מימון טיפול רפואי לנפגע תאונת דרכים על ידי חברת הביטוח

על מנת לחסוך את ההוצאות המנהליות הכרוכות בכך בוצע שינוי חקיקתי (בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 ופקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970), והחל מיום 1.1.10 הועברה האחריות למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים - ככל ששירותים אלה נכללים בסל הבריאות - לכתפי קופות החולים (תוך העברת הסכומים הנדרשים למימון שירותים אלה מחברות הביטוח לקרנית וממנה דרך המוסד לביטוח לאומי לקופות החולים).

בהתאם, שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות ממשיכים להיות משולמים על ידי חברות הביטוח, וביחס לדמי הישתתפות עצמית - שבעבר שולמו על ידי המבוטחים לקופות החולים תוך שהדבר נילקח בחשבון בעת חישוב זכאותם לפצוי מחברות הביטוח - נקבע במסגרת תיקון החקיקה כדלקמן: "קופת חולים לא תיגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום הישתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה" (סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, להלן: סעיף 8(א2)(3) ו-חוק ביטוח בריאות בהתאמה; להרחבה על התיקון החקיקתי ראו למשל ברע"א 1001/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.11); רע"א 1886/11 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (30.11.11); רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות (12.11.13)).

וזו עמדת משרד הבריאות כפי שהוגשה לתיק בית הדין: "לעמדת משרד הבריאות, פרשנות המילים "לא תגבה" האמורות בסעיף 8(א2)(3) לחוק, אינה מונעת גביית הישתתפות עצמית עבור טפול על ידי הקופה ותשלום בהחזר רטרואקטיבי, זאת כאשר מתברר שמדובר במבוטח שניפגע בתאונת דרכים ואשר הטיפול שניתן לו קשור בארוע תאונת הדרכים.

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.

גם בהנחיות אלה (דו"ח שנתי) נקבע במפורש כי טיפולים רפואיים בנפגעי תאונות דרכים שאינם נכללים בסל הבריאות ממונות על ידי חברות הביטוח.

כב' הש' דמביץ בהליך בבימ"ש שלום מיפרט את השתלשלות החקיקה והפסיקה בקליפת אגוז, עד סוף 2009 האחריות למימון הוצאות רפואיות של נפגע תאונת דרכים, חלה על חברות הביטוח.

...

המשיבה טענה כי יש לדחות את הבקשה על הסף ולהשית על המבקש הוצאות, מאחר שעל פי הפסיקה המפורשת, אין חובה על קופת חולים לשלם בגין חילוצו במסוק צבאי.

התביעה נדחית.

התביעה כולה נדחית ממכלול הנימוקים לעיל, לחוד ובמצטבר.

התובע ישלם שכ"ט ב"כ המשיבה בסך 9,500 ₪ בגין ניהול הליך זה. סכום זה ישולם תוך 30 יום.

לפנינו תביעה שבה מבקש בית חולים "אלין", מרכז לשקום ילדים ונוער (להלן – התובע או בית החולים) לחייב את שירותי בריאות כללית (להלן – הנתבעת או הקופה) בתשלום של הוצאות האישפוז של מר דותן ענקי בבית החולים, החל מיום 6.11.2003 ועד לשחרורו ביום 28.9.2004, בסכום נומינאלי של 273,271 ₪, המעודכן לפי חוזר "אבנר" מיום 3.2.99 למנהלי מחלקת התביעות של חברות הביטוח שהופץ על ידי חשב משרד הבריאות ביום 16.2.99, אשר נכון למועד 24.12.15 (סמוך לפני הגשת התביעה לבית הדין) עמד על סך של 1,126,880 ₪.

בתקופה בה המצהיר היה מנהל המחלקה הרפואית באבנר, היה נהוג כי החיובים של בתי החולים בגין טפול רפואי בנפגעי תאונות דרכים הועברו ישירות לחברת הביטוח לה הייתה לכאורה חבות לפגיעה בתאונה, כאשר אישור המישטרה היוה את האסמכתא לחבותה של חברת הביטוח.

במקרים בהם התברר בדיעבד כי לחברת הביטוח לא הייתה חבות ביטוחית לתאונה, זוכתה חברת הביטוח ע"י בית החולים והחיוב הועבר לתשלום ע"י קופת החולים בה היה נפגע מבוטח במועד קבלת הטיפולים הרפואיים, והקופות שלמו חשבונות אלו מתוקף חבותן לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

המשיבה היתה מממנת את עלות הטיפול הכלול בסל הבריאות אילו הניתוח היה מתבצע בבית חולים צבורי (ראו עא 741/79 כלנית השרון השקעות ובנין (1978) בע"מ נגד רבקה הורביץ, פ"ד לה(3) 533, 534, 541-540; עא 347/90 סודהגל בע"מ נגד ספילמן, פ"ד מז(3) 459, 478; עא 4437/97 א.ד.י מערכות סטראו נגד אפריל טקליין בע"מ, פ"ד נה(2) 232, 238-237).

