ועדה רפואית ביטוח לאומי - 1 אחוז נכות

מעבידתו של התובע - הנתבעת 1 אישרה בטופס בל 250 (עמוד 1 למוצגי התובע) שהוגש ללא הסתייגות הנתבעות כי "בזמן עבודתו נתקעה רגל שמאל בתוך תעלה כ – 50 ס''מ ונחבל בקרסול שמאל". גם בחדר המיון בבית החולים אי. מ.מ.ס בנצרת מיום התאונה (סומן 10 במוצגי התובע) מסר התובע גרסה דומה: "לדבריו היום בזמן עבודה נתקעה רגל שמאל בתוך תעלה כ 50 ס''מ ונחבל בקרסול שמאל". את אותה גרסה מסר התובע בטופס הודעה על פגיעה בעבודה (עמוד 103 למוצגי הנתבעת), בטופס תביעה לקביעת דרגת נכות (עמוד 71 למוצגי הנתבעת) ובפני הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי מיום 11.1.19 (עמוד 76 למוצגי הנתבעת).

...

בהתחשב בכך ולאחר שעיינתי בחומר הרפואי ובחוות הדעת הרפואיות אני אומד את הכאב והסבל שנגרמו לתובע בסך 55,000 ₪.

על כן, אני מורה על דחיית התביעה כנגד הנתבעת 1.

כן ישלמו הנתבעות 2 – 4 לתובע בחלוקה שלעיל הוצאות משפט הכוללות הוצאות מומחים מטעם התובע, חלקו בשכר מומחי בית המשפט בהתאם לקבלות שצורפו לתיק המוצגים מטעמו (עמודים 259 ב- ג) והחזר אגרה בסך כולל של 9,000 ₪.

הנכות של התובעת נקבעה על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, ענף נפגעי עבודה, והיא מחייבת לפי סעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (התשל"ה) – 1975 (להלן:- "חוק הפיצויים").

לפיכך, נקבעה לתובעת נכות צמיתה בשיעור 10% לפי פרט 42(1)(ד)(I) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קבעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956, וזאת החל מיום 12.8.21.

...

לסיכום, על אף שהחוקר התחזה לאחר, ועל אף שהחוקר שיקר והטעה את התובעת בכוונה, בניסיון למשך אותה בלשון, הוא נמנע מלשאול שאלות ישירות על הכתף, הוא קיבל תשובות סבירות בנסיבות השיחה, והסברי התובעת בחקירה יש בהם כדי להשוות לדברים את ההקשר הנכון, ואין בהם כדי לפגוע בתלונות של התובעת.

הפסדי התובעת מכל האמור לעיל, הנני קובע לתובעת פיצוי כדלקמן:- הפסדי בגין כאב וסבל – בהתאם תקנות 17,000 ₪ (לפי התקנות); הפסדי שכר בעבר – כאמור בעת התאונה היה השכר בדנטו ויה 7,991.5 ₪ ובמטווח העירוני 2,796.5 ₪.

לפיכך הנתבעת תשלם לתובעת סך של 120,000 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד (15.21%, כולל מע"מ) החזר האגרה ששולמה וכן החזר הוצאות משפט בסך 2,000 ₪ (בנוסף לחיובים קודמים).

וע"ר של המוסד לביטוח לאומי קבע נכותה הצמיתה בגין הצלקת בשיעור 10% לפי סע' 75(1)ב לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז- 1956.

במסגרת הבקשה נטען כי בהתאם להוראות הפוליסה קביעת הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי לעניין דרגת הנכות היא המחייבת, וחרף זאת הנתבעת בחרה לדחות את התביעה מבלי לבררה קודם לגופה.

...

לפני בקשה מטעם התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בטענה כי אין לאפשר לנתבעת להוסיף נימוקים חדשים שלא פורטו במכתב הדחיה, לרבות בעניין עצם קרות התאונה, גובה דרגת הנכות ו/או דרך חישוב דרגת הנכות.

