בתעודה הרפואית של פרופ' אינגבר מיום 14.7.13 [ראו מיסמך מס' 178 בתיק הרפואי] שהמשיב ראה בו בבחינת "ראיה חדשה" שבעקבותיה בדק את טענת המערערת לגבי הקשר הסיבתי בין הפסוריאזיס ותנאי השרות של המערערת נכתב, בין היתר, כדלהלן:
".....לציין שטרם השרות הצבאי הייתה לה פסוריאזיס קלה מאד. נגע בודד במרפק. הוכרה בצדק ע"י אגף השקום של משהב"ט כפסוריאזיס קשה שהוחמרה עקב שירות. נקבעו לה 30% נכות והחמרה של 50% ע"ח השרות. נבדקה על ידי ב-30.6.13 ומצאתי פסוריאזיס קשה....לציין שהייתה מאושפזת במחלקתנו בביה"ח הדסה באוקטובר 2010 לאחר עשרות טפולי פוטותרפיה שלא שיפרו את המצב. אין ספק שעקב הפסוריאזיס הקשה שיעור נכותה הוא 30%. בהיתחשב בכך שטרם השרות הייתה לה פסוריאזיס מינימאלית במרפק וכעת יש לה פסוריאזיס מפושטת, יש לקבוע 75% החמרה עקב השרות".
חוות הדעת הרפואיות
מונחות בפנינו חוות דעת רפואיות מטעם כ"א מהצדדים:
מטעם המערער- חוות דעת של פרופ' אריה אינגבר מיום 18.8.14;
מטעם המשיב- שלוש חוות דעת של ד"ר יוסף שירי: האחת מיום 5.8.12 שקדמה להחלטתו הראשונה של המשיב, שעליה לא הגישה המערערת ערעור [יש חשיבות באזכורה של חוות דעת זו שכן נברר בהחלטה זו בהמשך הדברים האם השיקול והנימוק שבתעודה הרפואית של פרופ' אינגבר היה בה משום ראיה חדשה שבעקבותיה היה אמור המשיב לשנות את החלטתו הקודמת]; חוות דעת שנייה מיום 13.10.13 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערערת; וחוות דעת שלישית מיום 3.3.16 בה הגיב ד"ר שירי לחוות דעתו של פרופ' אינגבר;
להלן, בקצרה כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל, לפי סדר הגשתן מבחינה כרונולוגית:
בחוות דעתו של ד"ר שירי [מטעם המשיב] מיום 5.8.12 נכתב, בין היתר כדלהלן:
"הסיבה למחלת הפסוריאזיס אינה ידועה למדע הרפואה, אולם מקובל כיום שמחלת הפסוריאזיס שייכת לקבוצת המחלות האוטואימוניות והינה נגרמת ע"י שילוב של תיפקוד לקוי של תאי הלימפוציטים מסוג T בשל פגם מולד בעור. קיימים מספר גורמים הידועים מן הניסיון הקליני ומן הספרות כמחמירים פסוריאזיס, כגון זהום ע"י חיידק הסטרפטקוקוס או ע"י וירוס HIV, תרופות מסוימות במתן ממשוך, נזק מכאני לעור, כגון חיכוך כרוני או פציעה; תופעה הנקראת התופעה ע"י קנבר. גורם מחמיר נוסף הנו סטרס נפשי אשר מחמיר פסוריאזיס אצל 30-40% מן החולים. אין אף אסכולה מדעית ברפואת עור אשר גורסת שפסוריאזיס נגרם ממתח נפשי ; ובספרי העור המובילים, סטרס נפשי הנו גורם מחמיר בחלק מן המקרים. גב'....סבלה מפסוריאזיס טרם גיוסה בצורה קלה. מחלתה החמירה לאחר גיוסה לצה"ל. מחלת הפסוריאזיס מתאפיינת בהחמרות והטבות וניתן לייחס החמרת מחלתה לשירותה בצה"ל. לאור האמור לעיל הנני קובע שמחלתה של....החמירה בשיעור 50% על חשבון שרותה בצה"ל".
