הצעת פוליסת ביטוח חיים בגילוי מחלה קשה בתקופת אכשרה

בתנאים שב"נספח לפוליסת ביטוח חיים או בריאות" נקבע ש"מקרה ביטוח" יזכה את המבוטח בסכום הביטוח בכפוף לתנאי הפוליסה, וכי "סכומי הביטוח ישולמו בתנאי שקיימת איבחנה רפואית חד משמעית של רופא מומחה בתחום הרלבנטי, הנתמכת בהוכחות מעבדתיות או אחרות כמפורט בסעיף ה' לעיל, ואושרה ע"י רופא החברה". עוד נקבע כי "מקרה ביטוח אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר תקופת אכשרה של 3 חודשים, יזכה את המבוטח בתשלום סיכום הביטוח". בפרק ה' הוגדר "מקרה הביטוח": "מקרה הביטוח הנו איבחון רפואי של אחת המחלות, בין אם המבוטח מודע לו ובין אם לאו, או קיום ארוע רפואי כמפורט באחת הקבוצות להלן, במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה". בין המחלות שפורטו צוינה "מחלת סרטן תיכלול לויקמיה, למפומה ומחלת הודג'קין", אולם צוין כי מקרה הביטוח אינו כולל "מלאנומה ממאירה דרגה A1 (1 מ"מ) לפי סיווג ה-AJCC לשנת 2002". בפרק א' הוגדרה "תקופת אכשרה": "תקופה רצופה של 90 יום, המתחילה מתאריך תחילת הביטוח, או מיום חידוש הביטוח באם בוטל, המאוחר מביניהם, ... החברה לא תהיה אחראית לתשלום בגין מקרה ביטוח אשר ארע בתקופת האכשרה. תנאי זה לא יחול אם מקרה הביטוח נובע מתאונה. מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תקופת הביטוח". בפרק ז', שכותרתו "חריגים", נכתב כי "החברה לא תהיה אחראית לכל תשלום על פי ביטוח זה במקרים להלן: ... מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה". ביום 16.2.2016 בוצעה לתובע במחלקת פלסטיקה בקופת חולים כללית בנצרת ביופסיה של קטע עור בצואר ורקמת שומן ביד ימין.

איבחון המחלה בסמוך כל כך למועד התחלת הפוליסה תמוה ומעלה שאלות חמורות; (3) מימצאי הבדיקה הפתולוגית מיום 3.3.2016, אשר הצביעו על למפומה (פסקה 6 לעיל) התקבלו במהלך תקופת האכשרה, ולפיכך אינם מזכים בתגמולי ביטוח; (4) הוכחשה הטענה כי הפוליסה נרכשה בכפוף לביטול תקופת האכשרה; (5) התובע לא תמך טענותיו בחוות דעת רפואית, ולפיכך הוא מנוע מלהעלות טענות שברפואה; (6) התובע לא מילא את הצהרת הבריאות באופן נכון והסתיר מהנתבעת בהצעת הביטוח את הנגעים נושא ההפניה מיום 20.12.2015 ובעיות רפואיות נוספות.

במקרה שבפנינו, התובע הודה כי במועד בו חתם על הצעת הביטוח, היה לו כסוי בטוחי בפוליסת ביטוח בריאות ומחלות קשות הן בחברת הביטוח מנורה והן בפוליסת ביטוח בחברת הראל, וכי בעת שפנה בהצעת הביטוח לנתבעת, הוא לא ביקש לבטל את הפוליסות הקיימות בחברות הביטוח האחרות.

לא נטען וגם לא הוכח כי הביופסיה השנייה שנעשתה בחודש מאי 2016, לאחר חלוף תקופת האכשרה, גילתה למפומה בחלק שונה בגופו של התובע או כי אובחנה מחלה אחרת.

...

לאור מסקנה זו, יש תחולה ל"חריג תקופת האכשרה", ולפיכך קמה לנתבעת חובה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה.

הכרעה משהוכיחה הנתבעת שמתקיים "חריג תקופת האכשרה", דין התביעה להידחות.

אשר על כן, הנני דוחה את התביעה ומחייב את התובע לשלם לנתבעת שכר טרחת עורך-דין בסך כולל של 15,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק.

בהצעת הביטוח ברובריקה שכותרתה "מינוי מוטבים - למבוטח הראשי", נרשם : "אשתי והילדים בחלקים שוים". על פי הפוליסה שהוצאה למנוח, היה המנוח זכאי לקבל סך של 400,000 ש"ח במקרה של מחלה קשה (לפי כסוי "מרפא – פלטינה"), וכן זכאי לתגמולי ביטוח בסך של 600,000 ₪ במקרה מוות (לפי כסוי "ריסק").

