מחיקת סעיפים מכתב הגנה של חברת ביטוח בתביעה אזרחית

לפניי בקשת התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת בהתאם לרע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (נבו 04.05.2006) (להלן: "הילכת אסולין").

בהנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 נקבע, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". בהנחיתו מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט.

" בעיניין זה ראו גם רע"א 4009/19 חתמי לוידס חברי סינדיקט מספר 1414 ASC נ' מודיעין אזרחי בלדרות מאובטחת בע"מ (נבו 12.11.2019), רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אייש (נבו 08.07.2014)‏‏.

...

אי לכך, בנסיבות העניין, לא מדובר על סיטואציה טיפוסית של "משיכת זמן", ושוכנעתי כי הנתבעת פעלה כדין ולא השתהתה באופן מכוון.

אשר על כן, המסקנה היא כי לא מדובר במקרה המצדיק מחיקת טענות ההגנה.

סוף דבר, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה נדחית.

זאת בנגוד להנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98, הקובעת, בסעיף 4 להנחיה, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". הטענות, שהבקשה למחיקתן מכתב ההגנה מתייחסת אליהן, הן טענות באשר לפרשנות המלה "העברה" בפוליסה; טענת שנוע; טענת שימוש ברכב מוביל; טענת העברה בשטח הטריטוריאלי; טענת זהות המוביל בשנת 2009; טענות ל"מתיחת הארוע"; טענת היתיישנות.

טוענת התובעת כי בהנחיית המפקח על הביטוח, בסעיף 3 להנחיה, נאמר כי מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן – "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו בכתב את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו .

אין ספק שראוי וצריך היה לתת הנמקה ופירוט רב יותר במכתב הדחייה (כפי שאכן עשתה מגדל, בכתב ההגנה הראשון שהגישה סמוך לאחר מכן, ביום 16/1/19), אך נראה כי רוב הסעיפים שמחיקתם מבוקשת נכללים (גם אם בפרשנות ליבראלית) בגדרה של הטענה שבמכתב הדחייה, ולא הייתה פגיעה ביכולתה של התובעת, חברת ביטוח, להבין את טענת הדחייה ולכלכל את צעדיה.

די היה לה לעיין בפוליסה של מגדל (אשר מכתב הדחייה מפנה אליה, אל ההגדרה של המונח "העברה"), כדי להווכח מה נכלל, וגם מה אינו נכלל, בגדריו של המונח "העברה". ואוסיף עוד, כי "הפסיקה קבעה כי יש לאפשר למבטחת להעלות טענה שלא הועלתה במכתב הדחייה, אם משמעות מחיקתה תהיה הרחבה של הכסוי הבטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח" (רע"א 4009/19 חתמי לוידס נ' מודיעין אזרחי, בפסקה 4).

...

זאת בניגוד להנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98, הקובעת, בסעיף 4 להנחיה, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". הטענות, שהבקשה למחיקתן מכתב ההגנה מתייחסת אליהן, הן טענות באשר לפרשנות המלה "העברה" בפוליסה; טענת שינוע; טענת שימוש ברכב מוביל; טענת העברה בשטח הטריטוריאלי; טענת זהות המוביל בשנת 2009; טענות ל"מתיחת האירוע"; טענת התיישנות.

בשים לב לרציונאל העיקרי, כמצוטט לעיל, של הנחיית המפקח בעניין החובה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, אני מקבל את טענתה של מגדל כי הנחיות אלה אינן רלוונטיות, מקום שמדובר בתביעה בין שתי חברות ביטוח בעילה של כפל ביטוח.

לסיכום, אני דוחה את הבקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של מגדל מיום 8/3/22.

במענה למכתבם הנ"ל של התובעים, שלחה העיריה לתובעים ביום 16.6.20 מכתב, ובו נכתבו הדברים הבאים: "מכתבך בגין המקרה שבנידון הועבר לטפול מבטח העיריה. 'איילון חברה לביטוח בע"מ, רח' אבא הלל סילבר 12, ת.ד 10957, רמת גן'" ובכתב יד נכתב "ע"ס תביעה 3834202007107". עם זאת, כאמור, אין חולק כי התובעים עצמם לא פנו לחברת הביטוח, ולכן גם אם העיריה העבירה את פנייתם של התובעים לחברת הביטוח כפי שנכתב במכתב, הרי שאין לראות בפנייתם של התובעים לעירייה כפניה לחברת הביטוח, המחייבת את חברת הביטוח במענה מפורט, כמתחייב מהוראות המפקח על הביטוח והפסיקה אשר אימצה הוראות אלה.

