מימון טיפול רפואי בחו"ל על ידי קופת חולים

פוליסה זו נועדה לספק מעטפת משלימה לכסוי המימוני הניתן על ידי המדינה מזה וקופות החולים מזה, כגון מימון טיפולים שבוצעו בחו"ל, מימון תרופות שאינן בסל הבריאות וכיוצא באלה.

...

דין טענה זו, על שני ראשיה, להידחות.

לבסוף, לא מצאתי כי יש להיעתר לבקשתה החלופית של המשיבה לפיה יש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד תשלום תגמולי הביטוח על ידי מנורה, חלף מועד קרות מקרה הביטוח כהוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, וזאת משום שזו נטענה בעלמא, וללא כל ביסוס מתאים (וראו: אליאס, בעמ' 1531-1529; חבקין, בעמ' 540-538.

סוף דבר אם תישמע דעתי, יידחה הערעור העיקרי ויתקבל בחלקו הערעור שכנגד, כך שפסק דינו של בית משפט קמא יעמוד בתוקפו, בכפוף לשינוי הגדרת הקבוצה כמפורט בפסקה 71 לעיל.

האם זכאים התובעים לקבל מהנתבעת החזר כספי בגין טיפולים רפואיים בחו"ל, בנסיבות בהן מרבית הטיפולים מומנו בפועל באמצעות חברת ביטוח אמריקאית ? שאלה זו עומדת במרכז הדיון בהליך זה. עיקר העובדות הצריכות לעניין הן כדלקמן: התובעים הם הוריו של אילן דיאמנט ז"ל אשר היה חבר בקופת חולים מאוחדת והלך לעולמו בחודש פברואר 2014 לאחר היתמודדות עם מחלה קשה.

לטענתו הטיפול הכושל שקבל מהנתבעת (על ידי נציגה מר יונגרייז) בשלבים הראשונים של המחלה ובעיקר המצג שיצר, לפיו הקופה לא תממן היתייעצות וטיפולים בחו"ל (חלף הפנייתו לועדת חו"ל) הוא שהוביל בסופו של דבר לכך שהקופה נמצאה פטורה מלממן את הניתוח מיום 25/8/08 על אף שהדין מחייבה לממנו.

...

ממכלול הראיות שבפני, כפי שפורטו לעיל ובשים לב לשיהוי הכבד שבו הועלו, אין בידי לקבוע כי התובעים נאלצו לרכוש פוליסת ביטוח של הפגמים בהתנהלותו של מר יונגרייז ואינני סבורה כי הוכח שהתנהלותו של מר יונגרייז היתה נגועה בחוסר תום לב ובחוסר הגינות.

אבהיר, כי מקובלת עלי טענת הקופה לפיה ככל שהתובעים ביקשו להשיג על החלטת ועדת חו"ל שלא לאשר את הטיפולים בבלגיה (כמו גם טיפולים והוצאות אחרות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח) היה עליהם לפנות לוועדת הערר, ומשלא עשו כן די בכך כדי לדחות את התביעה על הסף.

לנוכח האמור לעיל, אני מורה כי טענות התובעים לעניין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות ונלוות אשר לא מומנו על ידי חברת הביטוח יובאו לדיון בפני ועדת הערר לפי תקנות חו"ל. על המבקשים להגיש את טענותיהם לוועדת ערר בתוך 60 יום.

(נספח 3 לכתב העירעור) על רקע האמור, פנה התובע למשיבה 2 – קופת חולים מאוחדת (להלן- מאוחדת או הקופה) בבקשה למימון הטיפול הרפואי בחו"ל. לאור בקשתו, הופנה התובע על ידי מאוחדת לבדיקה אצל שני מינהלי מחלקות בבתי חולים בארץ: ד"ר מילטון סאוטה- מנהל מחלקת ניתוחי ריאה בבית החולים בילינסון, ופרופ' אלון בן נון- מנהל מחלקת כירורגיית חזה בבית החולים שיבא תל השומר, על מנת שיחוו דעתם בשאלת האפשרות לבצע את הניתוח בישראל.

...

