חשיבות חוות דעת פרטית בדיון בפני ועדה רפואית של ביטוח לאומי

התאונה הוכרה גם כתאונת עבודה ולאור כך העמיד עצמו המשיב לבדיקה בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

טענתה העיקרית של המבקשת היא כי עברו הרפואי של המשיב לא עמד בפני הועדות השונות שדנו בעיניינו.

כן נקבע כי היתר כאמור יינתן "למשל כאשר מתברר כי לא היו בפני הוועדה עובדות רלוואנטיות חשובות הנוגעות למצבו של הנפגע או כי היה לו עבר רפואי רלוואנטי והוועדה לא התייחסה להשפעותיו האפשריות על סוגיית הקשר הסיבתי" (רע"א 2703/17 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (7.5.2017); וראו גם: רע"א 559/20 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' פלוני (14.7.2020)).

בעיניין זה נקבע כי: "במקרים בהם הוכח כי ועדת המל"ל לא הפעילה שיקול דעת עצמאי כאמור, ואך הסתמכה על חוות הדעת הפרטית שהוצגה בפניה, אזי הצגת חוות דעת מטעם הניזוק אכן עשויה לשמש כטעם להבאת ראיות לסתור ... ואולם, יש לזכור כי מדובר במקרים חריגים בלבד, בהם המבקש להביא ראיות לסתור את קביעת הועדה הרפואית של המל"ל הוכיח כי הצגת חוות הדעת מטעם הניזוק אכן פגמה בשקול דעתה העצמאי של הועדה ובאובייקטיביות שלה. כך לדוגמה יהיה במקרים בהם הוכח שהועדה הרפואית כלל לא עיינה במסמכים רפואיים נוספים, לא בדקה את הניזוק באופן עצמאי, ועוד כיוצא באלה" (עניין שומרה).

...

ודוק, אין בידי לקבוע שלו היה מובא בפני הוועדה מלוא המידע הרלוונטי והנכון, הייתה החלטתה בהכרח שונה.

סיכומו של דבר: אני מקבל את הבקשה ומתיר למבקשת להביא ראיות לסתור וזאת על דרך מינוי מומחה אורתופד.

המזכירות תמציא החלטתי לצדדים.

לשם כך צרפו חוות דעת רפואית לדיון בפני הועדות.

במקרה כאן נידרשת היתערבות בית משפט של העירעור שכן להחלטה יש חשיבות על אופן המשך ניהול ההליך.

הטענה להפרת האיזון עם הצגת חוות דעת פרטית מטעם הנפגע: כב' השופט ריבלין היתייחס לאותה הפרת איזון בספרו תאונת הדרכים, תחולת החוק, סדרי הדין וחישוב הפיצויים, מהדורה רביעית, עמ' 785-786: "תקנות המומחים אוסרות המצאת חוות דעת מטעם הצדדים למומחה שנתמנה על ידי בית המשפט והן אוסרות גם על המומחה לידרוש ולקבל חוות דעת כזו. הצגת חוות הדעת בפני הועדה הרפואית אינה מתיישבת עם התכלית הזאת. פעולה שכזו אינה מתיישבת גם עם התכלית התחיקתית המוצאת לה ביטוי בסעיף 6ב לחוק הפיצויים, שעניינה הסתמכות על חוות דעת אובייקטיבית, להבדיל מחוות דעת מטעם אחד מן הצדדים. לפיכך מקום בו הוצגו חוות דעת שכאלה והועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי סמכה החלטתה גם עליהן עשוי הדבר לשמש נימוק למתן היתר להבאת ראיות לסתור" חרף זאת לא בכל פעם שהנפגע מציג בפני הועדה הרפואית של המל"ל חוות דעת מטעמו יהיה בכך בלבד כדי להתיר הבאת ראיות לסתור.

...

ההחלטה נשוא הבקשה שבפניי עניינה מתן היתר להבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל ולמינוי מומחה בתחום הנוירולוגי, לבחינת שאלת הקשר הסיבתי שבין הפגיעה בתאונה לבין האירוע המוחי שפרץ כחודשיים לאחר הפגיעה וממנו בסופו של דבר נפטר המנוח.

המל"ל ביקש להוציא את חוות הדעת מן הטעם כי על פי ההסכם מנועה המבטחת מלטעון כנגד קביעת המל"ל. בית משפט השלום לא נעתר לבקשה ונימק זאת בין היתר בעובדות שהציגה המבטחת שהיה בהן כדי לסטות מן הכלל כי לא תותר השגה על קביעות המל"ל. כאמור, שתי ערכאות ערעור לא מצאו להתערב בקביעה זו. במספר הליכים נוספים שבה ועלתה העמדה כי ברגיל, בתביעות שיפוי מכוח ההסכם, קביעות רופאי הוועדות יהיו עדיפות.

לסיכום נקודה זו – מכלול הטעמים בערכם המצרפי, שהעלה בית משפט קמא בהחלטתו, מהווים בהחלט טעם מספיק להיעתר לבקשה להבאת ראיות לסתור.