יתרה מכך, בקשתם של התובעים למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעות אינה ברורה, היות שגם אם הייתי מקבל את עמדתם של התובעים שלפיה חברת הביטוח הייתה מחויבת להשיב לטענותיהם שהועלו במכתב בצורה מפורטת, למרות שהתובעים לא שלחו לה כל מכתב בנושא, ומשלא עשתה כן יש למחוק את סעיפי כתב ההגנה שנטענו בשמה, הרי שמעיון בכתב ההגנה שהוגש על ידי העיריה וחברת הביטוח במשותף, עולה כי הסעיפים שהתובעים מבקשים למחוק, הם סעיפים שעניינם טענות שנטענו על ידי העיריה בלבד או טענות שהעירייה וחברת הביטוח טענו במשותף, ואין אף סעיף בכתב ההגנה שנטען בשם חברת הביטוח לבדה.

במסגרת בקשה זו, עתרו התובעים לחייב את הנתבעות לגלות פרטים נוספים לכתב ההגנה, מכח תקנה 14 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשע"ט-2018 (להלן: התקנות החדשות).

...

לאחר עיון, אני סבור כי דין הבקשה בהקשר זה להתקבל, מנימוקי הבקשה והתגובה.

באשר לדרישת התובעים לקבל לידיהן את דו"ח השמאי שנשלח מטעם העיריה, מהטעם שהתובעים שיתפו פעולה ונתנו לו גישה לביתם ולבדיקת הנזקים, דין הבקשה להידחות, שכן נושא זה נדון והוכרע במסגרת הדיון שהתקיים ביום 11.7.22 (ר' עמ' 5-4, ש' 34-30, 3-1 לפרוט).

סוף דבר תוצאות הבקשות הן, אפוא, כפי שפורט לעיל.

בית משפט השלום בבת ים תאד"מ 28761-04-23 פלוני נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ תיק חצוני: בפני כבוד השופט שי מזרחי תובעת פלוני נתבעת הכשרה חברה לביטוח בע"מ החלטה בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה

בהשלמה להנחיה הנ"ל, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבעה כי "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". תוקפן של ההנחיות הללו מחייב כפי שנקבע בפסיקה ענפה בעיניין.

בפס"ד גידולי שדה הנ"ל קבע ביהמ"ש כי מעבר ל"סייג העובדתי", גם במקום שבו החלת הסנקציה בדבר אי יכולתה של המבטחת להעלות טענה חדשה בכתב הגנתה, שלא נזכרה במכתב הדחיה ששלחה למבוטח, תביא להרחבת הכסוי הבטוחי על סיכונים, שמלכתחילה אינם מבוטחים על פי הפוליסה, יש לסייג את הנחיות המפקחת, ובכך למעשה הכיר ביהמ"ש בסייג נוסף להנחיות המפקחת, "סייג משפטי" (השווה גם רע"א (מרכז) 30725-08-19 י.ג. נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ (9.8.19)).

הכלל הוא כי דמי נזק, בתביעה אזרחית, יראו בכל מקרה, כמוכחשים (תא (י-ם) 16293/08), ואין להורות על מחיקתם לאור האמור לעיל.

...

לפני בקשה מטעם התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בטענה כי אין לאפשר לנתבעת להוסיף נימוקים חדשים שלא פורטו במכתב הדחיה, לרבות בעניין עצם קרות התאונה, גובה דרגת הנכות ו/או דרך חישוב דרגת הנכות.

ביום 30.3.23 שלחה הנתבעת מכתב דחיה שכולו דן באי גילוי עבר רפואי והשלכות הנובעות מאי הגילוי, כפי שצוין בלשון המכתב: "על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לחברתנו עולה כי מרשתך סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מאוסטופניה בדרגה 2 עוד משנת 2017 לפחות. יצוין כי מרשתך לא דיווחה על כל האמור לעיל בהצהרת הבריאות מיום 13.5.19 בעת רכישת הביטוח אף שנשאלה בטופס הצהרת הבריאות בין היתר: האם קיימת אבחנה או סבלת מ: ירידה בצפיפות העצם... וענתה על כך בשלילה. יצוין כי על בסיס מידע זה נקבעו תנאי קבלתה לביטוח ע"פ חתם החברה, אילו ידעה חברתנו על בעיה רפואית זו, מרשתך לא הייתה מתקבלת לביטוח תאונות אישיות וכך גם היה נוהג כל מבטח סביר אחר". ובהמשך המכתב: "בנסיבות אלה ובהתאם להוראות הפוליסה וחוק חוזה הביטוח הרינו מבטלים את הכיסויים הביטוחיים של מרשתך בפוליסה שבנדון מתחילה. ובהתאם לכל האמור לעיל תביעת מרשתך לנכות צמיתה מהתאונה הנטענת לצלקת נדחתה" בצר לה התובעת הגישה התביעה הנדונה.

