כסף מהביטוח בגין נפילה במהלך טיול בחו"ל

לטענתה היות שביום 15.12.14, חודשים לאחר התאונה עשתה התובעת טיול לאילת במהלכו החליקה על הקרח עם בנה ומאחר שביום 20.12.14 נסעה לחו"ל לטיול סקי באזוגה שברומניה לא הוכח העידר כושר לעבוד ואין מקום לפסיקת פיצוי בראש נזק זה. בחקירתה הוצגו לתובעת תמונות ואישור משרד הפנים על נסיעה בחו"ל בתקופה הנ"ל. עקב התאונה השניה היתה התובעת באי כושר מלא במסגרת דמי פגיעה מיום 23.6.18 ועד ליום 10.9.14 במשך 80 יום.

בתצהירה מסרה התובעת כי בעקבות הפגיעות נזקקה לעזרה של בני משפחתה ובעקבות מגבלותיה וקשייה נאלצה לקחת עזרה, בין בכסף ובין בשווה כסף.

הנתבעת טוענת מנגד כי אין מקום לפצוי בראש נזק זה. התובעת נפגעה בתאונות דרכים שהוכרו ע"י המל"ל כתאונת עבודה, ולכן בעקרון מכוסות כל הוצאותיה הרפואיות ע"י המל"ל מכוח חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1995, וזאת באמצעות קופת החולים של התובעת לפי ההסכם בין הקופה למל"ל. יצוין, כי כסוי זה נרחב מהכיסוי הניתן לנפגע בתאונת דרכים שאינה תאונת עבודה, אשר מכסה מבחינת ההוצאות הרפואיות רק בגדר מה שמצוי בסל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994.

...

לאחר שעיינתי במסמכים ובטענות הצדדים אני מוצא לפסוק פיצוי על דרך האומדנה בסך 5,000 ₪.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת סך של 303,400 ₪ בתוך 30 יום, בצירוף ריבית והצמדה עד מועד התשלום בפועל.

בבג"צ 339/13 המוסד לביטוח לאומי נגד בית הדין הארצי לעבודה ואירנה זגורי (26.10.14) (להלן – בג"צ זגורי), פסקה כבוד השופטת (כתוארה אז) אסתר חיות, את הדברים הבאים [ההדגשה הוספה – כ.פ.]: "לגישתי זיקה כזו של הטבה גרידא בין הארוע הנבדק ובין העבודה מרחיבה יתר על המידה את גדר המקרים הזכאים להנות מכיסוי בטוחי בשל סווגם כפעילות הנלווית לעבודה. על מנת שהעניין שיש למעסיק בארוע יוביל לסיווגו כפעילות הנלווית לעבודה נידרש כי הארוע על פי תכניו יכלול פעילות המשרתת את המטרה שלשמה הוא נועד. כך, למשל, נידרש כי הישתלמות תיכלול הרצאות מקצועיות או מעשירות בתחומים רלבאנטיים וארוע שנועד לגיבוש בין במסגרת נופש ובין במסגרת אחרת כגון ארוע ספורטיבי, מצריך כי התוכנית תיכלול מפגשים ופעילויות משותפות ייעודיות שיש בהן לתרום לקידום מטרתו. לעומת זאת, מתן הטבה גרידא לעובדים למשל, בדמות חופשה משותפת בארץ או בחו"ל, אינה עונה בעיני על אמות מידה אלה אף כי יש מי שיטען כי בהיבט הרחב היא עשויה כמו כל הטבה אחרת - לתרום למוטיבציה של העובד ולהדק את הקשר בינו לבין מקום העבודה". מן הכלל אל הפרט לאחר ששקלתי בכובד ראש את מלוא טענות הצדדים ואת העדויות שנשמעו בפני ולאחר שעיינתי בכל המסמכים שהוגשו לתיק בית הדין הגעתי לכלל מסקנה שדין התביעה להדחות, שכן התובעת לא נפגעה בעת פעילות נלווית לעבודה.

לא שוכנעתי מהראיות כי ההישתתפות בטיול תרמה תרומה מקצועית לתובעת או שיכולה היתה לשרת באופן ממשי אינטרסים כלכליים-מקצועיים בעיסקה של התובעת כסוכנת ביטוח עצמאית (למסקנה דומה בתביעה שנסיבותיה דומות, אשר נסובה על פגיעת עובדת בסוכנות ביטוח עצמאית במהלך טיול לחו"ל שאורגן על ידי חברת הביטוח ר' ב"ל (ת"א) 3507-09 זהבה לשד נגד המוסד לביטוח לאומי (24.5.11)).

