היתיישנות תביעה לתגמולי ביטוח עקב תאונת עבודה

13 ו(2) למעלה מהנחוץ אזכיר את ההבדל בעילה שעניינה נכות עקב תאונה לבין עילה שעניינה נכות עקב מחלה .לנכות עקב מחלה אין כסוי בפוליסה 14 ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי 14 בשורה התחתונה- מועד גיבוש הנכות עקב תאונת העבודה נושא התביעה הוא אכן מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי 15 ח.סוף דבר 16 א.מבוא על ההליך בקשה לדחות על הסף תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה קבוצתית לביטוח תאונות אישיות לעמיתי חבר.

(ד) ראו בעיניין סטרוגו בסעיף 6: "תביעה המוגשת על ידי מבוטח למל"ל או לבית הדין לעבודה לשם הכרה בארוע כתאונת עבודה או לקביעת דרגת נכות, לרוב אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות של התביעה כנגד החברה המבטחת". ה(4) הפן הדיוני- ישום הכללים המשפטיים הרלבאנטיים לטענת ההתיישנות על הטענות שבחזית דנן נוכח היתנגדות התובע להרחבת חזית- נזכיר הכלל ואת ראציונל הכלל התובע היתנגד להרחבת חזית.

...

13 ו(2) למעלה מהנחוץ אזכיר את ההבדל בעילה שעניינה נכות עקב תאונה לבין עילה שעניינה נכות עקב מחלה .לנכות עקב מחלה אין כיסוי בפוליסה 14 ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי 14 בשורה התחתונה- מועד גיבוש הנכות עקב תאונת העבודה נושא התביעה הוא אכן מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי 15 ח.סוף דבר 16 א.מבוא על ההליך בקשה לדחות על הסף תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה קבוצתית לביטוח תאונות אישיות לעמיתי חבר.

ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי למעלה מהנחוץ, אציין שקיימת גם בעייתיות בניסיון לטעון עתה בפני בית משפט טענה השונה מהטענה שהועלתה קודם בפני המ.ל.ל, אשר בעקבותיה זכה התובע לתשלום מהמ.ל.ל. אבהיר שבפרק המסקנות בחווה"ד משנת 2019, נכללת לראשונה, מסקנה לפיה מצבו של התובע יציב מאז שנת 2015, וש"לפיכך הנזק התגבש בשנת 2015". מסקנה כזאת לא נכתבה בחוות הדעת מיום 22.5.16, ולגביה הסתבר כי הוגשה למ.ל.ל לאחר אותו אירוע משנת 2015. כמפורט בהמשך, מסקנה שנרשמה לראשונה, עתה אף נסמכת על הסבר של החמרת מחלה. אך לכך אתייחס בהקשר אחר בהמשך.

הטענה היום, למועד גיבוש נכות מאוחר ואחר בפני בית המשפט, אינה מתיישבת עם כך. השוו למשל לאסמכתאות הבאות: א. כב' השופט דנציגר בע"א 8430/06 אמנון שבתאי נ' משה ספני (פורסם בנבו, 03.11.2008)‏‏ (פסקה 37) "ייתכן כי ניתן ללמוד מהלכות אלה, על דרך אנלוגיה, כי במצב דברים אשר בו מקבל פלוני, על בסיס טענות עובדתיות מסויימות שאותן טען, פטור ממס בהתאם לחוק, מנוע הוא מלטעון טענות עובדתיות הפוכות בהליך משפטי, וכי מצב דברים כאמור עולה כדי השתק שיפוטי. משכך, סבור אני כי אין מנוס מדחיית טענותיו של שבתאי בעניין זה". [ראו גם: ע"א 8301/04 פקיד השומה למפעלים גדולים נ' פי גלילות מסופי נפט וצינורות בע"מ ([פורסם בנבו], 28.10.2007), פסק דינו של כבוד השופט א' רובינשטיין" ב. כב' השופט רובינשטיין בע"א 4330/07 מוזס אוריאל נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות – בית חולים רמב"ם חיפה (פורסם בנבו, 05.03.20) ‏ שם, בפסקה כ' צוין בין היתר ולפיו :"נציין, כי בע"א 594/80 אליאב נ' "הסנה" חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד לו(3) 543, 551, קבע הנשיא י' כהן, בהסכמת מ"מ הנשיא – כתארו אז – שמגר, כי התובע, אשר קצין התגמולים קיבל טענתו כי נפגע עקב שירותו הצבאי, מנוע מהעלאת טענה הפוכה בתביעה נגד חברת הביטוח, כדי לזכות בכספי הפוליסה הפוטרת את חברת הביטוח מתשלום במקרה של פגיעה עקב שירות צבאי".

