השתלת כליה בחו"ל והחזר הוצאות על ידי קופת חולים

סגנית הנשיא ורדה וירט ליבנה לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי תל אביב-יפו (הנשיאה אפרת לקסר ונציגי הציבור מר שמואל כרמי ומר יוסי שוסטק; חב"ר 7188-07-10) אשר דחה את תביעתו של המערער להחזר תשלום הוצאות מהמשיבה (להלן – הקופה) עבור ניתוח השתלת הכליה שעבר בבית החולים בפיליפינים.

ואכן, בפרשת פלונית היתייחס השופט א' רובינשטיין לנפקות איסור הסחר באברים אשר עוגן בחוזר מנכ"ל בלבד, באותה עת, תוך שציין כך: "בגדרי תקנת הציבור, איני רואה מניעה, כי ממשלת ישראל, שמדיניותה - כעולה מן הנעשה לגבי השתלת אברים בארץ - מיתנגדת לסחר באברים, שיזמה חקיקה בעיניין זה, ושגישתה לכך עקבית, עקבית בארץ פנימה ועקבית בין הארץ לחו"ל, תימנע העברת כספים על-ידי קופת החולים ליעדים החשודים בסחר באברים.

בתאריך 31.3.09 – המערער ביצע את ההשתלה בבית חולים ממשלתי בפיליפינים ותבע את החזר ההוצאות על פי תקנונה של "מאוחדת עדיף". בקשתו נדחה בטענה, כאמור לעיל, כי קיים חשש שההשתלה נעשתה בדרך של סחר באיברים.

...

כמו כן, הננו סבורים כי בית הדין האזורי הגיע למסקנה הנכונה כי המערער לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח כי אין מדובר בסחר באיברים, ואף לא המציא את הפרטים שנדרשו ממנו על מנת להפיג את חששה של הקופה, כי מדובר בסחר באיברים.

משאלה פני הדברים, הקופה פעלה כדין בדחותה את תביעתו של המערער להחזר הוצאות עבור השתלת הכליה שבוצעה בפיליפינים, ועם כל ההבנה למצבו של המערער, אין מנוס אלא לדחות את הערעור.

סוף דבר – הערעור נדחה ובהתחשב בנסיבות הערעור, אין צו להוצאות.

בית הדין האיזורי לעבודה באר שבע חב"ר 54921-02-17 12 מאי 2020 לפני: כב' השופט יוסף יוספי נציג ציבור (עובדים) – מר דוד פטיטו התובעת: נטלי משעלי על ידי ב"כ עו"ד יעקב עוז הנתבעות: .1 קופת חולים מאוחדת על ידי ב"כ עו"ד פז מוזר ועו"ד בר לאודון .2 מדינת ישראל - משרד הבריאות על ידי ב"כ עו"ד מירן ספר – פרקליטות מחוז דרום פסק דין (מתוקן)

עסקינן בתביעה חוזית – נזיקית בגין הפרת הסכם לתשלום החזר הוצאות, ולא מדובר בתביעה להכשרת השתלת כליה.

טענות מאוחדת חוק השתלת איברים ניכנס לתוקף עוד בטרם ביצוע השתלת הכליה בתובעת, ועולה ממנו בבירור כי הוא חל גם על השתלות בחו"ל. לפני כניסתו לתוקף, מנכ"ל משרד הבריאות הפיק חוזר שהסדיר את הנושא באופן מפורט, והתובעת לא עמדה בדרישות המפורטות שם. קופות החולים כפופות לאמור בחוזר ובחוק.

התובעת טענה כי אדם אחר מקופת חולים אחרת בשם משה מרום, קיבל החזר עבור השתלת כליה שבוצעה בקוסובו.

...

מעדותו עולה כי יש לקבל את התביעה.

אחרית דבר מכל האמור לעיל, עולה כי יש לדחות את התביעה.

לפיכך, נדחית התביעה.

]השופט י' עמית: עתירה כנגד פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה בע"ע 618/07 (כבוד הנשיא סטיב אדלר והשופטים שמואל צור וורדה וירט-ליבנה), במסגרתו נדחה ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי לעבודה בחיפה בע"ב 1773/05 לפיו לא אושר החזר הוצאות לעותר עבור השתלת כליה בחו"ל. תמצית העובדות ופסק דינו של בית הדין האזורי ובית הדין הארצי לעבודה העותר, יליד 1938, נפגע ביום 5.12.92 בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) כתאונת עבודה בגינה נגרם לעותר כשל כלייתי סופני והוא החל לקבל טפולי דיאליזה.

