מחלוקת על פיצוי ביטוח תאונות אישיות: התאבדות או תאונה

התובעים מוסיפים, כי עיון בהוראות החוק מעלה שלא קיימת כל סמכות להחריג מתחולת הכסוי הבטוחי פציעות שמקורן בתאונת דרכים או בתאונות אחרות והחרגה כזו מרוקנת את מטרת המחוקק מתוכנה.

ההוראה החקוקה קויימה, אין מחלוקת שהיה קיים ביטוח תאונות אישיות ולא הוכח ואף לא נטען שהוא חורג מן הקריטריונים שקבע השר בנוגע לגובה התשלום – כאשר שתי החובות הן החובה לערוך ביטוח והן החובה לגדור את התשלום בעבורו קבועות בחוק ויש לפרשן בהרמוניה זו עם זו – דהיינו החובה החקוקה היא לערוך ביטוח תאונות אישיות סביר ומקובל הכולל חריגים סבירים, בכפוף לגובה התשלום שקבע השר.

הפרקטיקה הנהוגה מלמדת, כי ביטוחים למיניהם מוחרגים ומסויגים בחריגים שונים, המוציאים מכלל הסיכונים המבוטחים, סיכונים שונים כגון, סיכונים הנובעים ממעשים מכוונים [סעיף 26 לחוק חוזי הביטוח], היתאבדות, מעשים הנובעים מהפרה בוטה של הוראות הדין, או ממצבי זילזול, היסתכנות מרצון , או רשלנות פושעת, ואף בבטוחים הנעשים מכוח חובה שבחוק, כגון ביטוח חובה, מוצאים מכלל המקרים החוסים בצילם, תאונות שנגרמו באשמתו המוסרית החמורה של המבוטח או המוטב , כגון נהיגה ללא ביטוח, או ללא רישיון נהיגה תקף במקרה של תאונת דרכים.

מישפחת המנוח הגישה את תביעתה מכח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים והשאלה שעמדה לדיון הייתה האם מוטלת על רשות החינוך המקומית חובה לבטח את מי שזכאי לחינוך חינם על פי חוק לימוד חובה מפני כל נזק שיגרום לו במהלך תקופת לימודיו לרבות נזק שניגרם עקב תאונת דרכים שאינה מזכה את הנפגע בפצוי על-פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

...

אשר לחברת הביטוח, אימץ בית המשפט את מסקנת בית המשפט קמא, לפיה חבותה של המבטחת נקבעת על פי היקף הביטוח שנרכש ממנה ופרשנות הפוליסה מובילה למסקנה כשהפוליסה אינה חלה על מקרה בו תלמיד נפגע בתאונת דרכים.

בכל הכבוד, אני רואה לצרף דעתי לדעת השופטים שם ומכל הטעמים המפורטים עד כאן, אני קובעת, כי לא הופרה חובה חקוקה.

סוף דבר דינה של תביעת התובעים להידחות.

עוד הוסיף וטען כי "הפוליסות בהן בוטחה המנוחה הנן פוליסות ביטוח חיים שכללו, בין היתר, הרחבות לכסוי בטוחי בגין מוות מתאונה לתשלום תגמולים לפי שיעור מוסכם מראש, ולפיכך, חלות הוראות סעיף 54 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 המחייבות את הנתבעת לשלם לו פיצויים לפיהן". הנתבעת לעומתו טענה כי היא שילמה את סכומי הביטוח בגין הביטוח היסודי למקרה מוות המגיע על פי שתי הפוליסות הנדונות במלואם, אולם, היא פטורה מחבות במסגרת הכסוי הבטוחי המורחב שעניינו "מוות עקב תאונה", שכן לשיטתה, מותה של המנוחה לא נבע מתאונה כהגדרתה בפוליסות, אלא ממעשה מכוון של היתאבדות כאמור.

לחילופין טענה כי במידה ויקבע כי מותה של המנוחה נבע מתאונה, פטורה היא מחבות מכח החריג הכלול בכיסוי המורחב הקובע כי "החברה לא תהיה אחראית לכל תשלום לפי ביטוח נוסף זה אם המוות נגרם על ידי אחת או כמה מהסיבות כדלקמן: היתאבדות או נסיון להתאבדות או חבלה עצמית במתכוון, או סיכון עצמי במתכוון....". עוד הוסיפה וטענה כי הוראת סעיף 54 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן "חוק חוזה הביטוח") לא חלה בעניינינו, מן הטעם שאין בפנינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה ו/או בפסיקה, אלא במקרה היתאבדות כאמור.

