הפחתת אחוזי נכות של ועדה מדרג ראשון ללא מתן התראה מראש

עוד נקבע, כי מקום שהועדה רואה לנכון להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח, וזאת אף אם לא הוגש ערר על כך, הרי שעליה להתריע בפניו על כך, ולתת לו היזדמנות נאותה להתייחס לאפשרות זו ולהתגונן בפניה, וכן יש ליתן לו את ההזדמנות לחזור בו מן הערר שהגיש (ראו ע"ע (ארצי) 300/03 מלול – מדינת ישראל, ניתן ביום 10.1.2006).

בפרשת אלקובי דלעיל ציינה כב' השופטת נעים-דיבנר קביעה היפה לענייננו: "באשר לטענת המערער כי נפל פגם בפעולת הוועדה אשר לא הזהירה אותו מראש מפני האפשרות להפחית את שיעור נכותו – אף טענה זו דינה להדחות, שכן הוועדה הרפואית לעררים לא הפחיתה בסופו של דבר מנכותו של המערער, כפי שנקבעה על ידי הוועדה מדרג ראשון, אלא הותירה את אחוזי הנכות שנקבעו לו על כנם". ראו גם הדברים הבאים, וכפי שניתנו בבית הדין הארצי לעבודה בבר"ע 3564-09-11 יצחקי – המוסד לביטוח לאומי (החלטה מיום 22.9.2011, כב' השופטת רוזנפלד), ואין לנו אלא לאמץ אותם במלואם, כראויים במקרה זה: "אין מקום לקבל את גישת המבקש, לפיה כאשר מבוטח מגיש ערר לעניין ניכוי מצב קודם, על הועדה להדרש רק לנושא זה. כמו כן, לא מצאתי ממש בטענת המבקש, כי הועדה לא הזהירה אותו מפני האפשרות שבכוונתה להוריד את שיעור הנכות. הועדה מדרג ראשון קבעה כי למבקש, בנכוי מצב קודם, נותרה נכות צמיתה בשיעור 0%. אף הועדה ראתה לנכון לקבוע כי למבקש נותרה נכות צמיתה בשיעור 0%, אם כי מטעמים שונים מאלו של הועדה מדרג ראשון. מכאן, שעל פני הדברים, לא היה מקום להזהיר את המבקש כי בכוונת הועדה להוריד את שיעור הנכות שנקבע לו". שנית, בנגוד לטענות המערערת, מצבה לא הורע כתוצאה מהחלטת הועדה.

...

הוועדה התייחסה לממצאי הבדיקות והצילומים וקבעה כדלקמן: "19.3.15 CT: המבנים הגרמים תקינים אין סימן להרס גרמי, ולסיכום: ללא ממצע פתלוגי. 1.6.11 CT : בגובה L5-L4 בלט קל אחורי של אנלוס ללא לחץ על השק, בגובה S1 – L5 בלט דיסק אחורי מרכזי לחץ מתון על השק התקאלי. MRI מ 4.11.16: יש בלט אנלוס מינמאלי ללא לחץ וללא שינוי ניווני במפרקים בגובה S1 – L5, L5-L4 כפי שהיה ב CT ב 2011. הדיסקות באות תקין למעט שינוי קל מסוג מודיק בחלק העליון האחורי של חוליה L5". הוועדה אף ערכה למערערת בדיקה קלינית, אשר אלה היו ממצאיה: "הליכה רגילה ללא צליעה בקצב תקין ללא סטיה עמו"ש המותני יושבת עם גב זקוף אין כיווץ שרירי גב כיפוף 90 מעלות ללא גירוי עצבי, כוח גס ותחושה שמורים, החזרים הופקו שווים בכול התחנות. הרמת רגל ישרה אפשרית מעבר ל 60 מעלות וקיום תנוחת הישבה ברגלים ישרות מאשר העדר רדיוקולפטיה. לפי דברי התובעת מתקשה לבצע כול תנועה בעמו"ש המותני". הוועדה אף קבעה כי המערערת סובלת מכאבי גב תחתון לאחר הרמת משא כבד, וסיכמה את מסקנותיה כדלקמן: "לאחר עיון בחומר הרפואי רישום מ 9.2.10 לאחר תאונה ב 21.4.08 רגישות פראורטביאלית עמו"ש מותני תחתון, הגבלה בכיפוף. יש לציין כי התקפים של מגבלה כזאת מתועדים גם בכרטיס הרפואי עוד לפני התאונה הנדונה עם ציון של הגבלה בתנועות עמו"ש המותני. מכיוון שאין תימוכין לממצא אנטומי אשר ניתן ליחס לתאונה הנדונה משאירה הוועדה את הנכות הזמנית ובנכות הצמיתה מצב מתאים ל 10 אחוז נכות לפי סעיף 37(7) א עם ניכוי מצב קודם 10 אחוז לפי סעיף 37 (7) א. ניתן לציין שחל שיפור בממצאים בדיקות דימות כולל בדיקת CT אחרונה מ 2015 לעומת שנת 2011 (בדיקת CT תקינה) אין התפתחות של שינויים ניוונים המסברים תלונותיה של התובע". הכרעת בית הדין – לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, וכלל החומר שבתיק, הגעתי למסקנה לפיה דין הערעור להידחות, וזאת מן הנימוקים אשר יפורטו להלן.