הכרעה ונימוקיה לאחר ששקלתי טענות הצדדים, נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות מן הטעמים שיפורטו להלן.

צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד.

מכאן, כי דין הבקשה למחיקת סעיף זה להידחות.

סוף דבר אני מורה על מחיקת המשפט "לרבות האירוע הנטען" מסעיף 9א לכתב ההגנה, וכן אני מורה על מחיקת סעיף 18א מכתב ההגנה.

וכן להנחיית המפקח מיום 29.5.02 בה זה חזר על ההנחיה האמורה והוסיף: " חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה. " (ההדגשות לא במקור – ח.ק.מ.) לאור האמור לעיל ואף נוכח הפסיקה שהזכירה המבקשת בבקשתה, טענה זו כי המשיבה מנועה מלעלות טענות הגנה המכילות נימוקי דחייה שלא באו בגדריו של מכתב הדחייה, ולפיכך עתרה למחיקת סעיף המבוא וסעיפים 7, 19, 20, 21, 22, 25, ו-26 לכתב ההגנה, ככל שאלו נוגעים לטענה לפיה הפוליסה אינה כוללת כסוי בגין נכות חלקית או אובדן מלא של איבר כתוצאה מתאונה.

ולבסוף, יוזכר האמור רע"א 4009/19 חתמי לוידס חברי סינדיקט מספר 1414 ASC נ' מודיעין אזרחי בלדרות מאובטחת בע"מ (נבו, 12.11.2019), בו נקבע כי – " על מנת לעמוד בחובת ההנמקה, נידרשת המבטחת להציג באופן תמציתי, אך נהיר ובהיר, את מכלול הטעמים לסירובה לתשלום תגמולי הביטוח, בין אם הם מבוססים על טענה משפטית ובין אם הם מבוססים על טענה עובדתית, תוך הפנייה ספציפית לתנאיי הפוליסה הרלוואנטיים לעניין. ודוק, אין זה סביר לתפוס את המבטחת בלשונה, ולדקדק אחר כל אות ותו המופיעים במכתב הדחייה. המבחן בו נידרשת חברת הביטוח לעמוד הוא מבחן מהותי – האם יש במכתב הדחייה כדי להעמיד את המבוטח הסביר על מלוא הנימוקים בעטיים החליטה לדחות את תביעתו, באופן המאפשר לו לכלכל באופן מושכל את צעדיו בהתאם". (ההדגשה שלי – ח.ק.מ.).

...

" כלומר, ראשית, כאמור לעיל, כפי שהבהיר השופט זילברטל ההחלטה בעניין הכשרת הישוב 'לא עמדה במבחן ערכאת הערעור", כהגדרתו, ואינה בבחינת הלכה מחייבת, ויתרה מכך, אין עסקינן במקרה דנן "בתניה שדבר קיומה היה ברור וגלוי למבוטח" – כשם שהמשיבה לא שמה לבה לחריג שבפוליסה, נהיר וברור, מכוח קל וחומר, שהמבקשת לא שמה לב לכך שפרק ביטוח התאונות האישיות שרכשה אינו כולל נכות צמיתה חלקית, ולפיכך, ונוכח האיזונים המתבקשים בסוגיה דנן, כפי שהגדירם כבוד השופט רובינשטיין בפסקה ד(6) בהלכת אסולין, הרי שדין הבקשה להתקבל ברובה, וככל שזו נוגעת לטענת העדר הכיסוי הביטוחי.

סוף דבר: לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הבקשה באופן חלקי ומורה על מחיקת החלקים הרלוונטיים בסעיף המבוא, ובסעיפים 7, 19 – 22 ו-25 לכתב ההגנה.

בד בבד, אני קובעת כי אין למחוק את סעיף 26 לכתב ההגנה, שכן עסקינן בסעיף הנוגע לסכום התביעה, שהינו שנוי במחלוקת, בין היתר אף נוכח הפערים שבחוות הדעת מטעם הצדדים.