נראה כי הפרשנות שאומצה על ידי מכבי אינה מנת חלקם של קופות חולים אחרות וראו בג"ץ 5413/07 פלוני נ' מדינת ישראל משרד הבריאות, (לא פורסם, 16.9.2007) (להלן: עניין פלוני), בו נדחתה עתירה כנגד חוזר מנכ"ל שאסר על קופות החולים לממן השתלות כליה במדינות בחו"ל בהם קיים חשש לסחר באיברים.

...

לטעמי, לא די בכך ששירות הבריאות ניתן באופן עקרוני בישראל, כדי להגיע למסקנה כי ניתן לקבלו בישראל, מקום בו שירות הבריאות לא נגיש למטופל הספציפי אם מפאת מצבו הרפואי הפרטני ואם בשל אי זמינות שירות הבריאות.

לדידי, המסקנה של בית הדין כי די בכך שמבוצעות השתלות כליה בישראל כדי לקבוע שהמבוטח יכול לקבל את שירות הבריאות בישראל, בטעות יסודה.

סוף דבר בהיעדר תשתית עובדתית-רפואית בפסק דינו של בית הדין האזורי והארצי, איני רואה לקבוע נחרצות את הפרשנות הראויה לתקנות הבריאות ותקנות המל"ל. מכאן, שלא ניתן בשלב זה לקבל את עתירתו של העותר בשלמותה ולחייב את מכבי בהחזר מלא של הוצאות השתלת הכליה בחו"ל. אשר על כן, אמליץ לחברי להורות על החזרת התיק לדיון בבית הדין האיזורי לעבודה לשם בחינה והכרעה בשאלות הבאות: בחינת התשתית העובדתית-רפואית הקשורה לחולי דיאליזה בישראל, כאמור בסעיף 19 לעיל, ובחינת מצבו הפרטני של העותר, על מנת לבחון אם עובר לביצוע ההשתלה בחו"ל נתמלא התנאי לפיו "המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות...". בחינת התשתית העובדתית-רפואית הקשורה בטיפול דיאליזה בכלל כאמור בסעיף 20 לעיל ובחינת מצבו של העותר בפרט, על מנת לבחון אם עובר לביצוע ההשתלה בחו"ל טיפול הדיאליזה יכול היה להוות "שירות בריאות חלופי" עבור העותר.

משנדחתה התביעה להחזר הוצאות ההשתלה על ידי המשיבה 2, הגיש העותר תביעה לבית הדין האיזורי לעבודה, ורק לאחר מכן הגיש ערר על החלטת המשיבה 2 לוועדת ערר במשרד הבריאות.

במקרה כגון דא "אפילו היתה הקופה מתחייבת, ולוא לפנים משורת הדין, לשאת בתשלום הוצאות המערער בגין ההשתלה בגובה עלות השתלת כליה בארץ - נוכח תקנת הציבור היה ראוי לבטל היתחייבותה זו". העתירה בעתירה נטען, כי הנוהג ששרר במועד הרלבנטי לתביעה ובמסגרתו שילמו קופות החולים הוצאות ניתוח השתלת כליה בעבור חולים שעברו השתלת כליה בחו"ל, לא היה מותנה בהצגת פרטים על אודות התורם, ואילו ידע העותר שהחזר ההוצאות מותנה במסירת פרטי התורם, היתנהלותו לפני האישפוז ובמהלכו היתה שונה; נטען לפגיעה באנטרס ההסתמכות ולהפליה.