ח.סוף דבר דין התביעה להידחות, הואיל וביום הגשת התובענה, דהיינו ביום 16.02.17 חלפה זה מכבר תקופת התיישנות, וזאת על פי סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח וסעיף 23 לפוליסה הספציפית.

סעיף 3.4 קובע כדלקמן: "בכפוף לאמור לעיל, היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי (אגף נפגעי עבודה) עקב קרות מקרה ביטוח תחייב הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו הצמיתה של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח, המבוססת על המבחנים, גם את הצדדים לפוליסה זו (....) יובהר, כי ניתן להגיש תביעה לנכות במסגרת הפוליסה ללא תלות בפניה לביטוח לאומי" (ההדגשה שלי – מ.י.) סעיף 9 לפוליסה קובע כי : "תקופת ההתיישנות להגשת תביעת מבוטח לתגמולי ביטוח על פי פוליסה זו הנה בהתאם לדין". בהוראות הפוליסה אין כל הבחנה בין תאונת עבודה לתאונה שאינה תאונת עבודה בכל הנוגע לתקופת ההתיישנות.

סעיף 3.4 לפוליסה עוסק במצב בו ישנה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי בשל תאונת עבודה, ובמקרה כזה קביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו הצמיתה היא שתחייב את הצדדים לפוליסה.

...

אין בידי לקבל את טענת התובע לעניין זה. סעיף 3.2 לפוליסה קובע כי דרגת הנכות הרפואית שנגרמה למבוטח עקב מקרה ביטוח, בין אם בתאונת עבודה ובין אם בתאונה שאיננה תאונת עבודה, תיקבע על פי המבחנים הרלבנטיים בתקנות הביטוח הלאומי.

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

בנסיבות תיק זה, ובשים לב כי אף לא התנהל דיון ראיות, החלטתי לחייב את התובע בהוצאות (מתונות) בלבד בסך של 2,500 ₪.

הנתבעת סברה כי הארוע מהוה תאונת דרכים, ועל כן שילמה לתובע בהתאם להודעתה מיום 22.5.2018 (צורפה כנספח 14 למוצגי הנתבעת) סך של 14,103 ₪ המגלם 30% מסכום הביטוח בתוספת שיערוך, וזאת בהתאם לסעיף 19 בפרק ב' לפוליסה הקובע כדלקמן: "סכום הביטוח בגין מקרה ביטוח שאירע כתוצאה מתאונת עבודה או תוך כדי ועקב השירות הצבאי של משרת הקבע או כתוצאה מתאונת דרכים, יהיה בשיעור של 30% מסכום הביטוח המצוין בכל פרק לפי העניין". ביום 8.7.2019 הגיש התובע תביעה בהתאם לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה - 1975 וזאת במסגרת ת.א. 19464-07-19 (שלום קריות) אזולאי נ' בארדי והפניקס לביטוח בע"מ (להלן: "תביעת הפלת"ד").

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח מגדיר את תקופת ההתיישנות כדלקמן: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". סעיף 23 לפרק ב' לפוליסת הביטוח (צורפה כנספח א' למוצגי הנתבעת) קובע כי "תקופת היתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה זו הנה שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. למרות האמור, תקופת ההתיישנות למקרה של נכות מתאונה תמנה מהמועד בו גובשה הנכות". סעיף 8 לחוק ההתיישנות עוסק בהתיישנות שלא מדעת וקובע כדלקמן: "נעלמו מן המשיב העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה". על מנת שתובע יוכל להסתמך על סעיף 8 לעיל, הוא נידרש להראות כי הוא מצידו פעל כנדרש לבירור השאלה האם יש בידו תביעה 'בעלת סיכוי ממשי', וזאת מרגע שהיה בידו 'קצה חוט' אשר צריך היה לגרום לו לאסוף מידע ולערוך בירורים.

...