בפרשת אלקובי דלעיל ציינה כב' השופטת נעים-דיבנר קביעה היפה לענייננו: "באשר לטענת המערער כי נפל פגם בפעולת הועדה אשר לא הזהירה אותו מראש מפני האפשרות להפחית את שיעור נכותו – אף טענה זו דינה להידחות, שכן הועדה הרפואית לעררים לא הפחיתה בסופו של דבר מנכותו של המערער, כפי שנקבעה על ידי הועדה מדרג ראשון, אלא הותירה את אחוזי הנכות שנקבעו לו על כנם". ראו גם הדברים הבאים, וכפי שניתנו בבית הדין הארצי לעבודה בבר"ע 3564-09-11 יצחקי – המוסד לביטוח לאומי (החלטה מיום 22.9.2011, כב' השופטת רוזנפלד), ואין לנו אלא לאמץ אותם במלואם, כראויים במקרה זה: "אין מקום לקבל את גישת המבקש, לפיה כאשר מבוטח מגיש ערר לעניין ניכוי מצב קודם, על הוועדה להידרש רק לנושא זה. כמו כן, לא מצאתי ממש בטענת המבקש, כי הוועדה לא הזהירה אותו מפני האפשרות שבכוונתה להוריד את שיעור הנכות. הוועדה מדרג ראשון קבעה כי למבקש, בניכוי מצב קודם, נותרה נכות צמיתה בשיעור 0%. אף הוועדה ראתה לנכון לקבוע כי למבקש נותרה נכות צמיתה בשיעור 0%, אם כי מטעמים שונים מאלו של הוועדה מדרג ראשון. מכאן, שעל פני הדברים, לא היה מקום להזהיר את המבקש כי בכוונת הוועדה להוריד את שיעור הנכות שנקבע לו". שנית, בניגוד לטענות המערערת, מצבה לא הורע כתוצאה מהחלטת הוועדה.

סיכומו של דבר, לא מצאתי כל טעות משפטית בפעולות הוועדה מושא הערעור או במסקנותיה, ומכאן שדין הערעור להידחות.

בטרם סיום אוסיף, כי לא נעלמה מעיני הוראת תקנה 30(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, הקובעת, בין היתר, כי "... רשאית הועדה לערעורים לידרוש מהמוסד לבצע חקירה לאימות נתונים ולקביעת עובדות, כדרוש לצורך מתן החלטתה בעירעור; דרישת הועדה תפורט ותנומק בפרוטוקול." (ההדגשה הוספה, א.ק.) אלא מאי? מכלל החומר שבתיק ומדברי ב"כ המערערת בדיון מיום 5.3.19, בדבר ההתנהלות הלכאורית בדיון בועדה – כלל אין זה ברור שחקירת המערערת היתה ביוזמת הועדה מושא העירעור ובמסגרת ההליך דנן.