...

מסקנתנו, על כן, היא שלא קיימת לתובע עילת תביעה כנגד הנתבעת ודין התביעה להידחות.

לסיכום נוכח האמור לעיל, התביעה נדחית, על כל רכיביה.

בהתחשב כי מדובר בתובענה בתחום של ביטחון סוציאלי, המבוססת על חוק הבריאות, וכי השירות אכן ניתן לנפגע על ידי בית החולים, אנו קובעים כי כל צד יישא בהוצאותיו.

יצוין כי התביעה הוגשה תחילה כנגד חברת הביטוח הפניקס בע"מ בלבד (להלן: "הנתבעת"), כמבטחת המלגזה עפ"י פקודת ביטוח רכב מנועי, תש"ל – 1970, אולם נוכח הכחשת החבות על ידה במישור חוק הפלת"ד, צורפה לתביעה גם המעסיקה וכן מי שנהג במלגזה בעת הרלוואנטית בעילות רשלנות.

הנכות הרפואית: התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה וזה קבע כי לתובע נותרה נכות זמנית בשיעור 10% לתקופה מיום 04.11.2014 ועד ליום 31.08.2015, בגינם קיבל דמי פגיעה; ונכות צמיתה משוקללת שאיננה במחלוקת בשיעור 9.75%, החל מיום 01.09.2015, בשל קטיעה של הגליל המרוחק באצבעות 3-4 בהתאם לסעיפים 43 (3) (ד) ו-43 (4) (ד) לתוספת תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: "מבחני הנכות").

בגין מרכיב זה נערך חישוב בהתאם לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון), תשל"ו-1976, ואני מעמידה את הפצוי על סך 15,790 ₪ .

לטענתו, לשם קבלת הטיפולים הרפואיים הוציא כספים רבים, ובשל היותו תושב השטחים שילם 2,326 ₪ בגין מימון טיפולים רפואיים ורכישת תרופות.

...

לאחר שעיינתי במסמכים שצורפו לתצהיר התובע (נספח ו') ובהתחשב בעובדה כי התובע חזר לעיסוקו כבעבר, אני רואה לנכון לפסוק לו פיצוי גלובלי, על דרך האומדנא בגין ראש נזק זה, לעבר ולעתיד בסך כולל של 7,500 ₪.

סוף דבר: הסכומים המגיעים לתובע כדלקמן: הפסד כושר השתכרות לעבר – 25,000 ₪ הפסד כושר השתכרות לעתיד – 80,000 ₪ הפסדי פנסיה ותנאים סוציאליים – 13,125 ₪ כאב וסבל – 15,790 ₪ עזרת צד ג' לעבר ולעתיד – 10,000 ₪.

לאור האמור – ולאור הסכמת הצדדים כי עניינינו בתאונת דרכים לפי חוק הפלת"ד , התביעה נגד המעסיקה- הנתבעת 3 נדחית, כאשר בנסיבות העניין לא ראיתי מקום לחייב את התובע בהוצאות.

התאונה אירעה בתחומי הרשות הפלסטינאית, ליד צומת העוקפים כביש 60/כביש 35, באיזור שמסווג כשטח C. הרכב שבו נסעה המנוחה רשום כרכב פלסטינאי והשמוש בו בוטח על ידי חברת ביטוח פלסטינאית.

בנסיבות אלה, על המבטחת לפצות את יורשי המנוחה בגין ניזקי העזבון לפי הדין הפלסטינאי (חוק הביטוח הפלסטינאי) ועל קרנית להשלים את סכום הפיצויים "בסכום ההפרש שבין הפיצויים שהיה זכאי להם אילו ארעה התאונה בישראל, לבין הפיצויים שהוא זכאי לקבל לפי הדין במקום התאונה" (סעיף 12(ה) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975).

מיד לאחר שסיימה את לימודיה היא מצאה עבודה בעבודה חלקית על מנת לממן את לימודיה באוניברסיטה ובכך בטאה את רצונה להישתלב בשוק העבודה.

עצם הדבר שקבלה טיפולים רפואיים בישראל לא מעיד על כך שמרכז חייה של המנוחה נותר בישראל, שכן בהיותה ישראלית היא הייתה זכאית לקבל טפול במסגרת רפואה ציבורית שאינה קיימת ברשות הפלסטינאית.

...

דין טענה זו להידחות הן במישור העובדתי הן במישור המשפטי.

מסקנתי היא אפוא, שיש לערוך את חישוב נזקי העיזבון על פי הכללים הרגילים שנקבעו בפסיקה, תוך ניכוי הפסדי התמיכה בתביעת התלות מתביעת העיזבון.

התוצאה התוצאה היא שעל הנתבעים לפצות את התובעים כדלקמן: הפסדי שכר לעיזבון – לפי החישוב שפורט לעיל (לאחר ניכוי הפסדי תמיכה) ובצירוף הפסדי פנסיה.