בחוות דעתו של ד"ר שירי [מטעם המשיב] מיום 13.10.13 חזר ד"ר שירי על האמור בחווה"ד מיום 5.8.12 הנ"ל והוסיף משפט אחד חדש כדלהלן:
".....לנוכח כך שמדובר במחלה שגורמיה אינם ידועים, ואשר עלולה להיות מוחמרת ע"י גורמים שאינם ידועים במלואם, קצבתי לגב'....החמרה בשיעור 50% על חשבון שרותה".
בחווה"ד של פרופ' אינגבר [מטעם המערערת] מיום 14.7.13 נכתב, בין היתר, כדלהלן:
"....בחוות דעתו כותב ד"ר שירי שלא ברור לו כיצד קבעתי החמרה של 75% ע"ח השרות. ובכן ראשית ע"פ תצהירה הייתה לה פסוריאזיס קלה מאד טרם השרות, רק במרפקים. אני מקבל את טענתה זו....טרם הגיוס על פסוריאזיס במרפקים היא הייתה מקבלת 0% נכות. אין ספק שכעת יש לה פסוריאזיס קשה מאד והיא מתאימה ל-30% נכות. אם כך, כפי שכתבתי בתעודה הרפואית היא הוחמרה לפחות ב-75% ע"ח השרות אם לא ב-100%".
בחוות דעתו המגיבה של ד"ר יוסף שירי מיום 6.3.16 הוא כתב, בין היתר, כדלהלן:
".....מדובר אצל הגב'.....בהחמרה של מחלה קונסטיטוציונלית אשר הוחמרה במהלך שרותה בצה"ל. הגב'....מייחסת החמרת מחלתה למסכת של השפלות אותן חוותה מסגל קורס מש"קיות ת"ש ממנו הודחה. אין שום עדות בתיקה הרפואי או הצבאי , עדות כלשהיא, שהייתה נתונה ללחץ או להשפלות ע"י סגל הקורס ממנו הודחה, והמדובר בעדותה של התובעת בלבד. המהלך הטבעי של מחלת הפסוריאזיס מתאפיין בהחמרות והטבות לסירוגין לעיתים עקב טפול ולעיתים ללא גורמים ידועים. למרות זאת פסקתי כאן לקולא, משום שלפי תיקה הרפואי אכן החמירה מחלתה במהלך שרותה. אולם מדובר במחלה על רקע גנטי שהייתה קיימת טרם השרות. ולהערכתי ההחמרה במצב מחלה כרונית שקיימת טרם הגיוס הנה בשיעור 50%. לא ברור על סמך מה קבע פרופ' אינגבר החמרה בשיעור 75% ואני דוחה קביעתו זו".
דיון
השאלה היחידה המתעוררת בעירעור זה היא מהי מידת ההחמרה שחלה בפסוריאזיס כתוצאה מתנאי שרותה של המערערת? במילים אחרות, עלינו לברר האם ההתפשטות של הפסוריאזיס הייתה חלק מהמהלך הטבעי של המחלה או שמא ההחמרה נבעה מיחסם של מפקדי המערערת אל המערערת והעובדה שהודחה מקורס מש"קי ת"ש? ביהמ"ש העליון הביע דעתו בעיניין זה בשני פסקי דין:
בע"א 459/89 קצין התגמולים נ' חריטן קבע: "מבחן 'חשבון העובר ושב' אותו אימץ בית המשפט קמא לוקה בכך שקשה ליישמו לגבי התפתחותה הטבעית של מחלה קונסטיטוציונלית, אשר אם תוכר כ'נכות' לפי החוק, תעמוד בנגוד למטרת המחוקק- כפי שעמד עליה בית המשפט קמא עצמו- שלא להכיר בנכות שלא נגרמה עקב השרות".
בע"א 140/89 קצין התגמולים נ' גולומבק קבע כך: "הגדלת אחוז הנכות עקב הרעה במצבו של הנכה ועקב התפתחות מחלתו אינה מחייבת בהכרח הגדלת שיעור ההחמרה שיש לזקוף על חשבון השרות הצבאי. ישנן התפתחויות שהן פועל יוצא של מהלכה הטבעי של המחלה, ואשר אין קשר סיבתי בינן לבין החמרת המחלה ע"י השרות...זו כמובן, שאלה שעל קצין התגמולים לענות בה".