זאת ועוד, הלכה פסוקה היא, כי מקום שבו שוקלת ועדה רפואית לעררים להפחית למבוטח את אחוזי הנכות שנפסקו לו, עליה להביא את הדבר לידיעתו מראש, להסביר לו באופן ברור את משמעות ההפחתה והשלכותיה ולתת לו היזדמנות להיתמודד עם אפשרות זו (בג"ץ 1082/02 המוסד לביטוח לאומי נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח', עבודה עליון, כרך סד', 413, בסעיף 12 לפסק הדין; דב"ע (ארצי) מה/293-01 לנגרמן – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י"ח 42).

משלא פעלה הועדה כך בעניינינו ולא העמידה את המערערת על אפשרות הפחתת אחוזי הנכות שנפסקו לה עובר למתן פסק הדין (40%) ולא נתנה בידה היזדמנות לשקול את צעדיה, שוכנעתי, כי נפל בפעולת הועדה פגם נוסף המצדיק היתערבות.

בנסיבות אלה, מן הראוי להשיב את עניינה של המערערת לועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות) בהרכב אחר אשר לפניו לא יונח דו"ח החקירה מיום 22.10.18 ואף לא פרוטוקולים קודמים של ועדות רפואיות לעררים, ולא פסק דין זה או פסק הדין הקודם (בל 23354-03-18).

הועדה הרפואית לעררים, בהרכבה החדש, תידון בערר מראשיתו – קרי בקביעת הועדה הרפואית מדרג ראשון מיום 16.7.17 אשר קבעה למערערת נכות בשיעור 20%, לפי פירט ליקוי 34(ב)(3), זאת כפי שניתן ללמוד מפרוטוקול הועדה הרפואית לעררים מיום 22.2.18, עובר לפסק הדין המחזיר.

...

משלא פעלה הוועדה כך בענייננו ולא העמידה את המערערת על אפשרות הפחתת אחוזי הנכות שנפסקו לה עובר למתן פסק הדין (40%) ולא נתנה בידה הזדמנות לשקול את צעדיה, שוכנעתי, כי נפל בפעולת הוועדה פגם נוסף המצדיק התערבות.

על יסוד כל האמור – דין הערעור להתקבל.

הגם שהמערערת ביקשה להשיב את עניינה לוועדה רפואית לעררים בהרכבה הקודם, במקרה הנוכחי, אני סבור שיש להחליף את הרכב הוועדה מכיוון שהוועדה כבר נחשפה לממצאי החקירה והביעה דעתה, בין היתר, בהסתמך עליהם.

כידוע, תכליתו של הסכם השיפוי שנכרת בין המוסד לביטוח לאומי לבין הנתבעת ומבטחות אחרות, הנו להביא לחיסכון בהתדיינות של כל תיק בנפרד, כך שהנתבעת ויתרה מראש על חלק מטענותיה, בתמורה לקבלת הנחה משמעותית בסכום השבוב (80% במקום 100%).

שוכנעתי כי הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי פעלה כדין בהתאם לנוהל ולהלכה הפסוקה, כך שבמקרה שלפניה היה עליה להתריע בפני המבוטחת כי ניתנת לה אפשרות לחזור בה מערעורה (זכות ההתגוננות) ובמקרה כזה, נותרה בתוקף הנכות שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית מדרג ראשון.

הוועדה הרפואית לעררים לא הפחיתה את הנכות מ – 16.06% ל – 5%, אלא רק המליצה על הפחתת הנכות.

