חובת תיעוד אנמנזה על ידי רופא

תחילה נדונה התביעה על ידי רופא הקרן, שהוא מומחה לרפואה תעסוקתית.

הועדה פירטה את נימוקי הערר; פירטה באריכות את הממצאים העולים מתיקו הרפואי של התובע; וערכה לתובע בדיקה קלינית שבסיומה קבעה כך: "לאחר קבלת אנמנזה רפואית ובצוע בדיקה פיזיקאלית יחד עם עיון בתיק רפואי הועדה דוחה את הערר. יכול לעסוק לפי ניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ב)כל עיסוק שמתאים למוגבלות שלו". סיבת הדחייה שפורטה בסיכום היא "אינו נכה לפי התקנון / מסוגל לעבוד בעבודה חלופית". סעיף 24.5 לתקנון הקרן קובע כי "החלטת הועדה הרפואית לערעורים והמומחה המיוחד בעיניין הסוגיות הרפואיות תחייב את הצדדים לכל דבר ועניין ולא תהיה ניתנת לערעור ו/או לתקיפה בכל דרך שהיא, אלא בשאלה משפטית בלבד בפני הערכאה השיפוטית המוסמכת לכך". כאמור בפתח הדברים, הצדדים לפנינו חלוקים בשאלה אם התביעה מעוררת שאלה משפטית ולכך נפנה עתה.

כלומר, הועדה קיימה חובתה להתייחס לתעוד הרפואי שהניח לפניה התובע ובעניין זה דין התביעה להדחות.

...

כלומר, הוועדה קיימה חובתה להתייחס לתיעוד הרפואי שהניח לפניה התובע ובעניין זה דין התביעה להידחות.

לגוף העניין מקובלת עלינו טענת הקרן שתפקיד הוועדה הוא לבחון אם התובע עונה להגדרה של "נכה" לפי תקנון הקרן, אם לאו.

סוף דבר – על יסוד כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה.

העד, ד"ר סוירסקי: נכון" (עמ' 113-114 לפרוטוקול) "עו"ד קרנר: או. קיי. יש בדיקות שהן חובה לבצע אותן בכל אשה הרה. לפי הנוהל כמובן. גובה חייב להבדק, משקל חייב להבדק, לחץ דם, שתן לחלבון וסוכר ובצקות. בכל בדיקת שגרה תיבדק האשה על ידי האחות או הרופא לנוכחות בצקת, בעיקר בגפיים התחתונות. כל זה אני קוראת מהנוהל, סעיף 8 גברתי. 8.2.2 ואילך. לא ראיתי דבר מתוך זה שבוצע בתוך הרשומה הרפואית. אתה לא יכול לומר לי אם ד"ר אבני בדק אותה לכל הדברים האלה.

פועל יוצא מהאנמנזה החסרה היה נהולו של מעקב ההיריון על ידי ד"ר אבני ללא מעורבותם של גורמים מקצועיים נדרשים.

קולעים דברי בית המשפט כב' השופט בע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב (1985) - "אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על מנת שהמימצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא..." (הדגשה שלי - ש.י.) הפנייה לבדיקות ואי-ביצוען ד"ר אבני, על פי הרשומה הרפואית ועדותו (נ/3), הציע לתובעת בשתי הזדמנויות שונות לבצע בדיקת חלבון עוברי, סקירת מערכות ובדיקות גנטיות, אלא שהצעתו נדחתה "מטעמים דתיים". בביקור הראשון נרשם "איננה מעונינת בס. מערכות חלבון עוברי ובדיקות גנטיות מטעמים דתיים". אמה של התובעת, שהייתה נוכחת באותו ביקור, נימנעה מלהתייחס באופן מפורש בעדותה למתועד ברשומה הרפואית בעיניין זה, זאת בעוד שהתובעת בעדותה ציינה כי היא לא הביעה רצון להמנע מבדיקות - "לא אמרתי דבר וחצי דבר על הרצון להמנע מבדיקות" (סעיף 28 ל- ת/3).

...

אי-הרישום פועל לחובתו של ד"ר אבני (ראו לשם הדוגמה: ע"א 5049/91 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' רחמן (1995)), ומשאין בידי לקבוע מיהו אותו 'מלווה', שדחה גם הוא את ההצעה לבצע בדיקות "מטעמי אמונה" (בשל כך היה מקום לתעד זהותו בכתובים), מקבלת אני את עדותה של התובעת לפיה רישום זה משקף את עמדתה של האם, כפי שהובעה על ידה בביקור הראשון והתקבעה במוחו של ד"ר אבני - "לא שאל אותי שאלות פשוט "קבע" עלי והניח, מתוך דעה קדומה או סיבה אחרת, כי אני אבחר שלא לבצע הבדיקות, רק משום שאני הבת של אימי וכי באתי מצפת.

בהינתן כל האמור לעיל, סבורני כי שיתוף התובעת במידע בסיסי וחיוני (בדיקות שיש/ניתן לבצען) וקבלת עמדתה (שיתוף פעולה/סירוב) לקו בחסר, באופן שהופרו הנורמה שנקבעה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו - 1996 - חובתו של הרופא המטפל למסור למטופל את המידע הדרוש לו בנוגע לטיפול המוצע לו ולתוצאותיו באופן "שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות" (סעיף 13(ג) לחוק זכויות החולה), זכות הנגזרת מהזכות לאוטונומיה על הגוף; "חובת הגילוי" ה"כוללת מתן מידע בדבר סקר ואבחון שונות – על תועלותיהן המסתברות ומגבלותיהן" (ע"א 8710/17 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (6.8.2019)); החובה לוודא שההסבר שניתן הובן והחובה להוסיף ולהסביר גם "את הסיכונים הכרוכים בדחיית" ההמלצה הרפואית (ע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני (4.11.2014)).