לאחר עיון בחוות הדעת של פרופ' אינגבר ושל ד"ר שירי ולאחר שמיעת עדותם בפני הועדה, ולאחר עיון בתיקה הרפואי של המערערת לרבות עיון בתצהיר המערערת וחברתה של המערערת גב' מיכל רוסק, ושמיעת העדות של השתיים, הננו קובעים שיחס המפקדים של המערערת אל המערערת בתקופת קורס מש"קיות ת"ש שעברה המערערת לרבות הדחתה מהקורס לא היו בעוצמה כזו שהיה בה כדי ליצור במערערת דחק (סטרס) בעוצמה כזו שהוביל להתפשטות הפסוריאזיס באזורים שונים בגופה.
...
המערערת-ע"י עו"ד לימור בריק-שי
המשיב- ע"י עו"ד תום עופר
ה ח ל ט ה
רקע
הערעור שלפנינו הוא על החלטת המשיב מיום 1.12.13 במסגרתה הודיע המשיב למערערת כדלהלן: "בהתאם לסעיף 35(א) לחוק הנכים רשאי קצין התגמולים לתת החלטה חדשה על סמך 'ראיות חדשות', שלא היו בפני נותן ההחלטה הקודמת ואשר לפיהן ההחלטה הקודמת בטעות יסודה. בבדיקה עניינית ולאור חוות דעת המומחה הרפואי מטעמנו מתאריך 13.10.13, הגעתי למסקנה כי בתעודה הרפואית שהגשת למשרדנו מתאריך 14.7.13, אין עובדות חדשות או ממצאים המהווים ראיה חדשה שיש בה כדי להגיע למסקנה כי החלטתנו בטעות יסודה. אשר על כן, ההחמרה בגין מחלת הפסוריאזיס נותרה בשיעור של מחצית על חשבון השירות".
ב"כ המערערת פתח את סיכומיו בכתב בטענה [העולה אף מנימוקי הערעור] שבעקבות התנכלות ומסכת השפלות שעברה המערערת ע"י מפקדיה במסגרת קורס מש"קיות ת"ש וכן בשל הדחתה מהקורס כשבועיים לפני סופו, התפשטה בגופה מחלת הפסוריאזיס ויש להכיר בקשר של גרימה בין המחלה ובין השירות הצבאי.
בתעודה הרפואית של פרופ' אינגבר מיום 14.7.13 [ראו מסמך מס' 178 בתיק הרפואי] שהמשיב ראה בו בבחינת "ראיה חדשה" שבעקבותיה בדק את טענת המערערת לגבי הקשר הסיבתי בין הפסוריאזיס ותנאי השירות של המערערת נכתב, בין היתר, כדלהלן:
".....לציין שטרם השירות הצבאי הייתה לה פסוריאזיס קלה מאד. נגע בודד במרפק. הוכרה בצדק ע"י אגף השיקום של משהב"ט כפסוריאזיס קשה שהוחמרה עקב שירות. נקבעו לה 30% נכות והחמרה של 50% ע"ח השירות. נבדקה על ידי ב-30.6.13 ומצאתי פסוריאזיס קשה....לציין שהייתה מאושפזת במחלקתנו בביה"ח הדסה באוקטובר 2010 לאחר עשרות טיפולי פוטותרפיה שלא שיפרו את המצב. אין ספק שעקב הפסוריאזיס הקשה שיעור נכותה הוא 30%. בהתחשב בכך שטרם השירות הייתה לה פסוריאזיס מינימלית במרפק וכעת יש לה פסוריאזיס מפושטת, יש לקבוע 75% החמרה עקב השירות".