ראו לדוגמא הדברים נכתבו בפסק הדין בת.א 25030-06-12: "בעיניינו, ועדה רפואית של המל"ל מדרג ראשון קבע את אחוזי נכותו של התובע. בהמשך, הגיש התובע ערר. ועדת הערר פעלה לפי הסמכות המסורה לה בתקנה 30 בתקנות נפגעי עבודה, המתירה לה לעצור את הערר ולאפשר לנפגע להיתגונן בפניה, והציעה לו... למשוך את הערר שהוגש על ידו, כך שקביעותיה של הוועדה הראשונה תוותר בתוקף... התובע פעל בהתאם לזכותו האמורה ומשך את הערר. בנסיבות אלו, החלטת ועדת הערר נותרה בגדר הבעת עמדה ו/או גילוי דיעה, הא ותו לא, שאין בכוחה כדי לגבור על החלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון...". היוצא מכל האמור, כי אין המדובר בתשלום שנעשה מתוך היתנדבות או תשלום שנעשה בחוסר תום לב, אלא שלאחר שהמבוטחת פעלה בהתאם לזכותה ומשכה את הערר, התובע היה חייב לשלם לה את הקצבאות שהגיעו לה, בהתאם לשעור הנכות שנקבעה בועדה הרפואית מדרג ראשון, וזאת מתוך חובה שבדין [ראו בעיניין זה בג"ץ 1082/82 המוסד לביטוח לאומי נ' ביה"ד הארצי לעבודה (פורסם במאגרים משפטיים)].

...

סבורני כי בנסיבות הענין, אין מקום לפטור את הנתבעת מתשלום ריבית מוסכמת זו, הן בשל כך שמדובר בהסכם מחייב לכל דבר ועניין והן בשל כך שלא שוכנעתי, מנימוקי הנתבעת כי מדובר במחלוקת כנה ובתום לב, אשר "טרם הוכרעה בפסיקה". הנתבעת פיגרה בתשלום מעל 15 ימים כפי שקבוע בהסכם ומכאן זכאות התובע להוסיף לסכום את הריבית ההסכמית.

סבורני, שהמחלוקת בין הצדדים הוכרעה בפסיקה לפני שנים רבות, וכפי שציינתי לעיל, הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אישרה את תשלום הגמלאות בהתאם לחובותיה בהלכה הפסוקה, ולא פעלה כ"מתנדבת".

ראו הדברים שנאמרו בעניין זה במסגרת בר"ע 8429/06 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו) נפסק: "תכליתה של ההפניה בחוזה לריבית המכסימלית היא לדרבן את המבקשות להימנע מהתמהמהות בקיום הדרישה. תכלית זו לא רק שאינה נפגעת, אלא אף מושגת היטב יותר על-ידי החמרת הסנקציה, בדרך של החלת ריבית הפיגורים תחת הריבית המכסימלית שהיתה בתוקף עד לתיקון החוק בשנת 2001." לפיכך, ומכל המקובץ לעיל, אני מחליט לקבל את התביעה, ולחייב את הנתבעת לשלם לתובע, סכומים כדלקמן: סך של 34,260.02 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 13.09.2012, לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א – 1961 (להלן: "חוק פסיקת ריבית והצמדה").

החל מיום 1.1.18 הוכרה זכאותו של הנתבע לקבלת קצבת נכות כללית לפי דרגת נכות רפואית בשיעור של 75% ודרגת אי כושר בשיעור של 65% (ר' נספח 2 לכתב התביעה).

בתגובה למכתב התראה של התובעת מיום 1.2.18 הגיע הנתבע למשרדי התובעת ובקש לאפשר לו לשלם סך של 33,000 ₪ בלבד, המהוים לשיטתו תשלום שכר מלא בהפחתת מרכיב הזכאות הרטרואקטיבית שסוכם מראש ותוך דרישה לקבל אישור אודות סיום המחלוקת.