(נספח 5 לכתב הערעור) על החלטה זו הגיש התובע ערעור לבית דין זה, ובפסק דין מיום 30.8.2015, הורה בית הדין להשיב את עניינו של התובע לדיון בפני הועדה הרפואית (חב"ר 62872-07-14, כב' השופט לובוצקי) – "...בשל מורכבות הניתוח, נדירותו ומסוכנותו, העובדה שבניגוד לחוות הדעת של ד"ר סאוטה וד"ר בן נון, קיימות חוות דעת סותרות מטעמו של התובע, שטענו כי הניתוח לא ניתן היה לביצע בארץ, כמו גם העובדה שהועדה הודתה כי לביה"ח בו ביצע התובע את הניתוח, קיים ניסיון רב יותר והעובדה שבמועד ביצוע הניתוח של התובע, טרם ביצע ד"ר סאוטה את אותם ניתוחים דומים על ידו, אנו סבורים כי יש מקום להשיב עניינו של התובע לוועדה לשקילה נוספת, והכרעה מנומקת של החלטתה." (ההדגשות במקור, ד.ח.ז) בית הדין פסק כי "הועדה תיתן החלטתה מחדש, בהתחשב במצב שהיה קיים במועד ביצוע הניתוח ע"י התובע". עוד ציין בית הדין כי "אי אפשר לקבל טענה של שקילה ראויה, המתבססת בעיקר על "שיחות טלפון", להבדיל משקילת חוות דעת גלויות ומנומקות".

ככלל, במקרים בהם מצא בית הדין כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר, קבעה הפסיקה כי דרך המלך בה ינקוט בית הדין היא החזרת הדיון לוועדת הערר באותו הרכב, לבחינה מחודשת של החלטתה והנמקתה, ובמידת הנדרש ינחה בית הדין את ועדת הערר בשאלות הדורשות דיון מחדש או הבהרה.

סבורני, אפוא, כי המקרה שלפניי הוא אחד מאותם מקרים מיוחדים, המצדיקים מתן סעד על ידי בית הדין.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

על רקע האמור, התובע פנה לנתבעת 2 בבקשה למימון הטפול הרפואי בחו"ל. לאור בקשתו, התובע הופנה על ידי הנתבעת 2 לבדיקה אצל שני מינהלי מחלקות בבתי חולים בארץ, ד"ר מילטון סאוטה מנהל מחלקת ניתוחי ריאה במרכז הרפואי רבין, וד"ר אלון בן נון מנהל מחלקת כירורגית חזה בבית חולים שיבא על מנת שיחוו דעתם בשאלת האפשרות לבצע את הניתוח בישראל.

" הכרעה המחוקק הסמיך את ועדת הערר, המורכבת ממומחים רפואיים בתחום הרלוואנטי על מנת לשמש כערכאת ביקורת, על החלטת קופת החולים שלא לממן למבוטח טפול רפואי בחו"ל. על מנת להפעיל את סמכותה, נידרשת ועדת הערר בשלב ראשון לקבוע האם קיימת אפשרות להעניק למבוטח את הטיפול הרפואי לו הוא נזקק ברמה סבירה בישראל.

...

כפי שיפורט להלן, אני סבורה כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר אשר גם בגלגול שלישי לא נימקה כדבעי את החלטתה לעניין דחיית הערר.

הועדה איננה רשאית להסתפק בכך שמנתחים בכירים הביעו נכונות לבצע את הניתוח תוך אמירה כללית ולא מפורטת כי בעבר ביצעו ניתוחים "דומים". על מנת למלא את תפקידה נדרשת הוועדה לקבל נתונים ברורים אודות סוג הניתוחים שבוצעו בארץ עובר לפניתו של המבוטח, עליה לבדוק האם אותו נסיון שנצבר הוא רלוונטי לעניינו של המבוטח על מאפיניו המיוחדים, ובסופו של דבר לקבוע האם די בנסיון הקיים בישראל כדי להבטיח טיפול רפואי סביר למבוטח.

לנוכח האמור אני מורה על השבת ענינו של התובע לדיון בפני ועדת הערר.

אמנם, במקרים דחופים, מעדיף המטופל לשלם בעצמו את עלויות הטיפול הרפואי ולתבוע בדיעבד שיפוי מהקופה בגין הוצאות שהוצאו על ידו לצורך תשלום למוסד הרפואי בחו"ל. ואולם, ככלל, כאשר המטופל לא נידרש לשלם דבר למוסד הרפואי בחו"ל, מקום שהטיפול שולם על ידי חברת ביטוח, לא עומדת למטופל זכות לתבוע "שיפוי" במקביל מהקופה.

אשר לתביעה מכוח חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979, הרי שזו הושתתה על טענה עובדתית לפיה המערערים נימנעו מלפנות לועדת חו"ל בשל מצג שוא שיצר בפניהם מנהל סניף קופת החולים, מר יונגרייז, לפיו הקופה לא תממן טיפולים רפואיים בחו"ל, ולכן נדרשו לרכוש ביטוח פרטי.

אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.