מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

כיסוי ביטוחי לתרופות שאינן בסל הבריאות

בהליך תביעה קטנה (ת"ק) שהוגש בשנת 2022 בשלום בת ים נפסק כדקלמן:

פוליסת הביטוח בפרק תנאים כלליים, תחת הכותרת הגדרות ופרשנות, מגדירה "מקרה בטוחי" כדלקמן: "ארוע ו/ או הסיבות שהוגדרו בכל אחד מפרקי הכיסויים הביטוחיים, שרכש המבוטח, ואשר בקרותם זכאי המבוטח לקבל מהחברה תגמולי ביטוח, כמפורט באותו פרק כסויים בטוחיים, הכל בכפוף לתנאים, לחריגים ולסייגים שכלולים בתנאים כלליים אלה ו/ או בפרק הכיסויים הביטוחיים הנוגע לעניין." פרק "תרופות מיוחדות" (להלן: "הפרק") - הרלוואנטי לעניינינו - בסעיף 2 תחת תת הכותרת "הגדרות ופרשנות" מגדיר מהו "מקרה ביטוח" כדלקמן: "מצבו הרפואי של המבוטח, המחייב טפול תרופתי, באמצעות תרופה מכוסה על פי מירשם של רופא מומחה או רופא בית חולים לפי בחירת המבוטח ובכפוף לתנאים, לחריגים ולסייגים בפרק זה, והכל אלא אם הקשר הדברים או הגיונם מחייבים פרשנות אחרת". סעיף 2.2 תחת לפרק מגדיר מהי תרופה: "תרופה: חומר כימי או ביולוגי אשר נועד לטפול במצב רפואי, למניעת החמרתו (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים) או למניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או מתאונה". סעיף 2.3 לפרק מגדיר מהי "תרופה מכוסה" כדלקמן: "תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות- תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות, ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת המדינות הבאות.
...
יחד עם זאת, בדיון שהתקיים לצדדים שוכנעתי כי מדובר בתביעה לשיפוי התובעת בהוצאות הקנביס, ולא בכדי פסק דיני מתייחס להחזר הוצאות התובעת בהתאם להצגת הקבלות כפי שצוין לעיל (סעד כלפי העבר).
סוף דבר הנתבעת תשלם לתובעת סך של 3,913 ₪.
סה"כ תשלם הנתבעת סך של 4,913 ₪.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין מהיר (תא"מ) שהוגש בשנת 2018 בשלום תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

ב"כ הנתבעת המלומדת, אינה מסכימה לניהול התובענה בהליך של סדר דין מהיר וטוענת כי הנתבעת כופרת בכיסוי הבטוחי וכן מרבית הנתבעים אינם מיוצגים ויש להניח שהנתבעת תבקש לזמנם באמצעות ביהמ"ש. דיון והכרעה כללי "סדר דין מהיר" קבועים בתקנות 214 א' - יב' לתקנות תקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984 (להלן: "התקנות").
משכך, בוטל העקרון ולפיו "דין פרוטה כדין מאה" (מסכת סנהדרין, דף ח' עמ' א') והתקבלה התובנה ולפיה כפי שתקציב הבריאות הוא מוגבל ולא ניתן להוסיף תרופות אין סוף לסל הבריאות וכפי שתקציב החינוך הוא מוגבל ולא ניתן ליתן מענה לכל הצרכים של כל ילד בביה"ס, וכפי שתקציב הבטחון הוא מוגבל, ולא ניתן לממן אימונים לחיילים ללא סוף, כך גם תקציב מערכת המשפט מוגבל וביהמ"ש אינו יכול לאפשר את אותן זכויות הדיוניות ואותו זמן שפוטי שמושקע בתיקים של מיליוני שקלים לתיקים של עשרות אלפי שקלים.
...
אני סבור שבתיקים בהעדר נכות כשלאחר הגשת תחשיב נזק ומתן הצעה מטעם ביהמ"ש, ברור, פחות או יותר, מה "שווה התיק" ולכן מדיניות שיפוטית ראויה צריכה ליישם עקרונות תקנות אלו - לפחות בשלב ההוכחות בתיק - גם בתיקי הנזיקין.
פתחתי את החלטתי זו במשנה באבות פרק ח', משנה ב' בה נכתב בהי לישנה: "חרב באה לעולם על עינוי הדין". רבנו עובדיה מברטנורה מפרש במקום, מה הוא עינוי הדין בזו הלשון: "שיודעים להיכן הדין נוטה, ומעכבין, ואין פוסקין אותו". נראה כי לעם ישראל - השבע מלחמות – מגיע שתיפסק החרב היורדת לעולם בגלל עינויי הדין הנגרם בבתי המשפט.
משכך ולאור כל האמור לעיל הנני קובע שתיק זה יידון החל משלב ההוכחות לפי כללי "סדר הדין המהיר" שבתקנות 214 י"ד (א)-(ג) ומשכך: כי כל העדויות הראשיות בתיק זה, תוגשנה בתצהירים במקביל עד ליום 1/10/18 בהתאם לתקנה 214 ט' (א) לתקנות.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2022 בשלום תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