הרשם דוד היתייחס לטענות אלה בפסק הדין הראשון וקבע כי "נכון הדבר, כי התובעת לא זימנה למתן עדות את עובדיה שפעלו עבור הנתבע או את רופא (צריך להיות: הרופא. י.פ.) שערך עבורו את הסיכום הרפואי. יחד עם זאת, סבורני כי במקרה שלפנינו, אין לזקוף מחדל זה לחובת התובעת שכן הבאת עדים אלו לא הייתה חיונית לצורך הוכחת פעולותיה של התובעת. ניתן היה להתרשם מהן מהתעוד שהגישה התובעת לתיק בימ"ש" (סע' 19 לפסק הדין הראשון).

הוכח כי התובעת הנחתה את הנתבע באשר למסמכים רפואיים נדרשים לשם השלמת תיקו הרפואי; אספה ותייקה מסמכים רפואיים שהגיש לה הנתבע והגישה אותם למל"ל ולמס הכנסה; הפיקה חוות דעת רפואית לשם שימוש בועדת הערר של המל"ל וכן הגישה בשם הנתבע במהלך 2016-2017 את המסמכים הבאים אשר הוגשו כחלק מנספח 11: תביעה לקיצבת נכות כללית במל"ל, בקשה לפטור ממס למס הכנסה, בקשה לתג נכה ופטור מאגרת רשוי, "דין וחשבון שנתי מקוצר" לשנות המס 2015 ו-2016, "בקשה לקביעת אחוזי נכות לצורך פטור ממסים" וטופס "אישור מסירת מידע" לרשות המיסים.

משכך, לא אוכל לקבל את טענת הנתבע גם בעיניין זה. טענות הנתבע לפיהן גרמה לו התובעת נזק במסגרת סיכומי ב"כ הנתבע נטען כי "נעשו טעויות בטיפול, מה שגרם לנזק לנתבע בכך שהיה צריך להמתין כשנה וחצי ויותר וכ-3 שנים עד לקבלת זכויותיו, הואיל והתובעת השהתה את הטיפול והובילה אותו בדרך של ועדות רפואיות שלא היה דרוש להן כלל, לאור הנכות הרפואית שהיתה ברשותו" (ש' 6-9, עמ' 16 לפר').

דביר לא ידע גם להסביר לי. אני בא עם 73% אחוז נכות ולא משלם לו שום דבר מראש וגם אמרתי שלא אשלם שקל אחד עד שייגמר התיק ובסוף אשלם כל מה שמגיע לו. הוא אמר לי ושאלתי אותו כמה פעמים, שאני אשלם לו 20% + מע"מ ולאחר מכן הוא שלף את החוזה תוך כדי שיחה.

אלא שעל אף האמור, לא הצליחה התובעת להוכיח מה הוא סכום ההפחתה או הפטור שלו זכאי הנתבע בגין רכיב זה. כל שצרפה התובעת לעניין זה הוא מכתב מרשות המיסים מיום 9.5.15 הממוען לנתבע והקובע כי אחוזי הנכות שנקבעו לנתבע לצורך פטור הם "נכות צמיתה בשיעור 89.51% מתאריך 14.12.2015". ברי כי ממכתב זה לא ניתן ללמוד דבר וחצי דבר באשר לסכום שלו זכאי הנתבע.

...

תוצאה התביעה מתקבלת באופן חלקי.

כן ישלם הנתבע לתובעת אגרת משפט מינימלית בסך של 654 ₪, כמפורט לעיל.

הנתבע ישלם לתובעת את כלל הסכומים האמורים לעיל בתוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הסכומים ריבית והפרשי הצמדה כדין.

כבר בשלב זה אציין כי המבקש תמך את תביעתו לקביעת דרגת נכות בשתי חוות דעת רפואיות: הראשונה, חוות דעת אורתופדית מאת ד"ר שי קאופמן מיום 8.2.2021 לפיה למבקש "מיגבלה קלה עד בינונית בטווחי התנועה של עמו"ש מתני, התואמת 15% נכות צמיתה. מיגבלה קלה בטווחי התנועה של עומ"ש צוארי, התואמת 10% נכות צמיתה" כשרק 1/10 ממצבו יש לזקוף למצב קודם.