כך גם העובדה (שאינה שנויה במחלוקת) שחברת הביטוח יזמה את הטיול מטעמיה, אירגנה אותו ומימנה אותו [עמ' 9 ש' 9-22] אינה הופכת את הטיול לפעילות נלווית, מקל וחומר שעה שמדובר במי שהשתתפה בפעילות כעצמאית וזכתה להישתתף בו כהטבה כספית מובהקת.

מטעם זה ברור כי גם אם תיתקבל הנחת היסוד של התובעת כי נפלה ונפגעה בעת פעילות שגרתית של הליכה, הרי שאין די בכך כדי להצדיק הכרה בפעילות זו כפעילות הקשורה לעבודה.

...

גם מטעם זה דין התביעה להידחות.

ממכלול הטעמים המפורטים לעיל – התביעה נדחית.

לאחר ששקלתי את בקשת הנתבע לחייב את התובעת בהוצאות לא מצאתי להיעתר לה. מדובר בתביעה מתחום הביטחון הסוציאלי ונסיבות הענין הספציפיות אינן מצדיקות חיוב בהוצאות.

כפי שניתן היה לחשוש שיקרה, מקרה ביטוח שבמהותו מזכה את המבוטח בגין ביטוח התאונות האישיות – קרה, כאשר מבוטח שרכש את הפוליסה בנוסחה השגוי נהרג בתאונה בחו"ל (כחמשה וחצי חודשים לאחר שטעות אותרה, אך לא דווחה למבוטחים, כאמור); מה שהוביל למחלוקת הנדונה בעניינינו.

ובכן, לאחר עיון שבצעתי אני במכלול הראיות והעדויות בתיק זה, אני מאמין לתובעת, שמודה בחקירתה כי טרם אותה נסיעה לא עיינה בפוליסות ביטוח נסיעות לחו"ל שהיא או בנה רכשו לקראת נסיעותיהם, אך "מכיוון שידעתי שבטיול הזה, הוא טיול יוצא דופן, ש[הבן] הולך לרכוש לו אופנוע, ולנסוע על אופנוע, לכן כל ההיתנהגות שלי הייתה כזאת, הסתכלתי מה יהיה במקרה של נכות, ידעתי שאם הוא יחליק בדרכים המפותלות שם וישבור יד או רגל, יש כסוי, על זה חשבתי. זאת התשובה שלי". אני מוצא גם סבירות בגירסת התובעת, שלא נחזית בעיני מומצאת לצורך הדיון, כטענת הנתבעת.

מעדותה אני מתרשם שהיא בהחלט חששה מהסיכון (שאולי בעקיפין, אך במידה לא מבוטלת - נוגע גם לה) המקופל באפשרות שבנה יפצע בתאונה בעת רכיבתו על האופנוע בטיול בחו"ל, מה שעלול לידרוש הוצאות רפואיות נכבדות וגם עלול להותיר בו נכות משמעותית; וכדי להיתמודד עם חשש זה, פעלה "להסתכל על הסכומים" (סכומי הכסוי המכסימלי) שברשימה של הפוליסה, לראות אם יש בהם ליתן מענה, ולו חלקי – לחשש שלה.

בנוסף לאמור, אזכיר כי הקף וטווח הסיכונים הכספיים שמקימה פגיעת גוף קשה בתאונת דרכים לישראלי שגילו פחות משלושים שמרכז חייו בישראל הם בבחינת ידיעה שיפוטית שבית המשפט רשאי לעשות בה שימוש; אין כל צורך בחוות דעת להוכיח ענין זה שהורתו בדין.

...

מדובר בסיכון, שאולי בעקיפין, אך במידה לא מבוטלת - נוגע גם לה. אם כן, אני קובע כי התובעת זכאית לפיצויים בגין ההבטחה שיצרה הנתבעת ובגין מצג השווא שהציגה בהתנהלות רשלנית שיש בה גם הטעיה, שבנסיבות, מאז הגילוי החד-צדדי של הטעות במצג - גם לא ממלאת על דרישות חובת תום הלב בדין.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, אני פוסק כי – התביעה הנדונה מתקבלת כך שלסילוקה תשלם הנתבעת לתובעת סך 645,000 ₪.

בנוסף, תשלם הנתבעת לתובעת בגין הוצאות משפט – שכר טרחת עו"ד בשיעור 150,930 ₪, וכן - החזר הוצאותיה בגין שני חלקי האגרה ששילמה בתיק זה, והחזר הוצאותיה בגין שכר העדה המומחית בו נשאה, לפי קבלות; הכל, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין ממועד תשלומי האגרה והוצאותיה – ממועד תשלומן ועד ליום מתן פסק הדין.

עניינו של פסק דין זה הוא תביעה לפצוי כספי בגין ניזקי גוף שנגרמו לתובעת בעת טיול שטח בדרום אפריקה.