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי התובעת השכילה להוכיח טענתה לפיה ד"ר אבני התרשל בניהול מעקב ההיריון.

רופאי הנתבעות לא רק התרשלו בטיפול, אלא גם הפרו את חובתם ליידע את התובעת באשר לסיכון של מוות עוברי תוך רחמי ולא הציגו בפניה את האפשרות המתבקשת לייזום לידה, או לפחות למעקב הדוק יותר תוך כדי אישפוז.

בביקור מיום 22.5.15 נילקחה מהתובעת אנמנזה מפורטת על ידי הרופאים, ותוצאות בדיקת התובעת היו תקינות, לרבות בדיקת דם לסוכר אקראי ששללה סוכרת בזמן הבדיקה.

מבחינה משפטית, העידר הרישום פועל באופן מובהק לחובתם של ד"ר סטולרו ושל מכבי [לדוגמא: ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 260-261 (1995)], ולכל הפחות הדבר מעביר אליהם את הנטל [לדוגמא: ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן, פ"ד נה(5) 913, 918-919 (2001)], וכפי שנראה להלן הם אינם עומדים בו. יתרה מכך; העידר כל זכר ברישומיו של ד"ר סטולרו מיום 28.5.15 למפגש הדרמטי אינו עולה בקנה אחד עם דרך התעוד ברישומיו לאורך מעקב ההיריון.

...

ניסיון החיים מלמד כי אף שישנו כיסוי של חלק מעלויות בדיקות ההיריון, כתלות בהיקף הכיסוי שיש ליולדת, בסופו של דבר לא כל הבדיקות מכוסות במלואן, קל וחומר הוצאות הנסיעה לבדיקות ולמעקבים, שאינן מכוסות, ומדובר בעשרות ביקורים כמפורט בסיכומי התובעים.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הרי שהתביעה מתקבלת.

הנתבעות ישלמו לתובעים פיצוי בסכום של 762,500 ₪, בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4% מן הסכום הנ"ל וכן הוצאות משפט בסך כולל של 28,800 ש"ח. התשלום יבוצע תוך 45 יום מהיום.

אשר לרישומים הרפואיים - הלכה פסוקה היא, כי בית הדין בבואו לקבוע את עצם קיומו של הארוע יתן משקל יתר לאנמנזה כפי שנרשמה על ידי הרופאים.

כל אדם שניכנס אליה ומתלונן על כאבים במפתח הלב הקרנה אחורה חובה עליה לשלול את הדברים שלא יהיו טענות.

אני למדתי שאני צריך לידרוש שהכל יהיה מתועד ורשום.

...

לאחר ששמעתי את עדויות הצדדים וטענותיהם מצאתי כי התובע הרים את הנטל להוכיח את טענתו בדבר קיומו של אירוע.

לאור כל האמור, משהרים התובע את הנטל להוכיח התרחשותו של אירוע תאונתי, ימונה מומחה רפואי לבחינת הקשר הסיבתי-רפואי שבין האירוע מיום 4.1.21 לפגיעת התובע בעמוד השדרה הגבי, מותני וצווארי.

בנוגע לזהות הרופא המטפל לפני 10.11.13, ציין ד"ר גלייטמן כי חרף התעוד החסר של הטיפולים שעבר התובע לפני מועד זה, קיימת תמימות דעים – גם בעיני המומחים מטעם הצדדים – כי התובע עבר עקירות ושתלים על ידי ד"ר חנא, נתבע 3.

בהנחיות משרד הבריאות/בריאות השן מס' 2.1, מהדורה 7, תאריך תוקף 1.6.2019 (להלן: "הנחיות משרד הבריאות") מעוגנת נורמת התעוד המוטלת על רופאי השיניים, ובה דרישות מפורטות לניהול רשומה רפואית: תעוד אנמנזה, תוכנית טפול, שמירת צלומי רנטגן, שמירה עד חלוף תקופת ההתיישנות, זכאות המטופל לקבלת עותק הרשומה, רשימה ממוחשבת אשר לא ניתן למחוק או לתקן אותה בדיעבד, קיום גיבוי לרשומות (הנחיה 11 ותת-סעיפיה).

יפים לעניין זה דברי כב' השופטת נתניהו, בע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו(1) 721: "אילמלא היתקיימו כאן כל שלושת היסודות של סעיף 41 הנ"ל, הייתי מגיעה למסקנה, כי על המשיבה מוטלת חובת הראיה - חובת הבאת הוכחות המעלות הסבר סביר בדבר קרות הארוע ללא רשלנות (להבדיל מנטל השיכנוע כי לא חלה התרשלות עליה היא חבה). טעמיי לכך הם בכך שהעובדות הקשורות בבצוע האינטובציה הן כולן בידי צוות הרופאים והאחיות שלה ושהרישומים שנעשו לוקים בחוסר ואינם מגלים את העובדות הדרושות לבירור שאלת הרשלנות.

...

מתוך כל האמור לעיל, מצאתי לאמץ את קביעת ד"ר גלייטמן ולהשית על נתבע 4 את מלוא עלות הטיפול המתקן.

סוף דבר אני מחייבת את נתבע 4 לשלם לתובע פיצויים בסכום של 209,000 ₪ בתוספת הוצאות שכר טרחת עורך דין בשיעור של 23.4%, וכן החזר אגרה כפי ששולמה בתוספת הצמדה מיום התשלום.

התביעה כנגד נתבעים 2, 3, 5 ו- 6 נדחית.