לאחר מתן פסק הדין פנה התובע לנתבעת וטען כי נוכח הקביעה בפסק הדין, לפיה האירוע אינו מהווה תאונת דרכים, זכאי הוא לפיצוי בסך של 45,000 ₪, וזאת בהתאם לסעיף 3.1 לפרק ד' של הפוליסה הקובע כי סכום הביטוח המירבי בגין 100% נכות צמיתה הוא 300,000 ₪ (300,000 ₪ X 15% נכות), ודרש מהנתבעת להשלים את תגמולי הביטוח בהתאם, ומשסירבה הנתבעת להיעתר לדרישה הוגשה ביום 13.5.2021 תביעה זו. לטענת הנתבעת, התביעה הוגשה בחלוף תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח תשמ"א - 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח") ובפוליסת הביטוח, הקובעים תקופת התיישנות של 3 שנים ממועד קרות האירוע, ומשכך התביעה התיישנה ביום 13.8.2018, ומטעם זה דינה להידחות על הסף.

מכל האמור לעיל, עולה כי התובע היה ער למחלוקות בינו ובין הנתבעת באשר לסיווג האירוע כתאונת דרכים אם לאו, עוד טרם תום תקופת ההתיישנות, וכי לא הייתה כל מניעה להגיש את התביעה בטרם חלוף תקופת ההתיישנות, וכי אין בפסק הדין שניתן בתביעת הפלת"ד כדי להוות עובדה חדשה שיש בה כדי להאריך תקופת ההתיישנות, וממילא גם אם הייתה קביעה פוזיטיבית בפסק הדין בפלת"ד, ספק אם זו הייתה מחייבת את הנתבעת דכאן.

אשר על כן, ונוכח כל האמור לעיל, מצאתי לדחות את התביעה מחמת התיישנות.

התובע ישלם לנתבעת סך של 4,000 ₪ עבור הוצאות ההליך הכוללות שכר טרחת עורך דין אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום, שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

הוא בוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח שכללה את הנספחים הבאים: נספח 389 – השלמת חלף לתאונה; נספח 539 – נכות עקב תאונה; ונספח 855 – "הכנסה בטוחה פלוס בפרמיה משתנה (פיצוי ושיחרור)". ביום 29.12.2010 אושפז התובע בבית חולים העמק לאחר ארוע לב. מאז 29.12.2010 לא חזר התובע לעבוד והוא מוגדר על ידי המוסד לביטוח לאומי ככזה שזכאי לקיצבת שירותים מיוחדים.

זאת מאחר ובהתכתבות שניהלה עם התובע, שם דחתה את דרישתו לשלם לו פיצוי על פי נספח 389, ציינה במפורש, בין היתר, שתקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מיום שקרה מקרה הביטוח; וכי "תשלום משנת 2012 כבר לא עומדים בכלל ההתיישנות" (סעיפים 3-4 במכתב הנתבעת מיום 16.11.22 – נספח 4 לכתב התביעה).

...

התוצאה היא שאת תקופת ההתיישנות יש למנות החל מיום 29.12.10.

התוצאה היא שאת תקופת ההתיישנות יש למנות החל מיום 29.12.10.

אנו קובעים שאין בכך ללמד שהנתבעת היתה מנועה מלהעלות בכתב ההגנה טענת התיישנות בכל הנוגע לתביעה לתשלום פיצוי מכח נספחים 539 ו- 389.

עניינה של התביעה שלפנינו הנה בתיקון בסיס השכר הרבע שנתי על פיו שולמו לתובע תגמולי ביטוח לאומי בעקבות תאונת עבודה שאירעה לו ביום 19.4.16.

במסגרת טענותיו בפנינו, התובע הלין על כך שלא נרשם בהודעות הנתבע האמורות על האפשרות הנתונה בידו להגיש תביעה לבית הדין, וכן טען כי ברגע שמשולמת למבוטח קצבה וזו מתעדכנת ו/או חל בה שינוי לאחר מכן, גם אם מדובר בשכר הבסיס שלו, לא חלה עילת ההתיישנות ויש לתת בידיו את הזכות להגיש תביעה (עמ' 1 ש' 1-9 לפרוטוקול הדיון מיום 11.5.22).

...

אשר להסכם ביצוע עבודה שאליו מפנה התובע, מעבר לכך, כפי שציין הנתבע, לא עולה בבירור מועד חתימת ההסכם בפועל, הרי שלא שוכנענו כי הערך הכספי הנקוב באותו חוזה מלמד בהכרח על הכנסותיו של התובע במועד הרלוונטי.

אשר לטענותיו החלופיות של התובע, ולפיהם התבקש לחשב את דמי הפגיעה על בסיס שכרו הרבע שנתי לפי הכנסותיו כשכיר (סעיף 29 לסיכומי התובע), הרי שלא מצאנו בבקשה זו כל ממש.

סיכום לאור כל האמור לעיל, אנו קובעים כי תביעת התובע נדחית הן מחמת התיישנות והן לגופה.