האם הארוע נשוא התביעה שנבע מהתאבדות כאמור, מכוסה בפוליסות הנדונות? כזכור, המנוחה היתה מבוטחת בשתי פוליסות ביטוח חיים שכללו נספח הקרוי "ביטוח נוסף למקרה מוות עקב תאונה". הנתבעת שילמה את הביטוח היסודי למקרה מוות על פי הפוליסות הנ"ל, והמחלוקת שנותרה מיתמקדת בשאלה האם מוטלת על הנתבעת החובה לשלם את יתרת כספי הביטוח מכח הביטוח המורחב הנ"ל? על מנת להכריע במחלוקת זו יש צורך לבחון את מהותו של הכסוי המורחב הנ"ל, האם מהוה הוא במהותו ביטוח חיים או שמא מדובר בביטוח תאונות אישיות.

במסקנה זו דוגל גם המחבר ירון אליאס בספרו "דיני ביטוח", מהדורה שנייה, כרך ב', עמ' 974, באומרו הדברים הבאים: "לדעתנו, השאלה הרלבנטית בקשר לתחולת סעיף 50 על פוליסה לביטוח תאונות אישיות אינה אם היתאבדות המבוטח היא "תאונה" אם לאו – שכן הכל מסכימים כי אין מדובר ב"תאונה" – אלא אם תחולתו של סעיף 50 משתרעת גם על גרימה מכוונת של נזק (מוות) המכוסה בפוליסה לביטוח תאונות אישיות .

...

לאור המסקנה האמורה, אין תוקף להחרגה המופיעה בביטוח המורחב (ראה הציטוט בסעיף 7 לעיל), מכח הוראת סעיף 52(ב) לחוק חוזה הביטוח הקובעת כי אין להתנות על סעיף 50 אלא לטובת המבוטח או המוטב.

סוף דבר הנני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 377,930 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד התשלום המלא בפועל.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע אגרת משפט בשערוך ליום תשלומה בפועל, וכן שכ"ט עו"ד בשיעור של 10% בתוספת מע"מ כחוק, ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

כפועל יוצא מכך, הפוליסה כפופה לסעיף 50 לחוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981 הקובע כי "בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח גם אם האדם שחייו מבוטחים היתאבד כעבור שנה או יותר מכריתת החוזה". בשים לב כי המנוח רכש את הפוליסה בשנת 2002 ומצא את מותו רק בשנת 2017, 15 שנים לאחר מכן, נסיבות העניין מצדיקות קבלת הפצוי הקבוע בפוליסה.

הנתבעת הגישה כתב הגנה וטענה כי אין מחלוקת כי המנוח היתאבד, וכי אין מחלוקת כי המדובר בפוליסת ביטוח הנותנת כסוי למקרה מוות כתוצאה מתאונה, וכי היתאבדות אינה ארוע תאונתי.

שעה שבפניית תובעים לנתבעת לקבלת תגמולי הביטוח, לא נטען כי התביעה לתגמולי ביטוח היא מחמת היותו של ביטוח התאונות האישיות שנעשה על ידי המנוח בגדר "ביטוח חיים", אזי אף תשובתה של הנתבעת לא הייתה בהתייחס לתביעה על פי פוליסה זאת.

...

על אף האמור, אני סבורה כי יש לקבל את בקשת הנתבעת לתיקון כתב הגנה, והיא כלולה בכלל החריגים המצדיקים העלאת טענה שלא נטענה במכתב הדחייה.

על כן אני מקבלת את בקשת הנתבעת לתיקון כתב הגנה, באופן בו כתב ההגנה המתוקן שצורף לבקשתה ייחשב ככתב הגנה מטעמה.

הנתבעת תשלם הוצאות התובעים בסך של 10,0000 ₪ .

ענייננו בתביעה לפיצויים על פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975.

אומנם לתובעת לא נגרמו הפסדי שכר, אך קביעות בעיניין דרגת הנכות המשוקללת הרפואית של התובעת, כמו גם בעיניין נכותה התפקודית, הן בעלות השלכה על מידת ההזקקות האמיתית שלה לעזרת צד ג' לאחר ובעקבות התאונה, כמו גם לסכום הפצוי בגין ראש הנזק של כאב וסבל על פי חוק הפלת"ד. הנכות הפסיכיאטרית: אין מחלוקת כי לתובעת עבר רפואי עשיר, כך שהיא סובלת ממחלות ותחלואות רבות לפני וללא קשר לתאונה, ובתקופה שלפני התאונה אף נקבעה לה נכות ע"י המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 72% בענף נכות כללית.