חוות הדעת הרפואיות
מונחות בפנינו חוות דעת רפואיות מטעם כ"א מהצדדים:
מטעם המערער- חוות דעת של פרופ' אריה אינגבר מיום 18.8.14;
מטעם המשיב- שלוש חוות דעת של ד"ר יוסף שירי: האחת מיום 5.8.12 שקדמה להחלטתו הראשונה של המשיב, שעליה לא הגישה המערערת ערעור [יש חשיבות באזכורה של חוות דעת זו שכן נברר בהחלטה זו בהמשך הדברים האם השיקול והנימוק שבתעודה הרפואית של פרופ' אינגבר היה בה משום ראיה חדשה שבעקבותיה היה אמור המשיב לשנות את החלטתו הקודמת]; חוות דעת שנייה מיום 13.10.13 שעל בסיסה דחה המשיב את תביעת המערערת; וחוות דעת שלישית מיום 3.3.16 בה הגיב ד"ר שירי לחוות דעתו של פרופ' אינגבר;
להלן, בקצרה כמה ציטוטים מכל אחת מחוות הדעת הנ"ל, לפי סדר הגשתן מבחינה כרונולוגית:
בחוות דעתו של ד"ר שירי [מטעם המשיב] מיום 5.8.12 נכתב, בין היתר כדלהלן:
"הסיבה למחלת הפסוריאזיס אינה ידועה למדע הרפואה, אולם מקובל כיום שמחלת הפסוריאזיס שייכת לקבוצת המחלות האוטואימוניות והנה נגרמת ע"י שילוב של תפקוד לקוי של תאי הלימפוציטים מסוג T בשל פגם מולד בעור. קיימים מספר גורמים הידועים מן הניסיון הקליני ומן הספרות כמחמירים פסוריאזיס, כגון זיהום ע"י חיידק הסטרפטקוקוס או ע"י וירוס HIV, תרופות מסוימות במתן ממשוך, נזק מכני לעור, כגון חיכוך כרוני או פציעה; תופעה הנקראת התופעה ע"י קנבר. גורם מחמיר נוסף הינו סטרס נפשי אשר מחמיר פסוריאזיס אצל 30-40% מן החולים. אין אף אסכולה מדעית ברפואת עור אשר גורסת שפסוריאזיס נגרם ממתח נפשי ; ובספרי העור המובילים, סטרס נפשי הינו גורם מחמיר בחלק מן המקרים. גב'....סבלה מפסוריאזיס טרם גיוסה בצורה קלה. מחלתה החמירה לאחר גיוסה לצה"ל. מחלת הפסוריאזיס מתאפיינת בהחמרות והטבות וניתן לייחס החמרת מחלתה לשירותה בצה"ל. לאור האמור לעיל הנני קובע שמחלתה של....החמירה בשיעור 50% על חשבון שירותה בצה"ל".
בחוות דעתו של ד"ר שירי [מטעם המשיב] מיום 13.10.13 חזר ד"ר שירי על האמור בחווה"ד מיום 5.8.12 הנ"ל והוסיף משפט אחד חדש כדלהלן:
".....לנוכח כך שמדובר במחלה שגורמיה אינם ידועים, ואשר עלולה להיות מוחמרת ע"י גורמים שאינם ידועים במלואם, קצבתי לגב'....החמרה בשיעור 50% על חשבון שירותה".
בחווה"ד של פרופ' אינגבר [מטעם המערערת] מיום 14.7.13 נכתב, בין היתר, כדלהלן:
"....בחוות דעתו כותב ד"ר שירי שלא ברור לו כיצד קבעתי החמרה של 75% ע"ח השירות. ובכן ראשית ע"פ תצהירה הייתה לה פסוריאזיס קלה מאד טרם השירות, רק במרפקים. אני מקבל את טענתה זו....טרם הגיוס על פסוריאזיס במרפקים היא הייתה מקבלת 0% נכות. אין ספק שכעת יש לה פסוריאזיס קשה מאד והיא מתאימה ל-30% נכות. אם כך, כפי שכתבתי בתעודה הרפואית היא הוחמרה לפחות ב-75% ע"ח השירות אם לא ב-100%".
בחוות דעתו המגיבה של ד"ר יוסף שירי מיום 6.3.16 הוא כתב, בין היתר, כדלהלן:
".....מדובר אצל הגב'.....בהחמרה של מחלה קונסטיטוציונאלית אשר הוחמרה במהלך שירותה בצה"ל. הגב'....מייחסת החמרת מחלתה למסכת של השפלות אותן חוותה מסגל קורס מש"קיות ת"ש ממנו הודחה. אין שום עדות בתיקה הרפואי או הצבאי , עדות כלשהי, שהייתה נתונה ללחץ או להשפלות ע"י סגל הקורס ממנו הודחה, והמדובר בעדותה של התובעת בלבד. המהלך הטבעי של מחלת הפסוריאזיס מתאפיין בהחמרות והטבות לסירוגין לעיתים עקב טיפול ולעיתים ללא גורמים ידועים. למרות זאת פסקתי כאן לקולא, משום שלפי תיקה הרפואי אכן החמירה מחלתה במהלך שירותה. אולם מדובר במחלה על רקע גנטי שהייתה קיימת טרם השירות. ולהערכתי ההחמרה במצב מחלה כרונית שקיימת טרם הגיוס הינה בשיעור 50%. לא ברור על סמך מה קבע פרופ' אינגבר החמרה בשיעור 75% ואני דוחה קביעתו זו".
דיון
השאלה היחידה המתעוררת בערעור זה היא מהי מידת ההחמרה שחלה בפסוריאזיס כתוצאה מתנאי שירותה של המערערת? במילים אחרות, עלינו לברר האם ההתפשטות של הפסוריאזיס הייתה חלק מהמהלך הטבעי של המחלה או שמא ההחמרה נבעה מיחסם של מפקדי המערערת אל המערערת והעובדה שהודחה מקורס מש"קי ת"ש? ביהמ"ש העליון הביע דעתו בעניין זה בשני פסקי דין:
בע"א 459/89 קצין התגמולים נ' חריטן קבע: "מבחן 'חשבון העובר ושב' אותו אימץ בית המשפט קמא לוקה בכך שקשה ליישמו לגבי התפתחותה הטבעית של מחלה קונסטיטוציונאלית, אשר אם תוכר כ'נכות' לפי החוק, תעמוד בניגוד למטרת המחוקק- כפי שעמד עליה בית המשפט קמא עצמו- שלא להכיר בנכות שלא נגרמה עקב השירות".
בע"א 140/89 קצין התגמולים נ' גולומבק קבע כך: "הגדלת אחוז הנכות עקב הרעה במצבו של הנכה ועקב התפתחות מחלתו אינה מחייבת בהכרח הגדלת שיעור ההחמרה שיש לזקוף על חשבון השירות הצבאי. ישנן התפתחויות שהן פועל יוצא של מהלכה הטבעי של המחלה, ואשר אין קשר סיבתי בינן לבין החמרת המחלה ע"י השירות...זו כמובן, שאלה שעל קצין התגמולים לענות בה".
לאחר עיון בחוות הדעת של פרופ' אינגבר ושל ד"ר שירי ולאחר שמיעת עדותם בפני הוועדה, ולאחר עיון בתיקה הרפואי של המערערת לרבות עיון בתצהיר המערערת וחברתה של המערערת גב' מיכל רוסק, ושמיעת העדות של השתיים, הננו קובעים שיחס המפקדים של המערערת אל המערערת בתקופת קורס מש"קיות ת"ש שעברה המערערת לרבות הדחתה מהקורס לא היו בעוצמה כזו שהיה בה כדי ליצור במערערת דחק (סטרס) בעוצמה כזו שהוביל להתפשטות הפסוריאזיס באזורים שונים בגופה.
עם זאת, אנו סבורים שד"ר שירי והמשיב נקטו במדיניות מאד ליבראלית כשקבעו למערערת אחוז נכות, יחסית גבוה, לנסיבותיה, כקשור לשירות.
אנו סבורים שצדק המשיב כאשר קבע ש" הגעתי למסקנה כי בתעודה הרפואית שהגשת למשרדנו מתאריך 14.7.13, אין עובדות חדשות או ממצאים המהווים ראיה חדשה שיש בה כדי להגיע למסקנה כי החלטתנו בטעות יסודה.
לפיכך, הננו דוחים את הערעור.