ביום 30.3.23 שלחה הנתבעת מכתב דחיה שכולו דן באי גילוי עבר רפואי והשלכות הנובעות מאי הגילוי, כפי שצוין בלשון המכתב: "על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לחברתנו עולה כי מרשתך סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מאוסטופניה בדרגה 2 עוד משנת 2017 לפחות. יצוין כי מרשתך לא דיווחה על כל האמור לעיל בהצהרת הבריאות מיום 13.5.19 בעת רכישת הביטוח אף שנשאלה בטופס הצהרת הבריאות בין היתר: האם קיימת אבחנה או סבלת מ: ירידה בצפיפות העצם... וענתה על כך בשלילה. יצוין כי על בסיס מידע זה נקבעו תנאי קבלתה לביטוח ע"פ חתם החברה, אילו ידעה חברתנו על בעיה רפואית זו, מרשתך לא הייתה מתקבלת לביטוח תאונות אישיות וכך גם היה נוהג כל מבטח סביר אחר". ובהמשך המכתב: "בנסיבות אלה ובהתאם להוראות הפוליסה וחוק חוזה הביטוח הרינו מבטלים את הכיסויים הביטוחיים של מרשתך בפוליסה שבנדון מתחילה. ובהתאם לכל האמור לעיל תביעת מרשתך לנכות צמיתה מהתאונה הנטענת לצלקת נדחתה" בצר לה התובעת הגישה התביעה הנדונה.

הכרעה ונימוקיה לאחר ששקלתי טענות הצדדים, נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות מן הטעמים שיפורטו להלן.

צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד.

מכאן, כי דין הבקשה למחיקת סעיף זה להידחות.

סוף דבר אני מורה על מחיקת המשפט "לרבות האירוע הנטען" מסעיף 9א לכתב ההגנה, וכן אני מורה על מחיקת סעיף 18א מכתב ההגנה.

החלת אותה דרגת נכות, אשר נקבעה ע"י המוסד לביטוח לאומי בתביעה שהוכרה על ידו כתאונת עבודה, גם בתביעה שמתבררת בבתי המשפט, עשויה לתרום לאחידות ראייתית ועובדתית.

בצד זה הודגש כי רשימת הטעמים המצדיקים התרת הבאת ראיות לסתור אינה רשימה סגורה וכי כאשר מתעוררים ספקות וסימני שאלה באשר לקביעות הועדה הרי שהכף תיטה לבירורם נוכח תכליתו הראשונית של כל הליך שפוטי – בירורה של האמת, כך, כדוגמה, נפסק בעיניין רע"א 2993/14 מרדכי רוטמן נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (2014) כי החשש שהוועדה לא נתנה דעתה לתעוד רפואי שאפשר שתהא לו השלכה על מסקנותיה, יכול שיהווה עילה למתן היתר לסתירת ראיות, וכך נקבע: " מצבים נוספים בהם ייתכן שיהיה מקום לשקול להתיר להביא ראיות לסתור את קביעת הועדה הרפואית לנפגעי עבודה בדבר הקשר הסיבתי, עשויים להתעורר כאשר בגדרם של הליכים קודמים בעיניינה של התאונה הובאו נתונים רפואיים סותרים בשאלת הקשר הסיבתי והועדה לא נתנה דעתה למחלוקות אלה, או כאשר בעברו של התובע הייתה תאונה נוספת, או שיש לו עבר רפואי רלבאנטי והועדה לא התייחסה להשפעות אפשריות של אירועים אלה על סוגית הקשר הסיבתי בין התאונה לבין מצבו ... מצבים אלה אינם שונים, במהותם, ממקרים אחרים בהם יש מקום להתיר הבאת ראיות לסתור כיוון שהועדה הרפואית לא נתנה דעתה לחומר רפואי שיכולה להיות לו השלכה על מסקנותיה" (עוד ראו לעניין זה - רעא 7598/20 - פלונית נ' פלוני, [פורסם בנבו] (2021); רע"א 8908/17 קרנית –קרן לפצוי נפגעי תאונות דרכים נ' פלונית, [פורסם בנבו] פסקה 11 (2018); רע"א 4752/20 פלוני נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (2020)) ומן הכלל אל הפרט: לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה בהחלטות המל"ל וביה"ד האיזורי לעבודה ובמסמכים הרפואיים שהציג המבקש, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את בקשתו של המבקש בכל הנוגע למינוי מומחה בתחום האורתופדיה לבדיקת תלונותיו בנוגע לע"ש המתני ולדחות את בקשתו למינוי מומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה.