אשר להחזר הכספי לו התחייבה המשיבה 2 לפנים משורת הדין, בדין קבע בית הדין הארצי שאפילו התחייבה המשיבה 2, אין מקום לקיים את ההיתחייבות במצב המשפטי הנוכחי (בג"צ 5413/07 פלונית נ' משרד הבריאות (לא פורסם) (להלן עניין פלונית)) מטעמים הנוגעים לתקנת הציבור; נטעים כי בעובדה שבעבר שרר נוהג למתן החזר הוצאות בלא שנמסרו פרטים על אודות התורם וחרף החשש לסחר באיברים, אין כשלעצמה כדי להצדיק פעולה בנגוד לאנטרס הצבורי ולתקנת הציבור: "בגדרי תקנת הציבור, איני רואה מניעה, כי ממשלת ישראל, שמדיניותה - כעולה מן הנעשה לגבי השתלת איברים בארץ - מיתנגדת לסחר באיברים, שיזמה חקיקה בעיניין זה, ושגישתה לכך עקבית, עקבית בארץ פנימה ועקבית בין הארץ לחו"ל, תימנע העברת כספים על-ידי קופת החולים ליעדים החשודים בסחר באיברים. כל המידות הטובות שנימנו מעלה בתקנת הציבור מתקיימות בעניינינו: מדובר ב'אני מאמין' חברתי שמצא ביטויו גם בבית משפט זה בפסיקות שצוטטו, גם בעמדות הממשלה בהצעות החוק ובפורומים שונים, וגם בסיכום ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת שהובא בעקרו לעיל; לכך בסיס מוסרי - ואיני בוש לעשות שימוש במלה זו כאן - ועל כן משתקפת בחוזר גישה ראויה" (עניין פלונית, פסקה ט"ו).

...

הודגש, כי אילו היתה המשיבה 2 משתתפת במימון הניתוח כדרישת העותר, היתה נחשבת כמי שעצמה את עיניה מול האיסור על סחר באיברים, וכמפרה את פסיקתו של בית משפט זה. לטענת המשיבה 3, דין העתירה להידחות על הסף משאינה מגלה טעות משפטית, לא כל שכן כזו שהצדק דורש את תיקונה, וכן אינה מעלה כל סוגיה משפטית עקרונית הדורשת התערבות, על פי כללי ההתערבות הנוהגים לעניין בית הדין הארצי לעבודה.

הכרעה אין בידינו להיעתר למבוקש.

בתי הדין בחנו את המסמכים והראיות בדבר מצבו הרפואי של העותר, ובאו למסקנה כי הוא לא עמד בתנאי החוק והתקנות לעניין המימון.

אין בידינו איפוא להיעתר למבוקש.

] משנדחתה תביעתו להחזר הוצאות ההשתלה על ידי הקופה, הגיש המערער תביעה לבית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב.

לטענתו, מדובר ב"השתלת אברים מסחרית" במסגרת "תעשייה מוסדרת של מתווכים ובתי חולים בחו"ל. בתוך כך טען, כי השתלות אברים 'מסחריות' בוצעו במסגרת חוקי מדינות חו"ל בתמיכת גורמי הרפואה הרישמיים בארץ, כנגד תשלום שהועבר למוסדות הממשלתיים או הרפואיים במדינת חו"ל, בהתאם לחוקי המקום". המערער חזר על טענתו לפיה בעת ביצוע ההשתלה "לא היתה כל מיגבלה מכח חוזר מנכ"ל או חוק לבצוע השתלת אברים מסחרית". תוך שטען, כי קופות החולים מימנו דרך קבע השתלות ממין אלה בחו"ל; וכי הנימוק לדחיית מימון חלקי של הוצאות ההשתלה על ידי הקופה, הוא אותנטיות הקבלות ולא סחר אברים.

קופת חולים לאומית תמכה בפסק דינו של בית הדין האיזורי, תוך שהוסיפה וטענה כי מכלול חומר הראיות נסמך על מסכת הראיות כפי שהוצגו על ידי המערער; כי בדין קבע בית הדין האיזורי כי השתלת הכליה בגופו של המערער נעשתה במסגרת סחר באברים; וכי זו הייתה אף מסקנתן של הקופה ושל ועדת הערר שדנה בעיניינו לפי תקנות שירותי בריאות במדינות חוץ.

...

טענותיו אלה נדחות אף הן. ונפרט.

לאור הנחת מוצא זו דין תביעתו להידחות אף במסגרת ביטוח השב"ן. המערער אינו זכאי למימון עלות הניתוח אף במסגרת ההסכם גופו.

סוף דבר מכל הטעמים המנויים לעיל, משנמצא כי השתלת הכליה במערער בחו"ל נעשתה על דרך סחר אברים אסור ובניגוד לדין, הערעור נדחה.