כאשר המנוח היה בחיים לא הוגשה לנתבעת דרישה לקבלת תגמולי ביטוח בגין מחלות קשות ולא הוגשה לנתבעת דרישה לקבלת תגמולי ביטוח בגין אי כושר לעבודה.

אם כן מה נכון? ככל וידע בזמן אמת שהמנוח חולה, ועוד בשנת 2009, הכיצד המשיך לתת לו הלוואות? אם המנוח הודיע לו רק בשנת 2010 שהוא חולה, לא מובן מאליו כיצד התובע שהוא סוכן ביטוח לא פנה לנתבעת ובקש לממש כסויים בטוחיים? יש לדחות לפיכך את טענת התובע לפיה הלווה למנוח כספים ולפיכך יש גם לדחות את טענתו כי הפוליסות משמשות בטוחה להחזרת הכספים.

בעניינינו מקרה הביטוח לפי פוליסת "מרפא פלטינה" אירע טרם הבקשה למנות את התובע כמוטב, כך שלכאורה, על פי הוראות החוק, לא ניתן היה למנות את התובע כמוטב על פי הפוליסה בכל הנוגע למקרה הביטוח של גילוי מחלה קשה (ראה סעיף 7.2 לז'קט הרלוואנטי המגדיר את מקרה הביטוח כ"גילוי מחלה קשה").

...

לסיכום אני מקבלת את התביעה לתשלום דמי ריסק על פי הפוליסה נשוא התביעה ואני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע סך של 600,000 ₪ בצירוף הצמדה וריבית כדין מיום מותו של המנוח ועד למועד התשלום בפועל.

אני דוחה את הדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מרפא פלטינה.

הנתבעת תשלם לב"כ התובעת שכ"ט עו"ד בסך של 40,181 ₪ (ראה שכ"ט מינימאלי לפי הסכום שנפסק לעיל, כמו כן ראה כי בתיק התקיימו 4 קדמי משפט, דיון הוכחות, הוגשו תצהירים וחוות דעת מומחים, וכן הוגשו סיכומים).

עוד טעונה הכרעה טענת התובעים, כי הוצגה להם הפוליסה באופן שזו חלה על מקרה של מוות "מכל סיבה שהיא", לרבות "מחלה", ללא התנאה בדמות "תקופה אכשרה" ביחס למוות שאינו "מוות מתאונה", וזאת בשים לב לעובדה כי עסקינן בפוליסת ביטוח מיוחדת המיועדת לאנשים בעלי עבר רפואי (מחלות קשות) דבר שהיה ידוע לחברת הביטוח מראש.

הוראת סעיף 58 לחוק הפיקוח הנ"ל מורה לנו על איסור פגיעה בנסיבות מיוחדות הקובע, כי "לא יעשה מבטח או סוכן ביטוח- במעשה או במחדל, בכתב, בעל פה או בכל דרך אחרת- דבר שיש בו משום ניצול מצוקתו של מבוטח, חולשתו השכלית או הגופנית, בורותו, אי ידיעתו את השפה או חוסר נסיונו, או הפעלת השפעה בלתי הוגנת עליו, הכל כדי לקשור עסקה של ביטוח בתנאים בלתי סבירים או כדי לקבל תמורה העולה על התמורה המקובלת". עת עסקינן בביטוח חיים, חלות הוראות המפקח על עסקי הביטוח בהיבטים הבאים: האחד, עפ"י חוזר ביטוח 2004/4 "גילוי נאות בביטוח חיים" מיום 5.2.04 (נספח ט' לכתב התביעה), סוכן הביטוח והמבטח ימלאו וימסרו למבוטח במעמד מילוי הצעת הביטוח ובעת הנפקת הפוליסה לפי העניין טופס גילוי נאות בנוסח הקבוע בנספח המצורף.

על מנת לתת לאמור משמעות של החרגה לפוליסה, שומה היה על נציג המבטחת  להסביר את נפקות הדברים כמות שהם, קרי המבוטח בשלוש השנים הראשונות לא יהיה זכאי לכסוי בטוחי אם המוות נגרם כתוצאה ממחלה (בשים לב לקהל היעד של המבוטחים בפוליסה זו המשווקת כייחודית) וכי מדובר בתקופת אכשרה שרק לאחר סיומה תהיה זכאות לכסוי בטוחי מלא אם מקרה הביטוח נגרם כתוצאה ממחלה (ראו דברים שציינתי לעיל בעיניין סעיף 55 לחוק הפיקוח המחיל איסור על תאור מטעה למבוטח גם בעל פה בעניינים מהותיים כבעניינינו).

...