סוף דבר בקשת המל"ל נדחית.

בבקשה להבאת ראיות לסתור טוענת הנתבעת כי החלטת הועדה הרפואית לעררים נפלו טעויות היורדות לשורשו של עניין, אשר יש בהן להטיל דופי בקביעות הועדה המצדיק מתן היתר הבאת ראיות לסתור את קביעת הנכות האורתופדית שנקבעה במל"ל. ועדת הערר החליטה להגדיל את נכותו של התובע פי 3, מ-10% ל-30%, קביעה שאינה סבירה, וזאת מבלי לבצע בדיקה אורתופדית גופנית עדכנית ותוך שהיא מסתמכת על חוות דעת רפואית פרטית מטעמו של התובע, שמטבע הדברים מגמתית, ע"פ "סעיף סל", שאינו ספציפי לפגימה הנדונה, כפי שקבעה ועדה מדרגה ראשונה.

גישת הפסיקה לבחינה זו היא על דרך הצמצום ואף נקבע כי אין די להראות כי נימנעו מהועדה הרפואית עובדות רלוואנטיות חשובות, אלא יש צורך להוסיף ולהראות במצטבר כי לו היו אותן עובדות בפני הוועדה הרפואית, לבטח הייתה קביעתה משתנה.

הנתבעת מפנה בבקשה לברע (ב"ש) 534/93 חסון רפאל ואח' נ' רטנר רון ואח', בה כב' השופט א.רבלין קבע : "מקום בו הוצגו חוות דעת שכאלה והועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי סמכה את החלטתה גם עליהן עשוי הדבר לשמש נימוק למתן היתר להבאת ראיות לסתור.". כפי שעולה מדברי כב' השופט רבלין, בברע (ב"ש) 5028/96, מליק איסק נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, אין מניעה על פי הדין שניפגע יציג לועדה של המוסד לביטוח לאומי חוות דעת מטעמו.

" על פי הפסיקה, בעיניין ברע 5028/96, ישנה חשיבות לשאלה, האם "...חוות הדעת "הפרטית" היא זו שהכריעה את התוצאה בוועדת הערר וכי קיים חשש ממשי כי בהסתמכות עליה נפגע שיקול הדעת החופשי של הוועדה.

...

אין בידי לקבל טענה זו. החלטת ועדת הערר אשר הגדילה שיעור הנכות של התובע מ- 10% ל-30%, אינה נסמכת על טענות להחמרה במצבו של התובע לאחר שניתנה החלטת הועדה הרפואית.

בנסיבות אלה, ולאור האמור והמפורט לעיל, הבקשה נדחית.

  דיון והכרעה הכלל המשפטי הוא כי הבאת ראיות לסתור תותר אך ורק במקרים חריגים ומטעמים מיוחדים שיירשמו (ראו ע"א 5779/09 הפניקס הישראלי חברה נ' טיארה עבדול אחמד),  כאשר הטעמים המיוחדים הם משני סוגים: האחד, טעמים משפטיים כגון פגמים מהותיים בהליך קביעת הנכות, והשני טעמים עובדתיים חדשים וכבדי משקל המצדיקים מינוי מומחה נוסף (ראו גם רע"א 8908/17 קרנית נ' פלונית, מיום 10.01.18, וההלכות המובאות בו).

מקרה אחר הוא, כשלפני הועדה הרפואית לא היו עובדות רלוואנטיות חשובות, הנוגעות למצבו הרפואי של הנפגע קודם לתאונה, ואשר לו היו לפניה, בודאי היו מביאות לתוצאה שונה (ראו ע"א 5779/90 הפניקס הישראלי חברה לבטוח בע"מ נ' טיארה עבדול אחמד, פד"י מה(4) עמ' 77).

אפרט להלן מסקנתי זו. הנימוק הראשון האם הגשת חוות דעת "פרטית" מטעם הנפגע לועדה הרפואית שליד המל"ל , מהוה כשלעצמה, טעם למתן אישור להבאת ראיות לסתור הקביעה על פי דין?  סיטואציה מיוחדת היא זו, שבה הונחה בפני הועדה חוות דעת "פרטית" מטעמו של הנפגע.