בשל הנפילה מהג'יפ, ניחבלה התובעת בגב ובאמת ידה השמאלית ונזקקה לטפול רפואי.

דיון בשאלת האחריות על מנת לידון בשאלת האחריות ומכאן ההתרשלות הנטענת של הנתבעת 1, יש לבחון האם היה על הנתבעת 1 לצפות את נפילתה ופגיעתה של התובעת ור' ת"א ( מחוזי- ים) 3225/01 באשר נ' מתנאל (מיום 13.11.05), שם נקבע כי : "במסגרת בחינתה של חובת הזהירות הקונקרטית עלינו לבחון האם היה על הנתבעים לצפות, מבחינה טכנית ונורמטיבית, כי התובע עלול ליפול ולהינזק. בעיניין זה יש לציין, כי הדין איננו מטיל חובת זהירות קונקרטית בשל "סיכונים סבירים", ואף אם נקבע כי היה על הנתבעים לצפות את נפילת התובע במהלך הטיול, אין בכך כדי להטיל עליהם אחריות לנזקיו, אם נפילה במהלך הטיול מהוה סיכון סביר.

הערה ביחס לניהול ההליך בישראל, וביחס לניסיון לייצא את הוראות חוק הפלת"ד מחוץ לישראל - התובעת רשאית, כמובן, להגיש את תביעתה בישראל וכן רשאית לטעון שטיול התיכנון, בחירת כלי הרכב ובדיקת אמצעי הבטיחות – הם פרי רשלנות שארעה בישראל.

הנכות התפקודית על הפער בין נכות תפקודית לנכות רפואית ר' למשל רע"א 6572/21, המאגר הישראלי לביטוחי רכב (הפול) נ' פלוני (מיום 20/10/2021, השופטת י' וילנר) שם נקבע כך - "בררת המחדל בתביעות בגין ניזקי גוף היא כי "אין לקבוע מעין-חזקה המזהה את הנכות הרפואית עם הנכות התפקודית או עם הגריעה בהשתכרות" (ראו: ע"א 2577/14, פלוני נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ, פסקה 6 (11.1.2015)).

...

בנסיבות אלו ובהתחשב בשיעור הנכות, והטיפולים להם נזקקה התובעת כמו גם ובהתחשב בגילה אני סבור כי ככל והיה נקבע בפסק דין זה כי התובעת זכאית לפיצוי -אני סבור כי בגין ראש נזק זה נכון היה להעמיד את הפיצוי בסך של 18,000 ₪.

סוף דבר לאור האמור לעיל התביעה נדחית.

אני מחייב את התובעת בתשלום הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך כולל של 15,000 ש"ח, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

לפני הטיול רכשה התובעת והיו בבעלותה מספר פוליסות ביטוח בחברות שונות, וביניהן פוליסת ביטוח אצל הנתבעת, שנרכשה באמצעות סוכנות "פספורטכארד" ומספרה 302836750, במסגרתה בוטחה התובעת בגין נכות צמיתה עקב תאונה והוצאות רפואיות (להלן: "הפוליסה").

במהלך הטיול נפלה התובעת ונחבלה בכתפה, ועוד באותו יום פנתה אל סוכנות פספורטכארד באמצעות בעלה, על-מנת לקבל עזרה מיידית לצורך טפול רפואי וכן על-מנת להקדים את הטיסה חזרה ארצה.

יוער, כי אין ממש בטענה זו, שכן התביעה היא תביעה כספית על-פי פוליסת ביטוח ולא תביעת נזיקין, וכך טוענת גם הנתבעת עצמה בטיעון מטעמה לעניין פסיקת הוצאות (סעיף 4 לבקשה מטעם הנתבעת מיום 28.9.2023).

התובעת טוענת כי הנתבעת ידעה אודות התאונה בשל העובדה שהתובעת פנתה אליה מיד באותו יום, כאשר הנתבעת אף נשאה בהוצאותיה בחו"ל, בהתאם לתנאי הפוליסה.

באשר לפנייה בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח עקב קיומה של טענה לנכות, טוענת התובעת כי היא הקדימה ופנתה אל הנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח המגיעים לה בגין נכות מתאונה, אולם לא עלה בידה לאתר את האסמכתאות לפניותיה טרם הגשת התביעה.

...

בנוסף, אני סבורה כי יש ליתן ביטוי להתנהלותה של הנתבעת במסגרת ההליך, ובפרט, להתנהלותה בנוגע לדיון בסוגיית ההוצאות.

לבסוף, אני סבורה כי התנהלות הנתבעת אינה מצדיקה את קבלת דרישת התובעת לתשלום ריבית עונשית על-פי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, השמורה למקרים חריגים.

סיכומו של דבר, התביעה מתקבלת בחלקה.