השניה, חוות דעת מאת ד"ר מיכאל מיכיילביץ מיום 17.6.2021 – חוות דעת של מומחה חברת הביטוח שניתנה אגב תביעתו לחברת הביטוח לפיה נכותו של המבקש כתוצאה מהפגיעה בעבודה היא 5% בגין "הגבלת גב תחתון" ו- 10% "בגין הצואר". (שתי חוות הדעת יכונו יחד להלן – חוות הדעת מטעם המבקש).

סקרנו את התיק יש רישומים בדבר כאבים בעמ"ש תחתון בעיקר שני המומחים סקרו את התיקים והתייחסו לעניין זה אין ממצאים לא בעמ"ש תחתון ולא בעליון לפני התאונה ואין רישומים בדבר הגבלת תנועות, סברנו שיש מקום להפחית משהו מטעמי הגינות, אנחנו חושבים שאין הצדקה להפחתה של 5%.

" מסקנות הועדה תועדו הפרוטוקול הועדה כך: "הועדה דוחה את הערר ומותירה החלטת הדרג הראשון על כנה. הווועדה עיינה בשתי חוות הדעת בתיק ד"ר מיכאלביץ וד"ר קאופ[מ]ן, הועדה אינה מקבלת מסקנותיהם מכיוון שממצאי הועדה היום שונים מימצאי חוות הדעת, מדובר בחוות דעת שניתנו לפני כשנה וכ9 חודשים והממצאים היום שונים." בהתאם למסקנותיה, הועדה דחתה את ערר והמבקש והותירה את החלטת הדרג הראשון על כנה.

בית הדין האיזורי דחה את ערעור המבקש וקבע, בין היתר, כך: הועדה אינה כפופה להוראות המוסד או להנחיותיו, והמבקש לא הוכיח שאכן הודבקו שלטים על דלת הועדה ואף לא נטען כך בתצהירים שהוגשו, על כן משהמבקש לא ביקש מראש להקליט את דיוני הועדה, לא נפל כל פגם בעבודת הועדה אשר בחרה שלא להקליט את הדיון.

הועדה פעלה בהתאם להלכה המשפטית לפיה, מקום בו עולה חשד לאי שתוף פעולה, עליה להתריע על כך. קביעת הועדה ביחס לחוות הדעת מטעם המבקש היא קביעה רפואית – מקצועית המצויה בתחום סמכותה.

בית הדין האיזורי, קבע כי לא השתכנע שעלה בידי המבקש להוכיח "שאכן הודבקו שלטים על דלת הועדה ואף לא נטען כך בתצהירים שהוגשו". מבלי להדרש לקביעה זו ואף אם אניח כי שלטים כאלה אכן הוצבו, הרי שבהיעדר מקור נורמאטיבי לחיוב הועדה להקליט את דיוניה ומשהמבקש לא ביקש את הקלטת הדיון בועדה בפתח הדיון בפניה, ולו על יסוד האמור באותם שלטים (עמוד 1 לפרוטוקול בבית הדין האיזורי), ממילא לא ניתן למצוא בהיעדר ההקלטה משום פגם בעבודת הועדה.

...

עו"ד: צורפו לעיון הוועדה חוות דעת ד"ר שי קאופמן וחוות דעת מטעם חברת ביטוח שבדקה אותו מטעמה, מצאנו לנכון להביא את שתי חוות הדעת להדגים את הפערים, שתי חוות הדעת מהשנה האחרונה עם פערים סבירים ולא משמעותיים.

הכרעה לאחר שעיינתי בבקשת רשות הערעור ובתיק בית הדין האזורי, נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות, אף מבלי לקבל את עמדת המוסד.

סוף דבר - בקשת רשות הערעור נדחית.