השופט אליעזר ריבלין, בספרו תאונת הדרכים – סדרי דין וחישוב הפיצויים (מהדורה שלישית, 1999), בעמ' 504, כותב כי:                    "נפגע המתייצב בפני הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי ומציג בפניה חוות דעת של מומחים רפואיים מטעמו זוכה ביתרון הנשלל ממנו במסגרת הוראת סעיף 6א לחוק (המונעת הצגת חוות דעת רפואית מטעמו. תכלית החוק והתקנות שהותקנו על פיו היא לייתר את הצורך ואת התועלת שבעצם הפניה אל המומחה שמטעם... הצגת חוות הדעת בפני הועדה הרפואית אינה מתיישבת עם התכלית הזאת. פעולה שכזו אינה מתיישבת גם עם התכלית החקיקתית המוצאת לה ביטוי בסעיף 6ב לחוק הפיצויים, שעניינה הסתמכות על חוות דעת אובייקטיבית, להבדיל מחוות דעת מטעם אחד מן הצדדים. מקום בו הוצגו חוות דעת שכאלה והועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי סמכה את החלטתה גם עליהן עשוי הדבר לשמש נימוק למתן היתר להבאת ראיות לסתור. אמנם, הוראות חוק הביטוח הלאומי והתקנות שהותקנו על פיו אינן שוללות, מפורשות, את האפשרות שהועדה הרפואית תקבל לידיה גם חוות דעת של מומחים מטעם הנפגע, אך ברגיל נוהגת הועדה לסמוך את ממצאיה, במידת הצורך, על חוות דעתו של רופא מומחה מטעמה. בחירתה של הועדה לסמוך על חוות דעת מטעם הנפגע עשויה לפגום בתקפות קביעתה לעניין תביעת הפיצויים המתבררת בבית המשפט". דברים אלה צוטטו בפסיקה והיו להלכה (ראו למשל, רע"א 7905/10 אוחנה נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ).

...

סוף דבר משכך, בנסיבות אלה ומן הטעמים המפורטים לעיל, נחה דעתי כי יש להתיר הבאת ראיות לסתור.

הבקשה מתקבלת.

התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסך 1,000 ₪, אשר ישולמו בסוף ההליך.

בפניי בקשת הנתבעת, שומרה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") להתיר לה להביא ראיות לסתור את דרגת הנכות שנקבעה לתובע על-ידי הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי – אגף נפגעי עבודה (להלן: "המל"ל"), בתחום האורתופדיה.

באשר למקרים בהם נטען כי לא עמדו בפני הועדות הרפואיות של המל"ל מלוא הנתונים הרלוואנטיים, קבע כב' השופט עמית ברע"א 796/19 פלוני נ' "הפול" – המאגר הישראלי לביטוחי רכב [פורסם בנבו] (28.2.2019) (להלן: "עניין פלוני נ' הפול"): "נקודת המוצא היא כי קבלת בקשות להבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל לפי סעיף 6ב לחוק הפיצויים תיעשה במשורה ובמקרים יוצאי דופן, כאשר אחד החריגים לכך הוא 'קבוצת המקרים בהם לא עמדו לפני ועדת המל"ל עובדות חשובות ומהותיות בדבר מצבו של הניזוק עובר לתאונה או לאחריה, העשויות היו להביא את ועדת המל"ל לשנות ממסקנתה' (ראו, לדוגמה, רע"א 7501/18 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] בפיסקה 4 (22.11.2018); רע"א 8908/17 קרנית – קרן לפצויי נפגעי תאונות דרכים נ' פלונית [פורסם בנבו] בפיסקה 11 והאסמכתאות שם (10.1.2018) (להן: "עניין פלונית"); רע"א 9018/12 סונול ישראל בע"מ נ' בוטרשווילי [פורסם בנבו] (8.4.2013))".

בעת קיומם של ספקות בשל העדר בחינה של מצב רפואי קודם על-ידי הועדות הרפואיות נקבע ברע"א 7295/16 פלוני נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו, 13.10.2016] כי בדיון בעירעור יש להבחין בין מקרה בו מדובר בהחלטה המקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור לבין החלטה הדוחה אותה, אשר עלולה לחסום בפני בעל דין את האפשרות להציג בפני בית המשפט ראיות אודות מצבו האמתי של הנפגע.

כפי שבואר לעיל, אני סבורה כי במקרה דנן המידע שלא הוצג בפני הועדה הרפואית היה מידע שעשוי היה לשנות את מסקנותיה, והעובדה שהתובע הסתיר את המידע באופן פוזיטיבי מהוה תוספת וחיזוק למסקנה כי יש להתיר הבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל. באשר לטענת הנתבעת כי התובע הציג בפני הועדה הרפואית חוות דעת פרטית, אכן מעיון ברשימת המסמכים שעמדו בפני הועדה עולה כי היתה בפניה "חוות דעת פרטית" מתאריך 3.5.2022.

...

סוף דבר סיכומו של דבר, לאחר בחינת התיעוד הרפואי אשר אין מחלוקת שלא הובא בפני הוועדה הרפואית של המל"ל, אני סבורה כי מדובר במידע הכולל עובדות חשובות ומהותיות, אשר עשויות היו להביא את הוועדה הרפואית לשנות ממסקנותיה.

לכך יש להוסיף את הסתרת המידע על-ידי התובע, אשר יש בה כדי להוסיף לחזק את המסקנה העולה מבחינת התיעוד הרפואי.

לאור האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה, כי לא אוכל להכריע את הדין בצורה ראויה בהסתמך על החלטת הוועדה הרפואית, ולכן אני מקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור.