הקשר בין כאבי בטן בהריון לסיכון לעובר

בסיכום חוות דעתו קבע המומחה כך: "אין ספק שכאבי הגב התחתון של גב' חנימוב לא סיכנו לא אותה ולא את עוברה. הכאבים הללו הם תופעה שכיחה ביותר באוכלוסייה בכלל בהריון בפרט. המקרה הנידון אינו כלול באותם מצבים הקשים שתוארו בספרות הגורמים לנכות ולסכנה בריאותית. לעומת זאת, כפי שציינתי בתשובתי השנייה, תהליך קבלת ההחלטות היה אמור להיות אחר כאשר הייתה צריכה להיות היתערבות ולווי של המחלקה התעסוקתית בהשגת הקלות לאשה בעבודתה. בכל מקרה, אם תאושר לאשה גמלת שמירת הריון על ידי כבוד השופטת היא אמורה להיות משבוע 20 להריון, קרי, מתאריך 7.7.2011 עד הניתוח הקיסרי (אין בידי תעוד של הניתוח)". לאחר קבלת חוות הדעת ולבקשת התובעת הופנו אל המומחה מספר שאלות הבהרה.

נראה שחלק ממכתבו של ד"ר פלוטקין אינו שייך לעניין וגם קביעתו שיש קשר בין ההידבקויות בחלל הבטן ובין כאבי הגב והבטן היא ספקולאטיבית.

כאמור לעיל, בהתייחס למצב הראשון קבע המומחה במפורש כי בכאבי הגב והבטן כשלעצמם אין כל סיכון לאשה או לעוברה ולכן מצב זה אינו מצדיק שמירת הריון.

...

אמנם ערה אני לכך שהמומחה לא קבע באופן פוזיטיבי שיש לקבל את תביעת התובעת לגמלת שמירת הריון החל מהשבוע ה-20 להריון וכי הניסוח בעניין זה היה במידה רבה על דרך השלילה.

עם זאת אין בידי לקבל את הטענה כי המדובר בהחלטה שאין בצידה כל הנמקה.

סוף דבר – על יסוד כל האמור התביעה מתקבלת בחלקה והריני מורה לנתבע לשלם לתובע גמלת שמירת הריון גם בעד התקופה שתחילתה בשבוע ה- 20 להריון כלומר מיום 7.7.2011 ועד ליום 19.8.2011 .

גורמי סיכון הקשורים בהופעת כאבי גב בהריון כוללים כאבי גב בעבר שאינם קשורים להריון , עיסוקים הכרוכים במאמץ גופני , עקמת של הגב , ולדנות , גיל צעיר , עישון וקומה נמוכה .

16) האם נכון כי במהלך חודש 9/16 ו- 10/16 – סבלה התובעת כאבי בטן עזים, אשר הובילו לשני אשפוזים ברצף של 7 ימים, וכן מכאבי מיפשעה המוחמרים בשינויי תנוחה, כשהתובעת מתלוננת כי הכאבים מפריעים לתפקודה? האם נכון כי בנסיבות אלה, עבודת התובעת בתקופה זו עלולה הייתה להחמיר את מצבה ו/או תלונותיה ו/או כאביה? האם נכון לומר כי למצער בתקופה זו לא ניתן היה להעריך כיצד יתפתחו ו/או יחמירו כאבי הבטן / מיפשעה אצל התובעת? האם נכון לומר כי בתקופה זו לא ניתן היה להעריך האם יתפתחו ו/או יחמירו צירים מוקדמים אצל התובעת? האם נכון לומר כי מידת החומרה של מצבה בתקופה זו מחייבת הייתה זהירות יתר ועל כן עפ"י היתרשמות קלינית הצדיקה שמירת היריון למניעת סיכון או החמרה תחלואתית אצל התובעת? "ראה היתייחסות מפורטת בחווה"ד במקורית בסעיף "כאבי גב" ו "כאבי בטן"."

" 26) נא הבהר באילו נסיבות קיימת החלטה על "מעקב הריון בסיכון גבוה"? "משרד הבריאות מגדיר "הריונות בסיכון גבוה" : " הריונות המוגדרים כברי-סיכון הנם הריונות לגביהם קיימים נתונים מוקדמים, או כאלה המתגלים במהלך ההיריון עצמו, אשר מגבירים את הסיכון לתחלואה או לתמותה של האם ו/או העובר ". חוזר משרד הבריאות 15/11 נושא: מעקב קדם לידתי אחר הריון בר- סיכון -קביעת תחומי אחריותן של קופות החולים , שנת 2011.

העולה מהאמור לעיל, כי קשר סיבתי משפטי ורפואי לא חד הם. הקשר הסיבתי הרפואי הוא הקשר בין מצב רפואי לסיבה פיזיולוגית יחידה וברורה.

...

הכרעה לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה ובחנו את טענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

המשפטן, מאידך, משתדל להגיע למסקנה, שיש בה מידה סבירה של וודאות רפואית, ממאורע מסויים או משורת מאורעות, ומכיר הוא ביותר מסיבה אחת לתוצאה פגיעתית מסויימת.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

גורמי סיכון הקשורים בהופעת כאבי גב בהריון כוללים כאבי גב בעבר שאינם קשורים להריון , עיסוקים הכרוכים במאמץ גופני , עקמת של הגב , ולדנות , גיל צעיר , עישון וקומה נמוכה .

האם נכון כי במהלך חודש 9/16 ו- 10/16 – סבלה התובעת כאבי בטן עזים, אשר הובילו לשני אשפוזים ברצף של 7 ימים, וכן מכאבי מיפשעה המוחמרים בשינויי תנוחה, כשהתובעת מתלוננת כי הכאבים מפריעים לתפקודה? האם נכון כי בנסיבות אלה, עבודת התובעת בתקופה זו עלולה הייתה להחמיר את מצבה ו/או תלונותיה ו/או כאביה? האם נכון לומר כי למצער בתקופה זו לא ניתן היה להעריך כיצד יתפתחו ו/או יחמירו כאבי הבטן / מיפשעה אצל התובעת? האם נכון לומר כי בתקופה זו לא ניתן היה להעריך האם יתפתחו ו/או יחמירו צירים מוקדמים אצל התובעת? האם נכון לומר כי מידת החומרה של מצבה בתקופה זו מחייבת הייתה זהירות יתר ועל כן עפ"י היתרשמות קלינית הצדיקה שמירת היריון למניעת סיכון או החמרה תחלואתית אצל התובעת? "ראה היתייחסות מפורטת בחווה"ד במקורית בסעיף "כאבי גב" ו "כאבי בטן"."

" נא הבהר באילו נסיבות קיימת החלטה על "מעקב הריון בסיכון גבוה"? "משרד הבריאות מגדיר "הריונות בסיכון גבוה" : " הריונות המוגדרים כברי-סיכון הנם הריונות לגביהם קיימים נתונים מוקדמים, או כאלה המתגלים במהלך ההיריון עצמו, אשר מגבירים את הסיכון לתחלואה או לתמותה של האם ו/או העובר ". חוזר משרד הבריאות 15/11 נושא: מעקב קדם לידתי אחר הריון בר- סיכון -קביעת תחומי אחריותן של קופות החולים , שנת 2011.

העולה מהאמור לעיל, כי קשר סיבתי משפטי ורפואי לא חד הם. הקשר הסיבתי הרפואי הוא הקשר בין מצב רפואי לסיבה פיזיולוגית יחידה וברורה.

...

הכרעה לאחר שעיינו בחוות דעתו של המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה ובחנו את טענות הצדדים, באנו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

המשפטן, מאידך, משתדל להגיע למסקנה, שיש בה מידה סבירה של וודאות רפואית, ממאורע מסויים או משורת מאורעות, ומכיר הוא ביותר מסיבה אחת לתוצאה פגיעתית מסויימת.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

בסקרי ספרות שונים לא נמצא קשר בין הגבלה בפעילות גופנית ולידה מוקדמת, לעומת זאת ההשפעות השליליות של שכיבה במיטה לשעות מרובות במהלך הריון מדווחות וידועות והן יכולות להיות חמורות ואף מסכנות חיים.

במקרה הנידון, ארועי הצירים / כאבי הבטן שדווחו לא היוו אינדיקאציה להפסקת עבודה, אלא לבירור וטפול בהתאם לסיבתם.

אכן הסיכון הנידרש שייגרם כתוצאה מהמשך עבודה אינו צריך להגיע לסיכון חיים דוקא "אך עליו להגיע לכל הפחות כדי סיכון לתחלואה גופנית, להבדיל מאי נוחות או כאב הנובעים משינויים פזיולוגיים טבעיים הכרוכים בהריון ועתידים לחלוף פרק זמן סביר לאחר הלידה מבלי להטביע חותם תחלואתי בגוף האשה או העובר" (ר' עב"ל 50118-11-20 יהודית שמיר נגד המוסד לביטוח לאומי (27.1.22) להלן – ענין שמיר).

...

לא ניתן לקבל את טענת התובעת לפיה נפל פגם במסקנה האמורה מהטעם שהמומחה לא שלל ולא אישר קיומה של תופעת הסימפיזיוליזיס.

שנית, אפילו היתה התובעת מצביעה על אבחנה ברורה לליקוי מסוג זה הרי שהמומחה ציין במפורש כי "הסימפיזיוליזיס כשלעצמה אינה מסכנת את האישה או את העובר". מדובר במסקנה רפואית גרידא שלא ניתן לקבוע שאינה סבירה, במיוחד בשים לב לכך שהמומחה לא הופנה למסמכים ספציפיים בהקשר זה. ערים אנו לטענת התובעת בדבר הרף בו יש לבחון את הסיכון הרפואי הקבוע בסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה 1995.

בשולי הדברים נציין כי לא מצאנו מקום להורות על מינוי מומחה רפואי נוסף או אחר.

לגופו של ענין אין מקום להיעתר לבקשה גם מהטעם שלא קמה הצדקה לעשות כן, בהתחשב בבהירות חוות הדעת המפורטת.

מהטעמים המפורטים - התביעה נדחית.

" ביום 10.6.2023, נוכח בקשת התובעת, השיבה המומחית הרפואית לשאלות בית הדין מיום 17.5.2023 כדלקמן: האם נכון שהתובעת קיבלה המלצה לשמירת הריון עקב כאבי בטן תחתונה, סימפיזיוליזיס, צירים מוקדמים, קיצור צואר עד 22 מ"מ ובירור נורולוגי? האם נתת לכך ביטוי בחוות דעתך מעבר לרישום רפואי 22.3.2022 בעמ' 2 לחוות דעתך? תשובה: מיסמך הבקשה לשמירת היריון וכן תגובת ב"ל לא היו לפניי.

האם נכון שהצטברות הגורמים לעיל יש בהם להצדיק סיווג ההיריון כהריון בסיכון גבוה? האין הדבר מעיד על הריון בסיכון הדורשת המצאות בשמירת הריון? תשובה: ההמלצה להיריון בסיכון גבוה קשורה בעיקר לגורמי סיכון הדורשים הערכה ומעקב בשל היותם יכולים לסכן את האשה ו/או את עוברה, ולא למספרם.

כפי שכתבתי בחוות דעתי הפנייתה לרופא תעסוקתי הייתה יכולה ללמדנו על הקשר בין התעוררות התקפי המגרנה לעבודתה.

ביום 8.7.2023 נוכח בקשת הנתבע, השיבה המומחית הרפואית לשאלת בית הדין מיום 25.6.2023 כדלקמן: האם מצבה הרפואי של התובעת עלול להגיע לכל הפחות כדי סיכון לתחלואה גופנית להבדיל מאי נוחות או כאב, הנובעים משינויים פזיולוגיים טבעיים הכרוכים בהריון ועתידים לחלוף פרק זמן סביר לאחר הלידה מבלי להטביע חותם תחלואתי בגוף התובעת או העובר? תשובה: לאחר עיון מעמיק בתיקה הרפואי של התובעת הגעתי למסקנה כי התחלואה ממנה סבלה הייתה מעבר לשינויים פיזיולוגיים צפויים בהריון.

...

לטענת הנתבע, בשים לב לקביעות המומחית הרפואית הרי שדין התביעה להידחות, שכן לתובעת ו/או לעוברה לא נשקפה כל סכנה כתוצאה ממצבה הרפואי.

שנית, בשים לב לעובדה כי מדובר בשיקול דעת רפואי, לא מצאנו טעם מבורר בנימוקי הנתבע, אשר מצדיק קביעה הפוכה מזו הסופית שהופיעה בתשובותיה של המומחית הרפואית לשאלות הבהרה.

שלישית, אכן, בסיפא לחוות דעתה הבהירה והמפורטת, ציינה המומחית הרפואית כי "מצבה הרפואי הוחמר בהריון. מצב זה אינו מסכן את האישה או את עוברה, אולם אינו מאפשר/מקשה על תפקודה... למעט התקף משמעותי אחד שבגינו אושפזה לא מצאתי עדות לכך כי ההתקפים המיגרנוטים היו בלתי נשלטים בתקופה שבמחלוקת." עם זאת, בסיפא לתשובותיה לשאלות הבהרה (סבב ראשון) נקבע על ידה כי "מצבה הרפואי של התובעת החמיר עם התקדמות ההיריון, אולם לא נשקפה לתובעת או לעוברה סכנה. יחד עם זאת (ולמרות תשובותיי לשאלות ההבהרה), בקוראי שוב את תיקה הרפואי אני מתרשמת כי ההחמרה במצבה הרפואי של התובעת עם התקדמות ההריון גרם לקושי משמעותי בתפקוד מעבר להערכתי הראשונית, ועל כן אני משנה את חוות דעתי, וממליצה על שמירת היריון החל מ-23/3/2022, מועד בדיקת הנוירולוג והמלצתו לשמירת היריון" – מסקנה עליה חזרה בתשובתה לשאלת הבהרה (סבב שני) כי "לאחר עיון מעמיק בתיקה הרפואי של התובעת הגעתי למסקנה כי התחלואה ממנה סבלה הייתה מעבר לשינויים פיזיולוגיים צפויים בהריון. ההחמרה במיגרנה/מיגרנה חדשה מתרחשת בהיריון במיעוט המקרים. לעיתים, ההחמרה בהיריון אינה מאפשרת תפקוד. ההחמרה במצבה הרפואי של התובעת ניכרת עם התקדמות ההיריון. הנוירולוג לאחר בדיקה מפורטת ו-MRI המליץ על שמירת היריון. לאחר בחינה תיקה הרפואי של התובעת (ובשונה מחוות דעתי הראשונית) סברתי כי נקודת הזמן בה יש לאשר את שמירת ההיריון היא החל מ-23/3/2022." הנה כי כן, המומחית הרפואית, לאחר שעיינה פעם נוספת בתיקה הרפואי של התובעת, תוך הסתמכותה על מסמך מעקב נוירולוגי (לאחר בדיקה קלינית שערך לתובעת), הגיעה לכלל מסקנה כי יש לאשר שמירת הריון החל מיום 23.3.2022 (ולא כפי שנתבקש על ידי התובעת מיום 7.2.2022) שכן ההתקפים המיגרונטיים הביאו לקושי משמעותי בתפקוד.

אשר על כן, התביעה מתקבלת.