אלא שד"ר רואשדה לא הסתפק בקביעתו זו, אלא שבשולי חוות דעתו, ובפיסקה האחרונה לחוות הדעת, הוא ציין כי החולה מוגדרת לפי החומר הרפואי כהפרעת אישיות, ומצבי הדחף (ייתכן וכוונתו לדחק) יכולים להיות הטריגר שמוציאים את התובעת מהאיזון הנפשי, ולכן לשיטתו פיתחה התובעת סימנים של PTSD לאחר התאונה, וכי במידה ולא קבלה התובעת אחוזי נכות פסיכיאטרית, הוא רואה אותה עם סימנים של PTSD כרוני לשיטתו שלא משתפר עד היום למרות שעברו מספר שנים מאז התאונה.

התובעת לא הייתה כאמור אשה בריאה עובר לתאונה, וסבלה מדכאון שנים רבות, כולל ניסיון היתאבדות, סבלה ממחלת בכצ'ט בעניים, כאבי גב ומפרקים, חוסר תיפקוד בבית, אשפוזים במחלקה פסיכיאטרית בבי"ח העמק, אשפוזים במרכז הרפואי בשער מנשה וכו'.

...

בהתחשב במהות הפגיעה של התובעת, תקופת אשפוזה, הטיפולים שהוענקו לה לאחר התאונה, והעזרה לה תיזקק גם בעתיד לפי תוחלת חייה, אני קובעת כי יש בפיצוי בסך 40,000 ₪ כדי להוות פיצוי הולם בנסיבות העניין.

יחד עם זאת, ולאור כמות הטיפולים והנסיעות והתרופות אליהם נזקקה התובעת לאחר התאונה, עד כמה שניתן לעשות את ההפרדה בין ההוצאות הקשורות לתאונה לבין אלו שאינן קשורות אליה, וכן בהערכת ההוצאות שתיזקק אליהן התובעת בעתיד על דרך האומדנא, אני קובעת כי יש בסך של 10,000 ₪ כדי להוות פיצוי הולם בראש נזק זה. התובעת קבלה כבר תשלום תכוף ע"ס 12,000 ₪ שיש לנכות אותו מהפיצוי שייפסק לתובעת.

לסיכום, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת סך של 68,037 ₪ בצירוף הוצאות משפט בסך 2,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בשיעור 13% ומע"מ. התשלום דלעיל ישולם לתובעת באמצעות בא כוחה תוך 30 ימים, אחרת יישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד יום התשלום בפועל.

מצבו הנפשי של לירן המשיך להדרדר, הוא הפסיק ללכת לבית ספר, התנתק מסביבתו ואף ניסה להיתאבד בחניקה מספר פעמים.

לאור המחלוקת הרפואית בין מומחי הצדדים, מינה בית המשפט את פרופ' אלן אפטר, מנהל המחלקה לפסיכיאטריה של הילד במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, כמומחה מטעמו בתחום הפסיכיאטרי.

הנכות הנפשית ממנה סובל לירן בגין מחלת הסכיזופרניה אינה "נכות" המזכה בפצוי על פי הפוליסה, ובעניינינו חל החריג בפוליסה לפיו אין כסוי בטוחי למחלות.

על פי הפוליסה, "המבטח יפצה בפצוי תאונות אישיות כל תלמיד שניפגע או נגרם לו היזק גופני שארע במקום כלשהוא בשטח מדינת ישראל...בכל שעה משעות היממה, בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לאו..." (סעיף 2.

...

לאור הקביעה שהאירוע נכנס בגדר המונח "תאונה" כהגדרתו בפוליסה, הרי שחלק זה ממחלתו של התובע נובע מהאירוע, שהוא "תאונה המכוסה על פי הפוליסה". נוכח כל האמור, נזקו של התובע עקב האירוע מכוסה תחת הפוליסה שהנפיקה הפניקס.

סיכום התביעה מתקבלת.

כן ישלמו הנתבעות 1 ו- 2 לתובע שכ"ט עו"ד בסכום של 20% מהפיצוי שנפסק נגד כל אחת מהן, בצרוף ריבית והפרשי הצמדה למדד מהיום ועד התשלום בפועל.