לדבריה, בשנת 2007 פנו אליה התובעת ובעלה אותם הכירה הכרות ארוכת שנים, ובקשו לברר אפשרות לערוך ביטוח סיעודי וביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
טופס אישור התנאים אין מחלוקת כי לאחר שהתקבלו אצלה הצעת הביטוח, הצהרת הבריאות והשאלונים חתומים על ידי התובעת ובעלה, הועברו אלה למחלקת החיתום של הנתבעת ובעקבות החלטתה, נשלח אל התובעים, לחתימתם, טופס אישור פרטים בו צוינה הסכמת הנתבעת לקבלת התובעת ובעלה לביטוח בכפוף להחרגות בכיסוי "תרופות מיוחדות", כאשר ביחס לתובעת הוחרג כסוי תרופות לטפול בסרטן השד ואוסטאופורוזיס.
...
לסיכום, לא עולה מהקלטת או מכל ראייה אחרת שניתנה הבטחה כלשהיא על ידי גב' גרבר בזמנים הרלבנטיים להנפקת הפוליסה.
סוף דבר לאור מכלול הראיות מצאתי לדחות את התביעה.
לפיכך, אני מורה על דחיית התביעה.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2022 בשלום באר שבע נפסק כדקלמן:

הנתבעת 2, ביטוח חקלאי אגו"ש מרכזית בע"מ, הנה מי שבטחה את הנתבעת 1 בפוליסת ביטוח, הכוללת כסוי לעבודת התובעת במעבדה וזאת במועדים הרלוואנטיים לתובענה.
התובעת החלה בירור רפואי וכן פנתה למוסד לביטוח לאומי אשר הכיר בבעיית התובעת כנובעת מחשיפה לחומרים במסגרת השרות הלאומי, נכותה של התובעת הועמדה על שיעור של 15% לפי פרט 80 (3) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן:- "תקנות המל"ל") וזאת בגין אקזמה כרונית עם הפרעות בינוניות.
לפיכך טוענת התובעת כי יש לקבוע לה פיצוי בשיעור של 1,226,585 ₪ כדלקמן:- הפסדי שכר בעבר – 57,568 ₪; הפסדי שכר לעתיד – 611,017 ₪; הפסדי פנסיה (עבר ועתיד) – 80,230 ₪; כאב וסבל – 400,000 ₪; עזרת צד ג' (עבר ועתיד) – 500,000 ₪; רכישת תרופות וצרכי רפואה שאינם כלולים בסל הבריאות – 10,000 ₪ (עבר ועתיד); נסיעות (עבר ועתיד) – 10,000 ₪; הוצאות משפט (חוו"ד מומחה וכן אגרת תביעה).
...
לסיכום התובעת עבדה עם חומרים שחייבו אמצעי הגנה שלא סופקו, לא קיבלה הדרכה מתאימה ולא הובהר לה חשיבות השימוש בכפפות, על כן נחשפה לחומרים שהובילו לאלרגיה.
מה שיעור הנזק שנגרם לתובעת ככלל בית המשפט יעדיף את חוות הדעת של המומחה מטעמו ולא מצאתי כי יש מקום במקרה דנן לסטות מכלל זה. המומחה הציג חוות דעת מקצועית וכן נחקר על חוות דעתו ותשובותיו מקובלות עלי ומשכך מקבל אני את קביעותיו.
סה"כ ישלמו הנתבעות לתובעת סך 220,000 ₪, מהם יש להפחית את תגמולי המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 47,945 ₪ (בצירוף הצמדה וריבית מיום התשלומים בפועל) לסכום זה יש להוסיף שכ"ט 23.4% בצירוף החזר האגרה, עלות חוו"ד (הן של פרופ' אינגבר והן של מומחה בית המשפט) וכן הוצאות משפט בסך 2,000 ₪.

בהליך תובענה ייצוגית (ת"צ) שהוגש בשנת 2021 בהמחוזי תל אביב - יפו נפסק כדקלמן:

קיימים גם מצבים רפואיים אשר דורשים השתלה או טפול תרופתי שאינו כלול בסל הבריאות ושאינם נגרמים רק בעקבות השרות הצבאי.
בין היתר החוק קובע כי נכות המזכה בתגמולים ממשרד הבטחון היא כזאת "שארעו בתקופת שרותו [של החייל] ועקב שרותו..." ומחלת שירות היא מחלה "שנגרמה עקב ארוע שאופיו, מהותו, ונסיבותיו ייחודיים לשירות הצבאי, או עקב תנאי שירות שאופיים ומהותם ייחודיים לשירות הצבאי". מכאן, הביטוחים הפרטיים מאפשרים למבוטחים להרחיב את הכסוי הרפואי שלהם.
לדבריו, הפוליסות מוסיפות על השירותים הנכללים בסל הצה"לי שכן הן מכסות מקרי מחלה שלא קשורים בצה"ל, וכן תרופות וטיפולים שהמבוטח עשוי להזקק להם במקרה ונקלע למצב רפואי קשה ושוחרר מצה"ל. עוד צויין כי בנגוד לנטען על ידי המבקשים הרי שצה"ל אינו אוסר על שימוש ברפואה פרטית אלא מתנה את השמוש בה בקבלת אישור מצה"ל, ואף ביחס לטיפולים מסוימים כגון טפולי שיניים, חיסונים, רפואה משלימה והיוועצות במומחים רפואיים, הרי שלא נידרש כלל קבלת אישור כלשהוא.
...
קיומה של שונות בין חברי הקבוצה וכן הצורך לערוך בירור עובדתי ומשפטי ביחס לכל אחד מחברי הקבוצה, מוביל לכדי מסקנה כי תובענה ייצוגית אינה הדרך היעילה וההוגנת לבירור התובענה.
סוף דבר לא עלה בידי המבקשים להוכיח במסגרת ההליך דנן ובשלב זה את טענותיהם שבבקשתם כנגד המשיבה.
בהינתן כל האמור לעיל מצאתי לדחות את בקשת אישור התובענה כייצוגית.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת סגורה המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו