגמולי ביטוח ובשעור התגמולים ששילמה בפועל. אין באמור לעיל כדי לפגוע בזכות המבוטח לגבות תחילה מהצד השלישי שיפוי אותו זכאי המבוטח לקבל מצד שלישי כאמור. קיבל המבוטח מהצד השלישי שיפוי שהיה מגיע לחברה ע"פ סעיף זה, עליו להעבירו לחברה.

...

יחד עם זאת, בדיון שהתקיים לצדדים שוכנעתי כי מדובר בתביעה לשיפוי התובעת בהוצאות הקנביס, ולא בכדי פסק דיני מתייחס להחזר הוצאות התובעת בהתאם להצגת הקבלות כפי שצוין לעיל (סעד כלפי העבר).

סוף דבר הנתבעת תשלם לתובעת סך של 3,913 ₪.

סה"כ תשלם הנתבעת סך של 4,913 ₪.

קופת החולים דחתה את בקשת המשיבה למימון רכישת התוסף, אותו היא צורכת בעת היתלקחות המחלה, על פי המלצת רופאיה.

בנידון זה קבעה דעת הרוב בבית הדין האיזורי כך: "על פניו ובהתאם לפרוטוקול הדיון, נראה כי ועדת הבירורים והיו"ר שלה מכירים היטב את חוק הבריאות וסל שירותי הבריאות, שהרי פרוטוקול ועדת הבירורים העליונה משקף זאת באופן ברור, ובכל זאת, החליטה הועדה לאשר את הפנייה, ולחייב את קופת החולים במימון הוצאה זו". כך ובין היתר, נמצא בפרוטוקול הדיון בפני ועדת הבירורים, כי חבר הועדה עו"ד שלמה לינצר, עמד על כך כי "סל השירותים הוא רשימה סגורה". ובאת כוח הקופה הטעימה בטיעוניה בפני הועדה, כי תוסף המזון אינו כלול בסל השירותים ועל כן אין הקופה חייבת במימונו.

...

הטעיית המשיבה בהפנייתה לועדת הבירורים והגשת שלושה ערעורים מייצרים תחושה של התעמרות במבוטח וגוף מכובד ועתיר זכויות כמו שרותי בריאות כללית ראוי היה שלא ינהג כך. אשר על כן מצטרף אני לדעתה של השופטת ארד וקובע כי יש לדחות את הערעור.

אקדים ואומר, כי בין אם התקיימו עילות ביטול פסק הבוררות, כדעת השופט פליטמן, ובין אם אין עילה לביטול פסק הבוררות, כדעת השופטות ארד ורוזנפלד, סבור אני כי התוצאה המעשית הינה שעל הקופה לממן למשיבה את עלות תוסף המזון מושא ערעור זה. גם אם נקבל את דעתו של השופט פליטמן כי הקופה מילאה אחר חובתה שבדין או למצער לא דקדקה בדין בהפנייתה של המשיבה לוועדת הבירורים, בידיעה ברורה שעל הוועדה לפסוק לפי הדין, ככל שהייתה הקופה סבורה שאין לוועדת הבירורים סמכות על פי דין - הרי שבכך הטעתה הקופה את המשיבה.

סוף דבר על דעת השופטות ארד ורוזנפלד ונציגי הציבור מר אורן ומר נבות, ובניגוד לדעתו החולקת של השופט פליטמן, נדחה ערעורה של שירותי בריאות כללית.

תרופות ותוספי מזון 53.

בעיניין זה אוסיף כי מקובלת עליי עמדת הנתבעים, ואף דבר זה הנו מן המפורסמות, שהתובע היה יכול לקבל את הטיפול גם בקלינוקות פרטיות במימונה של קופת החולים, כך שהטעם שבפי התובע לאי קבלת הטיפול במימון קופת החולים אינו מקובל עליי.

התובע טוען כי יש לפצותו גם בגין הוצאות רפואיות נוספות כדוגמת פניות לבתי חולים, הוצאות רפואיות חריגות (חבישות לחץ, יריעות סלקון וכד'), רכישה של סד לרגל בסך של 8,000 ₪ לשנה, חליפת לחץ בעלות של 2,000 ₪ לחצי שנה, וכן בגין הצורך בנעליים מיוחדות.

...

מקובלת עליי טענת הנתבעים כי הדרך להוכיח טענות שברפואה הינה באמצעות חוות דעת מומחה רפואי, אולם עדות מומחה כמוה כחוות דעת, ככל שהיא נסמכת על אדנים רפואיים יציבים.

הואיל והנתבעים לא חלקו על תביעה זו בסיכומיהם, אני מורה שהנתבעים יישאו בעלות הוצאות המשפט כמפורט בסיכומי התובע, כאשר כל סכום משוערך כדין מיום הוצאתו ועד ליום התשלום בפועל.

אשר לשכר הטרחה אשר נפסק בתביעות על פי חוק הפיצויים, בהתחשב בנוסחה העדכני של תקנה 512 (ג) לתקנות סדר הדין האזרחי, נקבעה לאחרונה ההלכה בבית המשפט העליון בע"א 3454/11 בוקאעי בלאל נ' חדוה אביטל (11.10.2011) מפי כב' המשנה לנשיאה א' ריבלין, כדלקמן: "אף אני סבור כמותו [כמו השופט י' עמית, אשר נותר בדעת מיעוט-י.ש.], כי ראוי לו למחוקק המשנה לשקול את תיקון הוראת התקנה 512 (ג) לתקנות סדר הדין האזרחי, באופן שניתן יהא לפסוק ולהוסיף מע"מ על שכר טירחה שנפסק לזכות תובע פרטי בתביעת נזיקין. עם זאת, אינני סבור כי ניתן לעשות כך בהכרעה שיפוטית שכן כללי לשכת עורכי-הדין אינם סותרים את (וממילא אינם גוברים על) הוראת התקנה 512 (ג) הנ"ל." הגיונה של הלכה זו פורט על ידי כב' השופט ע' פוגלמן, כך: "סעיף 16 (א) לחוק הפיצויים והכללים שהותקנו מכוחו מתייחסים אפוא למערכת היחסים שבין עורך הדין ללקוח ומגבילים את עורך הדין מלקבוע בהסכם ו/או לגבות מהלקוח שכר הטרחה המותנה בתוצאה ועולה על השיעור שנקבע בהם, בצירוף מע"מ שעורך הדין חב בו. חיזוק לכך ניתן ללמוד מהסיפה של סעיף 16 (א) הקובע כי "מי ששילם שכר טרחה העולה על התעריף המקסימלי, זכאי להחזר העודף". התניה ו/או גביית שכר טרחה מעבר לתעריף המקסימלי עולה כדי עבירת משמעת (ראו: גבריאל קלינג אתיקה בעריכת דין 258-257 (2001)).

לפיכך, ועל מנת שהתובע לא יצא ניזוק ויהא עליו לשאת בעלות המע"מ אשר ישולם מתוך כספי הפיצויים, אני קובע שהנתבעים יישאו בשכר טרחת עו"ד בשיעור 15% (כולל מע"מ).