...

לטענת המשיבה יש לדחות את הבקשה.

כך מצאנו בדבריו של כב' הש' ריבלין ברע"א 4484/06 - רינה מור נ' אישי ישיר חברה לביטוח (1996) בעמ ואח' [פורסם בנבו] (2006) – "סעיף 6ב לחוק הפיצויים נועד בעיקרו שלדבר לפטור את בית המשפט מהליך מתמשך, מסובך ומורכב בקביעת דרגת הנכות של הנפגע (בר"ע 309/86 "אררט" חברה לביטוח בע"מ נ' אזולאי, פ"דמ(4) 690, 701).

בצד זה הודגש כי רשימת הטעמים המצדיקים התרת הבאת ראיות לסתור אינה רשימה סגורה וכי כאשר מתעוררים ספקות וסימני שאלה באשר לקביעות הוועדה הרי שהכף תיטה לבירורם נוכח תכליתו הראשונית של כל הליך שיפוטי – בירורה של האמת, כך, כדוגמה, נפסק בעניין רע"א 2993/14 מרדכי רוטמן נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (2014) כי החשש שהועדה לא נתנה דעתה לתיעוד רפואי שאפשר שתהא לו השלכה על מסקנותיה, יכול שיהווה עילה למתן היתר לסתירת ראיות, וכך נקבע: " מצבים נוספים בהם ייתכן שיהיה מקום לשקול להתיר להביא ראיות לסתור את קביעת הוועדה הרפואית לנפגעי עבודה בדבר הקשר הסיבתי, עשויים להתעורר כאשר בגדרם של הליכים קודמים בעניינה של התאונה הובאו נתונים רפואיים סותרים בשאלת הקשר הסיבתי והוועדה לא נתנה דעתה למחלוקות אלה, או כאשר בעברו של התובע הייתה תאונה נוספת, או שיש לו עבר רפואי רלבנטי והוועדה לא התייחסה להשפעות אפשריות של אירועים אלה על סוגית הקשר הסיבתי בין התאונה לבין מצבו ... מצבים אלה אינם שונים, במהותם, ממקרים אחרים בהם יש מקום להתיר הבאת ראיות לסתור כיוון שהוועדה הרפואית לא נתנה דעתה לחומר רפואי שיכולה להיות לו השלכה על מסקנותיה" (עוד ראו לעניין זה - רעא 7598/20 - פלונית נ' פלוני, [פורסם בנבו] (2021); רע"א 8908/17 קרנית –קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' פלונית, [פורסם בנבו] פסקה 11 (2018); רע"א 4752/20 פלוני נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] (2020)) ומן הכלל אל הפרט: לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה בהחלטות המל"ל וביה"ד האזורי לעבודה ובמסמכים הרפואיים שהציג המבקש, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את בקשתו של המבקש בכל הנוגע למינוי מומחה בתחום האורתופדיה לבדיקת תלונותיו בנוגע לע"ש המתני ולדחות את בקשתו למינוי מומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה.

לאור האמור, הבקשה מתקבלת בחלקה.

התובע הגיש תביעה נוספת (שניה) נגד הקרן במסגרת תיק 40773-08-20 במסגרתו ניתן פסק דין לפיו עניינו יוחזר לועדה רפואית לערעורים שתפעל בהתאם לקביעות כפי שנימנו בסעיף 9 לפסה"ד. בתאריך 12.7.2021 היתכנסה הועדה הרפואית לערעורים וזו קבעה כי על מנת שתוכל לידון במצבו הרפואי של התובע היא נידרשת לבצע איסוף רפואי בעיניינו של התובע לרבות איסוף רפואי מאת המוסד לביטוח לאומי.

בנוגע לטענת התובע בעיניין קביעות המוסד לביטוח לאומי, הרי שלפי הפסיקה אין להקיש מאחוזי הנכות שנקבעו על ידי המל"ל לבין אחוזי הנכות של קרן הפנסיה.

...

סוף דבר התביעה נדחית.