לאור זאת, בדין וויתר ב"כ התובעים על חקירת ד"ר פרלוק ואין בחקירתה של העדה פדובה בכדי לסייע להגנת הנתבעת בנסיבות העניין ועל כן דין טענותיה בנושא "העדר הנזק" להידחות גם מנימוק זה. אשר לשאלת החיוב בריבית עונשית, בשים לב לטיב המחלוקת בין הצדדים, אין בידי להיעתר לטענות ב"כ התובעים לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת, משלא הונחה בפניי תשתית ראייתית המוכיחה כי המקרה דנן הוא בגדר החריגים שהותוו בפסיקה המחייבים פסיקת ריבית עונשית.

על יסוד כל המקובץ לעיל, סבורני אני כי אין ולא היה כל בסיס עובדתי ומשפטי לדחיית תביעת התובעים כמוטבים על יסוד תניית הפטור, שלפיה לא ישולמו סכומי הביטוח כתוצאה ממחלה, ככל שהיא אירעה במהלך התקופה הראשונה (ולא כתוצאה מתאונה שרק בגינה ישולמו סכומי הביטוח).

סוף דבר לשיטה אחרונה, דין התביעה להתקבל במלואה.

עוד נקבע בסעיף 4 לפוליסה תחת הכותרת "הזכות לקבלת סכום הביטוח" כלהלן: "גילוי אחת המחלות הקשות או קיום ארוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה ביטוח כמתואר באחת מארבע הקבוצות לעיל אצל המבוטח, אשר ארע לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר עבור תקופת ההכשרה, יזכה את המבוטח בסכום הביטוח אם מולאו תנאי הביטוח והתקיימו לגביו כל התנאים הבאים במצטבר:

מכל האמור לעיל, המסקנה היא כי "גילוי" המחלה הקשה היה בתאריך 24.1.2017 - הוא מועד קרות "מקרה הביטוח". אוסיף, כי גם אם תיתקבל טענת התובעת כי גילוי המחלה היה ב- 11/16, כאשר היא מסתמכת על המסמך הרפואי היחיד מחודש זה מתאריך 9.11.16, ומשכתב התביעה הוגש רק בתאריך 25.11.19, הרי התביעה היתיישנה בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א 1981 הקובע כי : " תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח " היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח; לעניין זה, "ביטוח חיים" – ביטוח שמקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו".

. עליזה: כל הדבורים האלה לא בא לי לשמוע, בגלל זה. חזי: אין בעיה, תראי, מה שאני מציע לך, שנייה.

...

נוכח המסקנות אליהן הגעתי לעיל כי מועד קרות "מקרה הביטוח" הוא 24.1.2017, וכי הפוליסה בוטלה כדין בהתאם לבקשת התובעת בתאריך 31.12.2016, הוכח כי בעת קרות " מקרה הביטוח" הפוליסה לא הייתה בתוקף ועל כן דין התביעה להידחות.

טענה זו לא נטענה בכתב התביעה והועלתה לראשונה רק בתצהיר התובעת ובסיכומיה, ומשכך מהווה הרחבת חזית ועל כן היא נדחית.

  סוף דבר: התביעה נדחית.

לטענתה, תביעתה הראשונה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הכסוי של גילוי מחלה קשה נדחתה על ידי חברת כלל בנימוק כוזב, כי המחלה התגלתה טרם חלפה תקופת האכשרה על פי הפוליסה.

בתצהירה הצהירה גב' חיים כי נתבע 1 היה נציג נתבעת 2 והוא אשר החתים את התובעת על פוליסת הביטוח וטיפל בתביעותיה לאחר גילוי מחלת הסרטן.

בהמשך חקירתו, עומת העד עם שיחה שנערכה בין נתבע 1 לבין חוקר מטעם כלל במהלכה נישאל נתבע 1: "בוא תספר לי על המבוטחת, כמה זמן היא מבוטחת אצלך, איזה ביטוחים יש לה אצלך" (עמ' 57 לפרוטוקול, שורות 17-18) ונתבע 1 מוסר פרטים על כל קורות הפוליסה של התובעת, השיב מר שבתאי כי הפרטים שמוסר נתבע 1 אינם "פרטים לעומק" (עמ' 58 לפרוטוקול שורות 27-33, עמ' 59 שורות 30-31).

נתבע 1 לא היה מעורב כלל בשלבים הקשורים לעריכת הצעת הביטוח והפוליסה ואף בשום שלב לא יצר קשר ישיר עם כלל או מי מטעמה, בשמה של התובעת, אלא צוין כמכותב בלבד בפניות גורמים מטעם ניוקום לכלל.

...

מכל אלה, באתי לידי מסקנה, כי התובעת לא הוכיחה שנגרם לה נזק שהנתבעות חבות בגינו.

סוף דבר הגם שנתבע 1 שימש כשלוח של הנתבעות, שליחות זו אינה משתרעת על מעשי זיוף ומרמה.

לפיכך, לאור האמור לעיל, התוצאה היא שתביעת התובעת כנגד הנתבעות 2 ו- 3 – נדחית.